Ответ на задачу 98

1. Бронхиальная астма, смешанная форма. Интермиттирующее течение. Обострение.
ДНО.

2. Анализ крови с лейкоцитарной формулой (эозинофилия), анализ мокроты
(эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, нейтрофильные лейкоциты), анализ
мокроты на МБТ, определение специфических IgE сыворотки, рентгенологическое
исследование в 2 проекциях, спирография (тест с бронхолитиками),
пикфлоуметрия, ЭКГ.

3. Определение пиковой скорости выдоха проводится регулярно 2 раза в сутки и
является средством самоконтроля а в периоды обострения — средством контроля
эффективности лечения.

4. Направить больную в астма-школу для обучения способам самоконтроля, освоения
навыков профилактики и купирования приступов.

5. Ступенчатый подход к планированию лечения представляет выбор препарата и
подбор дозы исходя из эффективности или недостаточности назначения,
ориентируясь на объективные критерии оценки бронхиальной проходимости.
Учитывая нетяжелое течение заболевания целесообразно ограничиться подбором
дозы ингаляционных бронхолитиков симпатомиметического действия
(Р₂агонистов) — сальметерол (серевент), формотерол (форадил)

6. Специфическая гипосенсибилизация показана лишь при уточненном аллергене, вне
обострения. Данной больной этот вид лечения не показан.

Ответы на задачу 99

1. Нозокомиальная пневмония в нижней доле правого легкого. ДНО.

2. Заболевание развилось на четвертый день пребывания в стационаре при отсутствии данных о наличие бронхо-легочной патологии при поступлении в стационар. Это соответствует характеристикам внутрибольничной пневмонии.

3. Анализ крови с лейкоцитарной формулой, сахар крови, анализ мочи в динамике, анализ мокроты общий, анализ мокроты на МБТ, окраска мазка мокроты по Граму, мокрота на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (неоднократно), рентгенологическое исследование в 2 проекциях, спирография, ЭКГ.

4. Поскольку пневмония развилась до 5 дней пребывания в стационаре (ранняя нозокомиальная пневмония) при назначении стартовой терапии можно воздержаться от назначения препаратов с антисинегнойной активностью. Целесообразно назначить защищенные пенициллины (амнициллин/сульбактам) или цефалоспорины (сульперазон) а также респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).

Ответы на задачу 100

1. Ревматоидный артрит, ранняя стадия, активность II, с системными проявлениями (миокардит),
эрозивный (рентгенологическая стадия И),ФК II.

2. РФ, антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ЦЦП), исследование уровня
сывороточных иммуноглобулинов, исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов
в крови, общий белок и белковые фракции, общий анализ крови + лейкоцитарная формула, сахар
крови, общий билирубин + фракции билирубина, мочевина, креатинин, ACT, AJIT, холестерин,
общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ. УЗИ органов брюшной
полости, почек.

Лечение: НПВП, базисные препараты (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, соли золота, инфликсимаб, ритуксимаб)

3. Изучается триггерная роль курения, инфекционных факторов, эндогенных факторов
(цитрулинированные белки и пептиды).

При ревматоидном артрите на синовиальной оболочке сустава возникает местная иммунная реакция, что ведет к развитию эрозивно-диструктивного артрита.

4. При ревматоидном артрите возможны висцеральные поражения. При поражении сердца
возможно развитие эндокардита, миокардита, перикардита. В данном случае необходимо
дифференцировать миокардит и недостаточность митрального клапана. Больной необходимо
провести ЭхоКГ.

5. Основное фармакологическое действие НПВП связано с подавлением активности (ЦОГ) -
фермента, ответственного за метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагланцинов,
простоциклина, тромбоксана. Существует две основные изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Блокада
ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовспалительной и анальгетической
активности НПВП, блокада ЦОГ-1 рассматривается как причина развития нежелательных
эффектов.

Наиболее частые из нежелательных эффектов НПВП - поражение ЖКТ: эрозии, язвы (НПВП-гастропатия), нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения. Для профилактики развития рецидивов НПВП - индуцированных язв и эрозий желудка, двенадцатиперстной кишки, а также желудочно-кишечных кровотечений наиболее эффективны ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол).

7. Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, мелоксикам, нимесулид) позволит
снизить количество осложнений при приеме НПВП.

Ответы на задачу 101

1. СКВ, хроническое течение, активность 2, поражение почек (люпус-нефрит, ХПН), суставов
. (полиартрит), синдром Рейно, синдром Шегрена.

