Назначьте лечение

3. С какими болезнями следует дифференцировать это заболевание? ВИЧ-инфекция,
дифтерия, ангины, болезни крови.

Ситуационная задача №121

1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз. Туляремия,
ульцерогландулярная форма, среднетяжелое течение. Заподозрить туляремию можно по
наличию кожных проявлений и сопутствующего им регионарного лимаденита с типичной
характеристикой бубона (отсутствие спаянности с подлежащими тканями, выраженных
воспалительных изменений кожи и подкожной клетчатки, слабая болезненность).
Интоксикация умеренная, в гемограмме нормоцитоз, относительный лимфоцитоз.
Отсутствует эффект на введение полусинтетических пенициллинов (возбудитель
туляремии не чувствителен к данной группе препаратов).

2. Какие данные анамнеза, и за какой временной период необходимо выяснить? Данная
форма предполагает трансмиссивный или контактный пути заражения с инкубационным
периодом от нескольких дней до 2-3 недель. Учитываем летний сезон, следы укусов
кровососущих насекомых на кожных покровах, следует уточнить сроки пребывания в
сельской местности.

3. Тактика в отношении данного пациента. Госпитализация в инфекционный стационар, для этиологической диагностики и квалифицированного лечения. Проводится серологическое обследование в динамике (РПГА, РСК, ИФА). Кожно-аллергическая проба с тулярином. Для этиотропной терапии могут быть использованы аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол или рифампицин в средних терапевтических дозах на срок не менее 14 дней. Учитывая наличие флюктуации в паховом бубоне, показано хирургическое вмешательство.

Ситуационная задача №122

1. Поставьте предварительный диагноз. Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое
течение. Диагноз можно предположить на основании: острого начала заболевания, с
высокой температуры с ознобом, головной болью и болями в мышцах, особенно в
икроножных и данных объективного обследования - гиперемия лица, склерит,
гепатолиенальный синдром, уменьшение диуреза и изменение цвета мочи, данных
эпидемиологического анамнеза (работал на покосе, купание в реке).

2. Какие лабораторные исследования необходимы для постановки окончательного
диагноза? Клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево,
значительное нарастание СОЭ); анализ мочи (наличие увеличение белка, лейкоцитов,
цилиндров, часто микрогематурия). Учитывая ранние сроки болезни (3-й день) -
микроскопия в темном поле раздавленной капли крови с целью обнаружения лептоспир;
реакция микроагглютинации и лизиса лептоспир (РМА), РНГА.

3. Назначьте лечение. Госпитализация по клиническим показаниям. Постельный режим на
весь лихорадочный период. Диета предусматривает ограничения, необходимые при
болезнях печени и почек. Этиотропная терапия - бензилпенициллин 6-12 мил ЕД в сутки
внутримышечно, альтернативные препараты - ампициллин, амоксициллин, эритромицин.
Дезинтоксикационная терапия, коррекция метаболических электролитных нарушений и
гемостаза.

4. Наметьте противоэпидемические мероприятия. Экстренная профилактика
лептоспироза у лиц, подвергщихся риску заражения: доксициклин по 100 мг однократно
ежедневно, 5 дней; профилактическая иммунизация населения по эпидпоказаниям;
санитарно-просветительная работа.

Ситуационная задача №123

1. О каком заболевании следует подумать? Учитывая острое начало заболевания, с
высокой температуры, наличия головной боли, на 4 день появление сыпи на туловище
и конечностях пятнисто-папулезного характера, наличие первичного аффекта,
увеличение регионарных лимфоузлов, данные эпидемиологического анамнеза (за 4 дня
до болезни работал в своем саду в пригороде и снял с себя клеща) можно предположить
диагноз: Сибирский клещевой тиф, средней степени тяжести.

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное состояние? С
клещевым энцефалитом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом,
брюшным и сыпным тифами, лихорадкой Цуцугамуши, сифилисом.

3. План обследования и лечения. В общем анализе крови нормоцитоз или умеренная
лейкопения, непостоянные изменения в лейкоцитарной формуле, СОЭ в норме или
несколько ускорена, РСК и РНГА (1:40 -1:80), РНИФ, ИФА, ПЦР. Лечение:
госпитализация, этиотропная терапия - тетрациклин в дозе 0,3-0,4 г 4 раза в сутки до 2
дня нормальной температуры или левомицетин в дозе 0,5-0,75 г 4 раза в день,
десенсибилизирующие средства, анальгетики, жаропонижающие, снотворные при
нарушении сна, дезинтоксикационная терапия при заболевании со средней степенью
тяжести и в тяжелых случаях.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 124

1. Наличие инфильтрации в нижних долях обоих легких в сочетании с лихорадкой, артериальной гипотензией, одышкой и болью в грудной клетке, связанной с дыханием.

