Показания. • Различные заболевания прямой кишки и промежности (неоперабельный рак прямой кишки, травма, стриктура

• Различные заболевания прямой кишки и промежности (неоперабельный рак прямой кишки, травма, стриктура, ректовезикаль-ные, ректовагинальные и ректоуретральные свищи и др.).

• Некроз или перфорация стенки толстой киш­ки в неподвижной её части, когда резекцию

этого участка по каким-либо причинам вы­полнить невозможно.

• Повреждения или перфорации нисходящей

ободочной кишки, когда первичную резек­цию ободочной кишки с наложением анас­томоза произвести невозможно.

• Кишечная непроходимость, вызванная опу­
холью левой половины толстой кишки, когда
состояние больного не позволяет одномо­
ментно произвести радикальную операцию
Различают временный и постоянный про­
тивоестественный задний проход.

• Временный противоестественный задний проход накладывают при ранениях прямой кишки, для отведения каловых масс с це­лью создания благоприятных условий для заживления раны.

• Постоянный противоестественный задний проход накладывают после радикальной опе­рации (экстирпации прямой кишки) при раке и рубцовых сужениях кишки, когда невозможно удалить или реконструировать поражённую часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие.

ОПЕРАЦИЯ ХАРТМАННА

Операция была предложена Хартманном в 1922 г. и показана у ослабленных и пожилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного её отдела. Суть операции заключается в одномоментной резек-ции поражённого участка сигмовидной и час­ти прямой кишки с наложением одностволь­ного противоестественного заднего прохода (рис. 12-206).

Техника. Доступ — нижняя срединная ла-паротомия. После ревизии брюшной полости производят мобилизацию сигмовидной киш-ки,. а при раке ректосигмоидального отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампу-лярного отдела. Ножницами рассекают наруж-ный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению поражённой петли сигмовидной ободочной кишки. Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутрен-нийлисток брюшины у корня брыжейки. Вто-рую и третью сигмовидные артерии пересека-ют у места отхождения от нижней брыжеечной артерии (a. mesenterial inferior) и перевязыва­ют, при этом должны сохраниться левая обо-дочная артерия (a. colica sinistra), верхняя ветвь

сигмовидной артерии (a. sigmoidea) и верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior).

При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю пря­мокишечную артерию (a. rectalis superior). Над поражённым участком сигмовидной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные зажимы, между кото­рыми поражённую кишку отсекают скальпе­лем в пределах здоровых участков и удаляют (рис. 12-207, а).

Дистальный конец прямой кишки (в ректо-сигмоидальном отделе) зашивают наглухо не­прерывным кетгутом и одним-двумя рядами узловых шёлковых швов (рис. 12-207, б).

Восстанавливают целостность тазовой брю­шины сшиванием краёв её над культей прямой кишки. Мобилизованную проксимальную пет­лю сигмовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный противо­естественный задний проход. Париетальную брюшину подшивают к краям кожного разреза отдельными узловыми шёлковыми швами (нити

Рис, 12-206. Схема операции Хартманна. Границы резек-ции сигмовидной ободочной кишки и части прямой с наложе-нием противоестественного заднего прохода. (Из: ЮхтинВ.И. Хиру ргия ободочной кишки. — М., 1988.)

Рис. 12-207. Этапы операции Хартманна. а — наложение зажимов и пересечение прямой кишки ниже ректосигмои­дального отдела, б — ушивание культи прямой кишки наглу­хо. (Из: ЮхтинВ.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

Рис. 12-208. Этапы операции Хартманна. а — подшивание стенки сигмовидной кишки серозно-мышечными швами к па-риетальной брюшине, б — формирование одноствольного губовидного свища. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

не срезают!). В рану проводят мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки и про­водят сигмопексию к париетальной брюшине передней брюшной стенки (рис. 12-208, а). Брюшной этап операции заканчивают подши­ванием брыжейки сигмовидной ободочной киш­ки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до места выведения киш­ки в левую подвздошную область.

Лапаротомную рану зашивают послойно. Выведенную петлю ободочной кишки отсека­ют на расстоянии 2—3 см от уровня кожи. Края кишки через все оболочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, формируя губовидный противоестественный задний проход (рис. 12-208, б).

ОПЕРАЦИЯ МАЙДЛЯ

Наложение двухствольного заднего прохода отличается от наложения калового свища (коло-стомы) тем, что всё кишечное содержимое при наличии двухствольного заднего прохода полно­стью выделяется наружу через приводящий ко­нец кишки, а нижний (отводящий) отрезок тол­стой кишки остаётся свободным от кала.

Техника. Проводят косой переменный раз­рез в левой подвздошно-паховой области. С целью предупреждения сужения искусственно­го заднего прохода апоневроз в центре раны рассекают крестообразно или иссекают в виде овала. Из брюшной полости извлекают сво­бодную петлю сигмовидной ободочной кишки и в её брыжейке делают небольшое (диамет­ром 3—5 см) отверстие. Приводящее и отводя­щее колено кишки соединяют несколькими

серо-серозными швами, чтобы образовать шпо - ру, препятствующую попаданию содержимого в отводящее колено. Париетальную брюшину под шивают к коже узловыми швами по краям раз-реза передней брюшной стенки (рис. 12-209.) Концы нитей после подшивания брюшины к коже не срезают, а используют для подшива­ния выведенной петли кишки к париетальной брюшине по всей окружности (сигмопексия) Через отверстие в брыжейке проводят резино-вую трубку со стержнем, на котором фиксиру-ют кишечную петлю в подвешенном состоя­нии. Углы раны послойно зашивают шелком (рис. 12-209, б).

При отсутствии явлений кишечной непро­ходимости просвет кишки вскрывают в попе­речном направлении через 2—3 дня, когда про­изойдет рыхлое склеивание тканей, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное которое служит для отведения калового содер­жимого, и дистальное для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадаю-щейся опухоли (рис. 12-209, в).

Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7—10 дней, а затем удаля­ют. За этот срок двухствольная стома прочно срастается с краями раны и не западает в сто­рону брюшной полости.