2. Антинуклеарный фактор, РФ, общий белок и белковые фракции, СРБ, фибриноген, К⁺, Na⁺,
проба Реберга (клубочковая фильтрация, суточная потеря белка), Рентгенография органов
грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, почек.

Лечение: преднизолон, циклофосфан, дезагреганты, коррекцию артериального давления целесообразно проводить амлодииином (учитывая наличие синдрома Рейно) + гипотиазидом или индапамидом или торасемидом (диувером).

3. LE-клетки (клетки красной волчанки) - зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные
белки других клеток крови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора.

4. Кумбс - положительная аутоиммунная гемолитическая анемия развивается в основном при
активных формах СКВ. Гипохромная анемия может быть следствием активности процесса,
скрытого желудочного кровотечения при стероидных язвах. Кроме того, у данной больной
имеет место ХПН.

5. Боли в грудной клетке обусловлены сухим плевритом.

6. Артериальная гипертензия почечного генеза.

Ответы на задачу 102

1. Дерматомиозит, острое течение, с поражением кожи («гелиотропная» сыпь), мышц (слабость
проксимальных отделов мышц плечевого и тазового пояса, дисфагия), феномен Рейно.

2. Антинуклеарный фактор не имеет диагностического значения, лактатдегидрогин&за,
альдолаза, антитела Jo - 1 (гистидил - тРНК - синтетаза), билирубин, общий белок и белковые
фракции, сывороточное железо, рентгенологическое исследование легких, ЭКГ, игольчатая
электромиография, магнитно-резонансная томография - позволяет выбрать более точное
место для выполнения диагностической биопсии. Мышечная биопсия - «золотой» стандарт
диагностики идиопатических воспалительных миопатий. Миозит преимущественно
поперечно-полосатой мускулатуры.

3. «Гелиотропная» сыпь (эритема с фиолетовым оттенком, локализующаяся на верхних веках и
нередко сочетающаяся с отёком) - наиболее специфичный признак дерматомиозита.

4. Папулы Готтрона - наиболее частый тип поражения кожи при дерматомиозите. Это
чешуйчатые эритематозные высыпания над пясно-фаланговыми и проксимальными
межфаланговыми суставами или над разгибательными поверхностями локтевых и коленных
суставов.

5. Повышение активности трансаминаз обусловлено их высвобождением при деструкции
мышечных волокон.

Эталоны ответов по разделу «Инфекционные болезни».

Ситуационная задача №104

1 Ваш диагноз? Псевдотуберкулез, генерализованная форма.

2 Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке
диагноза? Употребление в пищу корнеплодов, зелени и других продуктов,
контаминированных выделениями грызунов. Водный путь.

3 Какие характерные симптомы найдены у больного? Симптом «перчаток», «носков»,
«капюшона».

4 Назовите методы лабораторной диагностики: Клинические (общий анализ крови,
мочи, биохимический анализ крови, бактериологический (посев нативного материала на
питательные среды), серологический (РИГА, ИФА).

5 Составьте план лечения: этиотропная терапия (фторхинолоны, тетрациклины,
левомицетин), десенсибилизирующая терапия, НПВС, иммуномодуляторы.

6 Противоэпидемические мероприятия: дератизационные мероприятия, санитарный
надзор за системой питания.

Ситуационная задача №105

1 Ваш диагноз? Вирусный гепатит С, легкое течение.

2 Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке
диагноза? Парентеральный анамнез в течение инкубационного периода (в течение 3
месяцев до заболевания больной употреблял внутривенно наркотики).

3 Назовите методы лабораторной диагностики: биохимический, ИФА (антитела к HCV),
иммуноблот (структурные и неструктурные белки HCV), ПЦР (РНК HCV качественным и
количественным методом).

4 С какими состояниями нужно дифференцировать данное заболевание? Другими
вирусными гепатитами, лептоспирозами, иерсиниозами, желтухами другой этиологии
(гемолитической, механической).

5 Определите терапевтическую тактику: Базисная терапия, при ремиссии наркомании
решение вопроса о проведении противовирусной терапии рибавирином (доза 800-1200) и
рекомбинантными интерферонами (3 млн. через день).

Ситуационная задача №106

1. Ваш диагноз? Вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.

2. Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке
диагноза? Парентеральный анамнез в течение инкубационного периода (в июле этого
года обращался к стоматологу, была проведена экстракция зуба).

3. Назовите методы лабораторной диагностики: биохимический, ИФА (HBsAg,
HBeAg, antiHBcor IgM), ПЦР (ДНК HBV).

