Дифференциальная диагностика ОНМК

Дифференциальная диагностика заключается в исключении, прежде всего таких заболеваний, как субдуральная гематома, кровоизлияние в опухоль, абсцесс мозга, энцефалит, гипогликемия или гипергликемия. Хорошо собранный анамнез и тщательный клинический осмотр позволяет поставить правильный диагноз в подавляющем большинстве случаев.

При опухоли, энцефалите или абсцессе симптоматика развивается постепенно (на протяжении нескольких дней или недель иногда месяцев и даже лет). При энцефалите очаговые симптомы обычно появляются на фоне оглушения, лихорадки, менингеальных симптомов.

В тех случаях, когда анамнез неизвестен, нужно всегда учитывать возможность черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Клинически тяжелая ЧМТ, особенно если она сопровождается формированием внутричерепной гематомы, может напоминать внутримозговое кровоизлияние. На ЧМТ могут указывать внешние повреждения, но следует помнить, что они могут появиться и в результате падения больного, после того, как он потерял сознание в момент развития инсульта. В диагностике помогает рентгенография черепа и КТ.

Остро развившийся гемипарез может быть и проявлением истерии об этом стоит подумать в том случае, когда внезапная слабость или нарушение чувствительности в конечностях развивается после психического стресса.

При развитии коматозного состояния нужно в первую очередь исключать метаболические нарушения (гипогликемию, гипергликемию, острую алкогольную энцефалопатию, уремическую кому) в пользу таких нарушений могут быть такие признаки как запах ацетона или алкоголя, аммиака. Так же использование глюкометра помогает в исключении некоторых коматозных состояний.

Иногда ОНМК приходиться дифференцировать с пароксизмальными состояниями, такие как эпилептические припадки, приступы мигрени. Так, например очаговые симптомы (гемипарез, гемигипестезия или нарушение речи) во время ауры при приступе мигрени обычно развиваются более медленно, чем при ОНМК. Для мигрени так же типичными являются офтальмические проявления (вспышки света, яркие изломленные линии, сменяющимся слепым пятном), которые после меняются на характерную для мигрени головную боль.

За эпилептический припадок говорят такие признаки, как внезапное начало и прекращение приступа; во время приступа обычно снижена чувствительность, часто наблюдают непроизвольные движения, после приступа обычно наступает сонливость или спутанность сознания; возможна очаговая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 ч. (так называемый преходящий паралич Тодда). Ключом к диагнозу служат сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может сопровождать инсульт.

При попытке отдифференцировать ишемический инсульт от геморрагического, нужно учитывать данные анамнеза и клинического осмотра (см. Приложение № 2). Важно тщательно исследовать сердечно-сосудистую систему: провести аускультацию сердца и крупных сосудов, проверить пульсацию артерий шеи и головы, измерить АД на обеих руках. Наличие мерцательной аритмии - серьезный довод в пользу эмболического поражения мозга. Отсутствие пульса на периферических артериях при наличии отека и похолодании конечностей указывает на атеросклеротическое поражение или эмболию сосудов конечностей, что в свою очередь тоже может говорить об ишемическом инсульте. В пользу геморрагического инсульта может быть наличие таких факторов как гипертоническая болезнь в анамнезе. Так же для геморрагического инсульта более характерно быстрая утрата сознания, внезапное начало в любое время суток. Но даже при учете всех анамнестических или клинических данных вероятность ошибки при определении характера инсульта довольно высока.

В условиях стационара эту задачу с достаточной степенью точности способна решить компьютерная томографии (КТ), так как этот метод исследования позволяет практически всегда отличить геморрагический инсульт от ишемического и в большинстве случаев исключить другие заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, травмы ЦНС)