2. Внебольничная пневмония в нижних долях обоих легких. Тяжелое течение. Осложнения: септический шок, острая дыхательная недостаточность III ст.

3. Необходимо дифференцировать с инфаркт – пневмонией на фоне ТЭЛА, застойной сердечной недостаточностю, системными васкулитами (например,гранулематоз Вегенера), синдром Гудпасчера, лекарственной пневмопатией, туберкулезом легких, злокачественными новообразованиями легких.

4. Необходимо определение газов артериальной крови или проведение пульсоксиметрии с замером SaO₂, развернутый биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, калий, натрий, билирубин, АСТ, АЛТ, С-реактивный белок, глюкоза), коагулограмма, цитологическое исследование мокроты с микроскопией мазка мокроты по Грамму и на КУБ, культуральное исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, общий анализ мочи, определение почасового диуреза, запись ЭКГ. До начала антибактериальной терапии тяжелым больным следует произвести забор и посев венозной крови (из 2-х разных вен берется 2 образца крови).

5. Тактика: экстренная госпитализация в ОРИТ. Препаратами выбора при тяжелом течении пневмонии являются внутривенные цефалоспорины 3 поколения (например, цефтриаксон 2 г/сут) или ингибиторзащищенные аминопенициллины (например, амоксиклав 1,2 г*3р/сут ) в комбинации с внутривенными макролидами (например, азитромицин 500 мг/сут). Больному необходима гемодинамическая поддержка, включающая внутривенное введение коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин), альбумина, вазопрессоров (допамин) под контролем АД, ЧСС, измерения ЦВД, почасового диуреза, а также воздействие на механизмы гемостаза (антикоагулянты, CЗП, дезагреганты) с учетом показателей гемостаза, респираторная поддержка (контролируемая оксигенотерапия), борьба с ацидозом, симптоматическая терапия.

Во всем мире и в нашей стране отмечается высокая резистентность микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию (пневмококк, гемофильная палочка, внутриклеточные «атипичные» микроорганизмы) к ко-тримоксазолу

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 125

1. Ведущий сидром – локализованный инфильтрат в проекции верхней доли правого легкого. Имеется также анемический синдром и синдром ускоренного СОЭ

2. Дифференцировать необходимо с очагово - инфильтративным туберкулезом легких, злокачественными новообразованиями легкого и средостения, инфарктом легкого на фоне ТЭЛА, системными васкулитами (гранулематоз Вегенера) интерстициальными заболеваниями легких (саркоидоз, альвеолиты).

3. У данного пациента имеются 3 фактора затяжного течения пневмонии: возраст (старше 55 лет), курение, клиническая неэффективность стартовой терапии амоксиклавом (сохранялись субфебрильная лихорадка и лейкоцитоз).

4. Учитывая, что у больного на фоне улучшения клинической картины заболевания к исходу 4-й недели от начала заболевания не удалось достигнуть полного рентгенологического разрешения инфильтративных изменений в легких и имеющиеся 3 фактора риска можно говорить о диагнозе: Медленно разрешающаяся (затяжная) внебольничная пневмония верхней доли правого легкого. В случае затяжного течения внебольничной пневмонии необходимо повторить контрольное рентгенологическое исследование через 4 недели. При условии разрешения пневмонической инфильтрации больной в дополнительном обследовании не нуждается.

5. Однако, учитывая у данного пациента в анализе крови анемию легкой степени, синдром ускоренного СОЭ, больного следует в экстренном порядке дообследовать: КТ органов грудной клетки; фиброоптическая бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием бронхоальвеолярной лаважной жидкости, в том числе на атипичные клетки и КУБ, бактериологическим посевом на микрофлору и КУБ; биопсия легкого; больному необходимы консультации фтизиатра, пульмонолога, онколога.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 126

1. Лихорадочный синдром на фоне «свежих» инфильтративных изменений в легких.

2. Клинический диагноз: Ранняя нозокомиальная пневмония. Тяжелое течение. ОДН II-III ст.

Смешанная бронхиальная астма, персистирующее течение. Средняя степень тяжести. Обострение.

Сахарный диабет 2-го типа, легкая степень тяжести. Компенсация.