4. С какими состояниями нужно дифференцировать данное заболевание? Другими
вирусными гепатитами, лептоспирозами, иерсиниозами, желтухами другой этиологии
(гемолитической, механической).

5. Определите терапевтическую тактику: Базисная терапия, дезинтоксикация,
антиоксиданты, в восстановительный период метаболическая терапия.

Ситуационная задача №107

1 Ваш диагноз? ВИЧ-инфекция. 4Б стадия вторичных проявлений.

2 Как расценить кожные проявления у больного? Саркома Калоши, локализованная
форма.

3 Какой патологический процесс в легких наиболее вероятен? Пневмоцистная
пневмония. Лабораторные методы для подтверждения диагноза: ИФА, иммуноблот, биопсия
пораженного участка кожи (бляшки и узелка), микроскопия мокроты и мазок из
ротоглотки (на флору и грибы), иммунограмма.

4 Составьте план лечения больного: Противоретровирусная терапия - 2 ингибитора
обратной транскриптазы (азидотимидин, зальцитабин) и ингибитор протеазы
(саквинавир); лечение пневмоцистной пневмонии - бисептол; лечение Саркомы Калоши -
интерфероны и цитостатики.

Ситуационная задача №108

1 Ваш диагноз? Дифтерия ротоглотки, токсическая форма, 3 степени.

2 Наиболее характерные особенности местных проявлений при данном заболевании?
Характерные налеты на миндалинах, отек подкожной клетчатки.

3 Какие специфические осложнения данной болезни развились у больной? Миокардит.

4 Методы лабораторной диагностики для подтверждения диагноза?
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков из носа и ротоглотки с
выявлением токсигенных штаммов палочки Лефлера, серологическое исследование крови
(РПГА, ИФА).

5 Принципы лечения: Специфическая этиотропная терапия - введение
противодифтерийной антитоксической сыворотки 60-80 тыс. ME внутривенно (в 2 приема
через 12 часов) после проведения внутрикожной пробы.

6 Какие противоэпидемические мероприятии в данном случае нужно проводить в
очаге? Обязательная госпитализация больной; однократное бактериологическое
обследование всех контактных на BL; наблюдение за контактными с осмотром зева в
течение 7 дней, при патологии ЛОР-органов - консультация ЛОР-врача; при отсутствии у
привитых прививочного анамнеза - экстренная профилактика с введением
противодифтерийной сыворотки; при выявлении у контактных токсигенных
коринебактерий обязательная госпитализация для санации. Заключительная дезинфекция
помещения, где находилась больная.

Ситуационная задача №109

1 Поставьте диагноз: Грипп, средней степени тяжести.

2 Дайте оценку тяжести состояния и обоснование этого состояния? Средняя степень
тяжести - на основании фебрильной температуры (39,5°С), выраженной интоксикации
(слабость, ломота в теле), тахикардии и склонности к гипотензии.

3 Какие клинические данные свидетельствуют об интоксикационном синдроме?
повышение температуры тела, озноб, головная боль в области лба и глазниц, ломота в
теле, общая слабость, тахикардия, гипотония.

4 Назначьте обследование: общий анализ крови, мочи, вирусологическое и серологическое
исследование крови (РТГА, РСК, ИФА) на грипп.

5 Обоснуйте необходимость госпитализации больной: госпитализация по клиническим
показания (тяжесть процесса) и по эпидемиологическим показаниям (невозможность
изоляции на дому).

6 План лечения: этиотропная терапия - химиопрепараты (озельтамивир, ремантадин),
интерфероны или индукторы интерферонов (амиксин, арбидол), дезинтоксикационная
терапия инфузионно, при улучшении состояния обильное питье с назначением
мочегонных, потогонных средств - чай с малиной, брусникой, антиоксиданты (витамины
А, Е и С), антигистаминные препараты, жаропонижающие (при высокой температуре и
при ее плохой переносимости).

Ситуационная задача №110

1 Поставьте диагноз: Малярия трехдневная (PL Vivax), рецидивное течение.

2 Составьте план обследования больной: микроскопия толстой капли и тонкого мазка
крови, общий анализ крови, биохимия крови (билирубин, АлАТ, АсАТ).

3 Отметьте характерные признаки данного заболевания? Наличие лихорадочного
пароксизма (начало с озноба, затем период жара и заканчивающегося проливным потом),
чередование с периодом апирексии каждые 48 часов, гепатоспленомегалия и нарастание
анемии.

4 Объясните возникновение второй волны болезни? Связано с развитием рецидива
болезни, так как бисептол обладает гематошизотропным действием и не воздействует на
тканевые шизонты, находящиеся в клетках печени.

