Недифференцированная терапия инсульта. Показания и противопоказания к госпитализации

Основные принципы и методы базисной терапии в остром периоде мозгового инсульта позволяют осуществить коррекцию нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, нормализацию кислотно-основного и осмолярного гомеостаза, водно-электролитного баланса, лечение и профилактику повышения внутричерепного давления, вегетативных расстройств и осложнений острого мозгового инсульта.

Нормализация функции дыхания является важнейшей задачей на догоспитальном этапе. Частое клокочущее поверхностное дыхание без нарушения его ритма свидетельствует о затруднении проходимости трахеобронхиального дерева и требует безотлагательного проведения комплекса мероприятий по ее восстановлению. Это достигается приданием соответствующего положения голове больного (выпрямление шеи и поворот головы набок для профилактики аспирации рвотными массами), освобождением верхних дыхательных путей от инородных тел, секрета, слюны и рвотных масс (снятие зубных протезов, фиксация языка языкодержателем, аспирация слизи из верхних дыхательных путей ножным отсосом). Нарушения ритма дыхания требуют решения вопроса о переводе больного на вспомогательное или искусственное дыхание (интубация трахеи, искусственная вентиляция легких по типу из трубки в рот, аппаратами АДР). При смешанном типе нарушений дыхания необходимо последовательное применение и тех и других мероприятий.

Нормализация общей гемодинамики. На догоспитальном этапе важным показателем состояния общей гемодинамики является уровень АД. При резком его повышении, часто наблюдаемом при геморрагическом инсульте, наиболее оправдано снижение АД до 170— 180 мм рт. ст. При этом применяют дозированное внутривенное введение ганглиоблокирующих средств под контролем АД (1 мл 5% раствора пентамина разводят 20 мл изотонического раствора и медленно вводят в вену до снижения АД до указанных цифр). Более быстрое и более значительное снижение АД нецелесообразно, так как не позволяет обеспечить в условиях внутричерепной гипертензии достаточную перфузию крови в ткань мозга. Неконтролируемое, внутримышечное введение ганглиоблокирующих средств, а также препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, тизерцин) противопоказано. Из других гипотензивных препаратов наиболее распространены препараты раувольфии (рауседил для внутримышечного введения 1—2 мл), дибазол (5 мл 1% раствора внутримышечно или внутривенно). Что касается применения при инсульте для снижения АД сернокислой магнезии, следует отметить низкий эффект ее внутримышечного введения и риск нарушений дыхания при внутривенных инъекциях этого препарата.

При резкой артериальной гипотензии (при нетромботических размягчениях, кардиоцеребральном синдроме) применяют внутривенное капельное введение 400—800 мл полиглюкина или реополиглюкина с добавлением прессорных аминов (1— 2 мл 0,2% раствора норадреналина).

Дегидратирующая терапия при инсульте направлена на устранение отека головного мозга, клинически проявляющегося различными симптомами общемозгового характера. В соответствии - с выраженностью отека определяют показания к проведению того или иного вида дегидратирующей терапии. В настоящее время предложен большой арсенал дегидратирующих средств. Ценность того или иного препарата определяется его способностью снижать внутричерепное давление, не вызывая при этом «отдачи», т. е. значительного вторичного повышения внутричерепного давления после первичного его снижения. Наличие феномена «отдачи» исключает использование для борьбы с отеком мозга гипертонических растворов 40% глюкозы и 10%хлорида натрия. Наименьшая «отдача» наблюдается при введении осмотического диуретика маннитола и салуретика лазикса. Именно эти два препарата нашли наибольшее применение при борьбе с отеком мозга. Маннитол вводят внутривенно в 15% растворе из расчета 1 —1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного. Сухой порошок вещества растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и инъецируют со скоростью 80 капель в минуту. Лазикс назначают в дозе от 40 до 100 мг внутримышечно или внутривенно струйно в зависимости от степени выраженности отека мозга. Следует отметить, что оба эти диуретика выводят из организма калий, в связи с чем необходимо введение препаратов, содержащих калий. С этой целью обычно применяют панангин (10 мл внутривенно). Противоотечное действие оказывает также эуфиллин. Его применяют в дозе 10—20 мл 2,4% раствора внутривенно.

До начала дегидратации необходимо введение катетера в мочевой пузырь для определения диуреза и предупреждения переполнения мочевого пузыря.

Нормализация микроциркуляции достигается путем введения средств, направленных на дезагрегацию и гемодилюцию. На догоспитальном этапе препаратом выбора является реополиглюкин (400 мл внутривенно ка-пельно). Введение этого препарата при высоком АД противопоказано.

Дифференцированная терапия (антикоагулянтная, фибринолитическая при ишемическом инсульте и гемостатическая при геморрагическом) осуществляется, как правило, в условиях стационара.