3. Диагностические критерии нозокомиальной пневмонии: появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких, лихорадка с повышением температуры тела выше 39,3°С, кашель с гнойной мокротой, лейкоцитоз более12,5 *10⁹/л с палочкоядерным сдвигом (более 10%).

4. Необходимо исследование газов артериальной крови или проведение пульсоксиметрии с оценкой SaO₂; бактериологическое исследование крови, мокроты до назначения антибактериальной терапии; исключить экстрапульмональные очаги инфекции; записать ЭКГ.

5. При ранней нозокомиальной пневмонии наиболее вероятными возбудителями являются S. pneumonia, S. aureus, H. Influenza, E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. Рекомендуется проведение монотерапии. Антибиотиками выбора являются цефалоспорины 3-го поколения без антисинегнойной активности (например, цефтриаксон, цефотаксим) или ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота; ампициллин+сульбактам) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин; моксифлоксацин) или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем).

6. Факторы риска возникновения нозокомиальной пневмонии у данной больной: пожилой возраст, заболевание органов дыхания (бронхиальная астма), сахарный диабет, медикаментозная терапия астмы глюкокортикостероидами, госпитализация в лечебное учреждение.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 127

1. Ведущие синдромы: бронхообструктивный, одышка, эмфизема легких.

2. Предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный вариант, среднетяжелое течение (II стадия). Обострение. ДН 1ст (SaO₂-94%).

3. Учитывая бронхообструктивный синдром и одышку, необходимо проводить дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой, сердечной астмой, туберкулезом легких, бронхоэктатической болезнью, облитерирующим бронхиолитом, карциноидным синдромом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с внепищеводными проявлениями.

4. Стандарт лабораторно-инструментального обследования: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, а при полицитемическом синдроме –подсчет эритроцитов, гематокрита; микроскопическое исследование мокроты с окраской по Граму и на КУБ, на атипичные клетки, бактериологическое исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; исследование функции внешнего дыхания+бронходилатационный тест; пульсоксиметрия, исследование газов артериальной крови при ОФВ₁ менее 50%; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях; компьютерная томография (выраженность эмфиземы, исключить бронхоэктазы); запись ЭКГ (выявление легочного сердца).

5. Цели бронходилатационного теста:

· исключить бронхиальную астму;

· определить стадию/ тяжесть течения ХОБЛ по максимальному показателю ОФВ₁ с дальнейшим определением объема терапии;

· для оценки эффективности терапии;

· для определения прогноза заболевания.

Технология проведения теста: 1-й этап – подготовка (пациент клиничеки стабилен и не болеет инфекционными респираторными заболеваниями, не должен принимать короткодействующие бронхолитики в течение 6 часов перед тестом, длительно действующие –в течение 12 часов, а теофиллины медленного высвобождения –в течение 24 часов перед тестом). 2-й этап-спирография. Перед бронхолитиком исходно следует измерить ОФВ_1, бронхолитик следует давать через спейсер или с помощью небулайзера, чтобы быть уверенным, что препарат ингалирован. Рекомендуемые дозы: сальбутамол или фенотерол 400 мкг или формотерол 12 мкг (ОФВ₁ следует измерить вновь через 15 мин) или ипратропия бромида 80 мкг (ОФВ₁ следует измерить повторно через 30-45 мин). Результаты: увеличение ОФВ₁ на 200 мл и/или на 12% и выше в сравнении с ОФВ₁ исходным является значимым и свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции (частичной, если ОФВ₁ не восстановился до 80% и более, или полной, если ОФВ₁ восстановился до 80% и более).

6. Учитывая пожилой возраст, неэффективность лечения на дому, усиление кашля с выделением гнойной мокроты, лихорадку, усиление одышки (критерии обострения ХОБЛ) больному показана госпитализация в терапевтическое отделение с наращиванием и интенсификацией объема бронхолитической терапии ( например, беродуал 1 мл*2р/д через небулайзер), назначением системных глюкокортикостероидов (преднизолон 90 мг в/в кап. на физ.растворе №3, затем преднизолон per os 30 мг/сут №7 дней с постепенной отменой. Глюкокортикостероиды снижают сосудистую проницаемость, отек слизистой оболочки, гиперсекрецию, тормозят выработку провоспалительных медиаторов, уменьшают миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, тем самым снижая их деструктивный потенциал и ограничивая прогрессирование эмфиземы. Больному показана антибактериальная терапия цефалоспоринами III пок. или макролидами с учетом неосложненного обострения ХОБЛ (ОФВ₁ более50% от должного, количество обострений менее 4-х в год, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний). Например, цефтриаксон 2,0 *1р/д в/в струйно (после пробы) 7-10 дней. Мукорегуляторная терапия: препараты выбора АЦЦ 100-600 мг/сут на протяжении мукостаза или амброксол 30 мг*2-3р/д).