5 Наметьте план лечения больной: гематошизотропные препараты (делагил, мефлохин) 3
дня, затем гистиошизотропные препараты (примахин) 10-14 дней.

Ситуационная задача №111

1 О каком заболевании можно подумать? Ботулизм, средней степени тяжести.

2 Чем обусловлены симптомы - сухость во рту, нарушение остроты зрения?

Атропиноподобным действием ботулотоксина, угнетение холинергических структур.

3 Какими методами исследованиями можно подтвердить диагноз? Биологическая проба

- реакция нейтрализации на белых мышах.

4 Наметьте план лечения: промывание желудка и кишечника, адсорбенты, и в 1-3 сутки
введение поливалентной противодифтерийной сыворотки (тип А, В и Е) внутривенно
после проведения внутрикожных проб к компонентам сыворотки, per os доксициклин или
левомицетин.

Ситуационная задача №112

1 Поставьте диагноз: Холера, тяжелое течение. Гиповолемический шок.

2 Чем обусловлена тяжесть состояния? Развитие гиповолемии III-IV степени.

3 Укажите ошибки врачей на догоспитальном этапе: введение мезатона.

4 Укажите методы подтверждения диагноза: Бактериологическое исследование
испражнений и рвотных масс на холерный вибрион (посев на 1% водно-пептонный
бульон) результат через 36-72 часа. Серологическая диагностика (РМА).

5 Какая лечебная терапия является эффективной в данной ситуации?
Регидратационная терапия: 1 этап: восполнение предшествующих потерь, борьба с шоком

- введение растворов кристаллоидов (Раствор Филлипса №1 (трисоль), раствор Филлипса
№2 (дисоль), ацесоль, лактосоль и др.) внутривенно в дозе 100-120 мг/кг веса пациента в
течение 6 часов, 2 этап - восполнение продолжающихся потерь (учет и восполнение всех
продолжающихся потерь с испражнениями и рвотными массами).

6 Какие противоэпидемические мероприятия следует провести на вокзале? выявление и
изоляция больных. Лиц, контактировавших с больным холерой (вибриононосителем)
направляют в изоляторы в сопровождении среднего мед. работника на специальном
транспорте, или транспортом скорой медицинской помощи. Персонал бригад эвакуаторов
должен быть одет в пижаму, хирургический халат, шапочку (противочумный костюм 3-го
типа), персонал, обслуживающий эвакотранспорт, после окончания смены проходит
санитарную обработку и экстренную химиопрофилактику. После госпитализации
больных или вибриононосителей и изоляции контактных, проводится заключительная
дезинфекция помещений и транспорта.

Ситуационная задача №113

1 Поставьте диагноз: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический
вариант, тяжелое течение.

2 Составьте план обследования больного: Общеклинические методы (общий анализ
крови, мочи); биохимия крови (ферменты, электролиты, мочевина, креатинин);

Бактериологическое исследование испражнений на сальмонеллы, шигеллы, условно-патогенную микрофлору, на 5-7 день от начала болезни РНГА.

3 Показания к госпитализации больного: В данном случае показания клинические -
тяжесть процесса.

4 Наметьте план лечения больного: Режим при тяжелом течении постельный. Диета -
стол №4. Патогенетическая терапия: а) регидратация с учетом внешних потерь и
интоксикационного синдрома (при тяжелом течении 100-120 мг/кг веса) глюкозо-
солевыми растворами с учетом продолжающихся потерь; б) дезинтоксикация
(энтеросорбенты, цитопротекторы); в) борьба с секреторной диареей (антисекреторные
препараты - препараты кальция, индометацин); г) профилактика дисбиоза (эубиотики,
симбиотики). Этиотропная терапия при отсутствии колита и генерализации процесса
не показана.

Ситуационная задача №114

1 Поставьте диагноз: Чума, бубонная форма, тяжелое течение.

2 Последовательность действия врача «скорой помощи»: Врач скорой помощи сообщает
в диспетчерскую службу о выявлении больного чумой, подается экстренное извещение, в
очаг выезжает бригада в составе врача-инфекциониста и эпидемиолога на спецтранспорте.
Специалисты выезжают в защитных костюмах 1 типа, при подтверждении диагноза
пациента на этом транспорте госпитализируют в госпиталь для больных ООИ.

3 Какую помощь необходимо оказать больному на догоспитальном этапе? Учитывая
быстропрогрессирующее течение заболевания, больному на догоспитальном этапе
необходимо начать дезинтоксикационную терапию и после забора материала на
бактериологическое исследование, этиотропную терапию аминогликазидами или
доксициклином.

