Эпикондилит плеча

Эпикондилит плеча (от лат. «эпикондюлюс», что значит «над­мыщелок», и окончания «-ит», обозначающего воспаление) — это одно из наиболее распространенных профессиональных заболева­ний рабочей руки. Рост производительности труда при высоком уровне механизации производства приводит к общему снижению физической нагрузки с одновременным повышением удельного веса мелких движений, осуществляемых мышцами предплечий. Это способствует развитию местных мышечных перенапряжений и оказывает неблагоприятное воздействие на нервно-мышечный аппарат рук.

Эпикондилит возникает и развивается вследствие перенапря­жения и микротравматизации мышц, прикрепляющихся к надмыщелкам плечевой кости. Некоторые авторы придают большое значение в происхождении эпикондилита местному расстройству кровообращения в зоне надмыщелка.

Проявляется заболевание в виде хронического (склонного к чередованию периодов ремиссии и обострения) немикробного периостита и тендомиофацита в зоне наружного или внутреннего надмыщелка плечевой кости. Периостит представляет собой вос­паление надкостницы (периоста), которое при эпикондилите пле­ча локализуется в месте соединения мышц с надкостницей над­мыщелка. Тендомиофасцит — это воспалительный процесс, захватывающий мышечные сухожилия и фасции в области над­мыщелка. Ряд авторов полагают, что развитию этого воспаления способствует травматизация мышц как результат частой и силь­ной мышечной тяги в области локтевого сустава. Другие считают, что развитию периостита предшествует надрыв связок в области их прикрепления к надмыщелку.

Наибольшее практическое значение имеет наружный эпиконди­лит плеча, при котором в патологический процесс вовлекается на­ружный надмыщелок плечевой кости. Он встречается в 10—12 раз чаще, чем внутренний эпикондилит.

Развивается заболевание у лиц, работа которых связана с дли­тельной и напряженной пронацией и супинацией (т. е. вращением внутрь и наружу) предплечья при одновременном частом сгиба­нии и разгибании в локтевом суставе. Это наблюдается у кузнецов, гладильщиков, каменщиков, маляров, штукатуров, вырубщиков, слесарей, монтажников, доярок ручного доения, механизаторов и др. Среди больных есть и такие, которых нельзя отнести к пред­ставителям тяжелого физического труда (чертежницы, швеи, ма­шинистки и др.). Но дело вовсе не в «тяжести» работы, а в ее дли­тельности и интенсивности.

Патогенез. В основе заболевания лежит микротравматизация надкостни­цы надмыщелка в результате перенапряженной работы мышц, от­ходящих от наружного и (реже) внутреннего надмыщелка плече­вой кости. Как результат развивается асептическое немикробное воспаление с последующими изменениями как в надкостнице са­мого надмыщелка, так и в прилегающих к нему мышцах, связках и фасциях. Определенное значение в развитии заболевания игра­ют и местные нарушения кровоснабжения в зоне надмыщелка в результате травматизации.

Клиническая картина. Наружный эпикондилит чаще развивается на правой руке, что связано с наибольшей активностью правой конечности. Начина­ется заболевание постепенно с появления ноющих, тянущих, ре­же колющих болей в области наружного надмыщелка плечевой кости. Боли вначале непостоянные, беспокоят больного только во время работы. В дальнейшем болевые ощущения приобретают постоянный характер, усиливаются при осуществлении напря­женных вращательных движений предплечьем, а также при его максимальном разгибании. Любое прикосновение к надмыщелку становится настолько болезненным, что больные стараются ща­дить пораженную руку, самостоятельно пытаются защитить лок­тевой сустав повязками или муфтами. Вскоре присоединяется слабость в руке, которая становится настолько значительной, что больной не может захватить и удерживать даже незначительную тяжесть. Больные на работе роняют инструменты, детали, тарел­ку с едой и т. д. Когда рука находится в полном покое и немного согнута в локте, боли исчезают. Иррадиации (т. е. распростране­ния) болей обычно не наблюдается.

При осмотре локтевого сустава можно обнаружить неболь­шую припухлость в области поврежденного надмыщелка. При­косновение к локтю, как правило, болезненно, особенно при надав­ливании на надмыщелок. Пассивное разгибание локтевого сустава (т. е. осуществляемое врачом) обычно удается полностью, если оно осуществляется медленно, без рывков, с подложенным под локоть валиком. Активное сгибание сустава, как правило, осуществляется больным свободно и безболезненно. В то же вре­мя максимальное разгибание предплечья вызывает резкие силь­ные боли в области надмыщелка.

Если предплечье согнуто, то вращение его внутрь и кнаружи удается легко и безболезненно, тогда как при вытянутой руке вы­полняется больным с трудом вследствие резкой болезненности. Усиленное вращение всегда вызывает боль.

Характерными и постоянными для эпикондилита являются симп­томы Томсена и Велша. Симптом Томсена заключается в том, что при попытке удержать сжатую в кулак кисть в положении тыльно­го сгибания в зоне надмыщелка больной руки появляется острая боль, одновременно кисть быстро опускается, переходя в положе­ние ладонного сгибания. Для определения симптома Томсена необходимо вести испытания на обеих руках одновременно.

При симптоме Велша, если больной одновременно разгибает и супинирует находящиеся на уровне подбородка согнутые и про-нированные предплечья, на больной стороне появляется сильная боль в области надмыщелка плеча. На этой же стороне разгибание и супинация заметно отстают по сравнению со здоровой стороной.

При обезболивании мышц — разгибателей предплечья, осо­бенно в месте их перехода к надмыщелку, симптомы Томсена и Велша исчезают.