6. Госпитализация в терапевтическое отделение, антибиотикотерапия, дезинтоксикаци-
онная терапия, отхаркивающие средства.

7. Клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улуч­
шение общего состояния, нормализация лейкоцитарной формулы, уменьшения степе­
ни гнойности мокроты, положительная динамика аускультативных и рентгенологиче­
ских данных. Эффективность назначенного антибиотика оценивается ч/з 24-72 часа.
Терапия не изменяется, если нет ухудшения. В начальный период терапии возможно
ухудшение рентгенологических данных, однако это является серьезным прогнозом
лишь у критических больных пациентов.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 128

1.Ведущие синдромы: острой дыхательной недостаточности, бронхообструктивный, одышка, эмфизема легких, хронического легочного сердца, полицитемический синдром

2.Предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный вариант, тяжелое течение (III стадия). Обострение. ОДН III ст (SaO₂-59%).

Осложнение: Хроническое легочное сердце. Компенсация.

3.Учитывая наличие острой дыхательной недостаточности у больного с тяжелым течением ХОБЛ, необходима госпитализация в палату интенсивной терапии для проведения респираторной поддержки и интенсивной терапии, динамического наблюдения. Постельный режим, отказ от курения.

4.Стандарт обследования при ХОБЛ включает: сбор анамнеза; физикальное обследование; общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, а при полицитемическом синдроме –подсчет эритроцитов, гематокрита; коагулограмма; биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, билирубин, электролиты); микроскопическое исследование мокроты с окраской по Граму и на КУБ, на атипичные клетки; бактериологическое исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; исследование функции внешнего дыхания+бронходилатационный тест; пульсоксиметрия, исследование газов артериальной крови при ОФВ₁ менее 50%; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях; компьютерная томография (выраженность эмфиземы, исключить бронхоэктазы); запись ЭКГ (выявление легочного сердца). На ЭКГ могут быть признаки нагрузки на правые отделы сердца (отклонение электрической оси сердца вправо, р – pulmonale во II, III стандартных отведениях, R- тип или S - тип гипертрофии правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса).

5.Лечение обострения ХОБЛ в данном случае включает проведение коррекции дыхательной недостаточности с помощью контролируемой оксигенотерапии с подачей кислорода через назальные катетеры или лицевую маску. Содержание кислорода во вдыхаемой кислородовоздушной смеси 24-28% и более. Газовый состав крови должен контролироваться через 30-45 мин. Необходимо оценивать адекватность оксигенации, исключить ацидоз и гиперкапнию, которые возникают при оксигенотерапии высокими концентрациями кислорода. Скорость подачи увлажненного кислорода от 1-2 до 4-5 л/мин. Проведение кислородотерапии рекомендуется не менее 15 часов/сут. Максимальные перерывы между сеансами кислородотерапии не должны превышать 2 часа подряд. При отсутствии эффекта показана неинвазивная вентиляция легких или перевод больного на ИВЛ. Обязательным шагом является наращивание и интенсификация бронхолитической терапии (небулизация беродуала 1,0 мл*2-3 р/день ), назначение системных глюкокортикостероидов для купирования выраженной бронхообструкции, например, преднизолон 90-120 мг в/в кап. на физ.растворе №3 -4 дня с последующим приемом per os 30-40 мг/сут до 7 дней с последующей постепенной отменой на фоне улучшения состояния. Повышение температуры, усиление одышки и появление гнойной мокроты –показания для антибактериальной терапии. Учитывая возраст, частоту обострений в год, можно думать об осложненном обострении ХОБЛ. Препараты выбора: ингибиторзащищенные аминопенициллины, фторхинолоны. Например, амоксиклав 1,2 г*3р/сут в/в струйно + ципрофлоксацин 200 мг(100 мл) *2 р/сут. в/в кап. Длительность а/б терапии 7-10 дней. Мукорегуляторные средства показаны при мукостазе, гной ной вязкой мокроте. Препараты выбора: ацетилцистеин 100-600 мг/сут либо амброксол 60-90 мг/сут.

6. Сатурация артериальной крови в норме 95% и более.

Зав кафедрой госпитальной и

поликлинической терапии

Зав. кафедрой госпитальной

и поликлинической терапии

д. м. н., профессор В. Г. Лычев