4 Методы лабораторной диагностики, используемые для подтверждения диагноза.
Бактериоскопическое, бактериологическое исследование крови, пунктата из бубона, а
также биологическая проба на морских свинках. Для объективной оценки степени тяжести
исследование гемограммы, биохимических показателей, КЩС и газового состава крови,
гемостаза, рентгенография грудной клетки.

5 Какие следует провести мероприятия в очаге? выявление, регистрация контактных лиц
(оценка степени контакта); их изоляция в обсерватор (при необходимости - экстренная
профилактика); проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге; санитарно-
просветительная работа.

Ситуационная задача №115

1 Поставьте диагноз. Брюшной тиф, средней степени тяжести.

2 Составьте план обследования больного с выбором ведущих методов диагностики:

Клинические (гемограмма), биохимия крови, бактериологическое исследование крови, кала, мочи; серологическое исследование крови (РНГА), реакция Видаля.

3 Наметьте план лечения больного: Обязательная госпитализация в инфекционный
стационар, строгий постельный режим до нормализации температуры тела, диета №2-1,
механическое и химическое щажение кишечника. Медикаментозная терапия: ведущее
значение имеет этиотропная терапия - препаратом выбора является левомицетин по 0,5 3
раза в сутки до 10 дня нормальной температуры. Параллельно проводится
дезинтоксикационная терапия в зависимости от степени тяжести состояния.

4 Показания к госпитализации. При постановке диагноза брюшной тиф - госпитализация
обязательна.

Ситуационная задача №116

1 Поставьте диагноз. Пищевая токсикоинфекция, тяжелое течение.

2 Дайте оценку тяжести состояния больной и обоснуйте его: Состояние тяжелое,
тяжесть состояния обусловлена развитием явлений гиповолемии и инфекционно-
токсического шока (внешний вид больного, снижение давления, нарастание тахикардии
(шоковый индекс), анурия).

3 Составьте план обследования: Для подтверждения диагноза следует провести
бактериологическое исследование кала, рвотных масс, промывных вод кишечника и
желудка на условно-патогенную флору, сальмонеллы, шигеллы. Кроме того, для
объективной оценки степени тяжести необходимы исследования гемограммы,
биохимических показателей (калий, натрий, мочевина, креатинин).

4 Назначьте лечение больной: Дезинтоксикационная и регидратационная терапия глюкозо-
солевыми растворами (Трисоль, Дисоль, Рингер, Ацесоль, Лактосоль и др.) расчет
вводимой жидкости при тяжелом течении составляет 100-120 мг/кг веса. Энтеросорбенты
(полисорб, активированный уголь, полифепан и др.), цитопротекторы (смекта),
биопрепараты. В этиотропной терапии не нуждается.

5 Обоснуйте необходимость госпитализации больной. Тяжесть состояния больной.

Ситуационная задача №117

1 Поставьте диагноз: Болезнь Брилля, средне-тяжелое течение.

2 Что необходимо предпринять для уточнения диагноза? Серологическое исследование
крови (РСК) с определением IgG и IgM, РНГА.

3 Наметьте план лечения больного: этиотропная терапия - тетрациклин по 0,3 4 раза в
сутки до 2 дня нормальной температуры; патогенетическая терапия -
дезинтоксикационная терапия растворами кристаллоидов и коллоидов 1:3, при
необходимости - коррекция гемостаза (антикоагулянты, эндопротекторы).

4 Какие осложнения характерны для острого периода? Тромбозы, тромбофлебиты,
вторичные пневмонии.

5 Показания для госпитализации - госпитализация обязательная в инфекционный
стационар. При наличии вшей больной является источником инфекции.

6 Противоэпидемические мероприятия в очаге. Наблюдение за контактными
максимальный инкубационный период (25 дней), при выявлении педикулеза проводится
дезинсекция и наблюдение за контактными 2 инкубационных периода, так как диагноз
поставлен после 5 дня заболевания.

Ситуационная задача №118

1 Поставьте диагноз. Острая дизентерия, колитический вариант, средней степени тяжести.

2 Дайте оценку тяжести состояния и обоснуйте это состояние. Состояние средней
степени тяжести: частота стула 15 раз, наличие тенезмов и ложных позывов, температура
38,4°С.

3 Составьте план обследования больной. Бактериологическое исследование кала на
шигеллы, условно патогенную флору, РНГА с дизентерийным диагностикумом (титр
1:200) с нарастанием в динамике.