Диагностика. Большое значение при диагностике эпикондилита имеют дан­ные динамометрии. Исследование следует проводить одновремен­но на обеих руках в одинаковом положении. Обследуемый сидит, а динамометры, сжимаемые им, должны располагаться перпенди­кулярно к поверхности стола, на котором находятся предплечья больного. Сжатие динамометров производится одновременно по сигналу врача. Для большей объективности динамометрию следу­ет повторить 2—3 раза с интервалом в несколько минут. Нередко при данном заболевании наблюдается выраженное снижение силы сжатия кисти. в показаниях динамометров для здоровой и больной рук составля­ет до 10—30 кг.

В последнее время приводятся данные о возможности диаг­ностики эпикондилита с использованием термографии. Типичным признаком эпикондилита является возрастание температуры ко­жи вокруг надмыщелка по мере приближения к нему, который был назван симптомом стягивающегося кольца. Указанная карти­на наблюдается как при наружном, так и при внутреннем эпикон-дилите. Во всех случаях обострения эпикондилита зона повыше­ния кожной температуры распространялась на прилегающие мышцы предплечья.

Рентгенологическое исследование в ранних стадиях заболева­ния не позволяет выявить каких-либо специфических признаков. При длительно текущем заболевании на рентгенограммах удается обнаружить очаги уплотнения различной формы и размеров у кон­тура наружного надмыщелка.

Реже обнаруживаются участки резорбции (т.е. рассасывания) края надмыщелка. Однако ярко выраженной закономерности меж­ду тяжестью течения заболевания и степенью рентгенологических изменений выявить не удалось.

Для постановки правильного диагноза необходимо учитывать не только полученные сведения о конкретных условиях труда больного, о начале и течении заболевания, но и иметь точные представления о клинических проявлениях. Основными значимы­ми симптомами считаются болезненность при ощупывании на­ружного или внутреннего надмыщелка плечевой кости, острая боль в надмыщелке при напряженном разгибании кисти (симптом j Томсена) и значительное снижение показателей динамометрии на больной стороне.

Эпикондилит плеча необходимо дифференцировать от ряда заболеваний со схожей симптоматикой. Это артрит плечевого сустава, бурсит надмыщелковой сумки, артрит и деформирующий остеоартроз плечелучевого сустава.

При артрите плечевого сустава, который представляет собой воспалительное заболевание сустава, болезненность наблюдается как при пассивных, так и при активных движениях в суставе. Больные с трудом осуществляют сгибание в локтевом суставе, тогда как при эпикондилите плеча сгибание производится свобод­но. В то же время при артрите болезненность при пальпации воз­никает не в зоне надмыщелка, как при эпикондилите, а в самом локтевом сгибе или под локтевым отростком.

При артрите и артрозе локтевого сустава выраженность болей при вращении предплечья не зависит от его положения. При эпи­кондилите же пронация и супинация безболезненны только при вращении согнутой в локте руки.

Лечение. В зависимости от течения лечение эпикондилита может быть консервативным и оперативным. В начале заболевания показана иммобилизация гипсовой лонгетой кисти или предплечья. В дальнейшем наложение гипсовой повязки следует сочетать с введением в зону надмыщелка гидрокортизона через день в те­чение 6—8 дней.

В последнее время достаточно распространенным методом фиксации пораженной конечности в острый период является ис­пользование эластичных неопреновых повязок. Помимо умерен­ной фиксации, стабилизации локтевого сустава, она оказывает теп­ловое воздействие и осуществляет микромассаж пораженного участка. Повязка очень удобна в применении, она надевается не­посредственно на тело или хлопчатобумажное белье.

Неопрен обеспечивает необходимую воздухо- и влагопроницаемость. Пластичность неопрена осуществляет защиту каждого участка сустава или мышц в соответствии с особенностями строе­ния и функции этого участка. Во время движения сустава пере­менное компрессирующее действие фиксатора улучшает в подле­жащих мягких тканях как приток артериальной крови, так и венозный отток, стимулируется лимфоотток, препятствуя за­стою в микроциркуляторном русле. В зоне применения изделия восстанавливается капиллярное кровообращение, улучшается мик­роциркуляция. Активизируются обменные процессы на ткане­вом и клеточном уровне, что способствует восстановлению нор­мального строения тканей, ускоряет регенерацию и препятствует дегенеративным изменениям, склерозированию и образованию грубых рубцов. Уменьшаются болевой синдром и отек, стихают процессы воспаления. Восстанавливается связочный аппарат, умень­шается патологическая подвижность и нестабильность. Восста­навливается объем движений в суставе при их ограничении.

После исчезновения острых болей назначают физиопроцеду­ры. Терапевтический эффект дает диадинамотерапия, которая спо­собствует нормализации кровообращения и улучшению тканевого обмена. Применяют парафиновые аппликации на область локтево­го сустава. Однако к ним следует прибегать не в начале лечения, а через 3—4 недели после иммобилизации. Не следует назначать массаж, который обычно приводит к обострению воспалительного процесса. При очень затяжном и не поддающемся лечению тече­нии рекомендуется прибегать к хирургическому лечению: прово­дится операция фасциомиотомия.

Экспертиза трудоспособности. В начале заболевания больной временно нетрудоспособен и нуждается в больничном постельном режиме. Больничный лист выдается на весь период нетрудоспособности. При наличии тера­певтического эффекта больного переводят на более легкую рабо­ту с оплатой трудового больничного листка сроком до 2 месяцев. В случае рецидива заболевания больному необходимо обеспечить рациональное трудоустройство. Если оно затруднено, то больно­го направляют на клинико-экспертную комиссию.