Ответ к задаче 67 2 страница

6. Пенициллин 20 мл Ед/сутки, цефалоспорины 6-8 г/сутки 4-6 недель

7. Аутогемотерапия + УФО кровив/в лазеротерапия плазмоферез гемосорбция

8. Отсутствие «ревматического» анамнеза отсутствие данных об артралгиях или артритах
крупных суставов. Данные ЭхоКГ (вегетация на клапанах аорты) не характерны для
ревматического порока.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 23

1. Запоры, метеоризм, интоксикационный синдром, анемия.

2. Опухоль восходящего отдела толстой кишки, постгеморрагическая анемия.

3. План обследования:

1) развернутый анализ крови с лейкоцитарной формулой;

2) биохимические анализы крови (фибриноген, СРБ, билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ, холестерин, креатинин, мочевина, общий белок и белковые фракции)

3) определение в сыворотке крови онкомаркеров C19-9, РЕА и др.;

4) ФКС с биопсией;

5) ФГДС;

8) рентгеноскопия грудной клетки;

9) УЗИ органов брюшной полости, почек;

10) консультация он­колога.

4. Болезнь Крона, полипоз толстого кишечника.

5. Лечение: перевести больную на оперативное лечение в онкологический центр.

6. Необходимо провести Rg- графию – наличие сужения просвета дистального отдела подвздошной кишки – симптом «струны» с характерной картиной изменения слизистой по типу «булыжная мостовая». А так же колоноскопию с придельной биопсией с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 24

1. Лихорадочный синдром в сочетании с инфильтрацией легких, одышкой, гепатолиенальным синдромом.

2. Одонтогенный сепсис. Двусторонняя нижнедолевая септическая пневмония. Тяжелое течение. ОДН 2-3 ст. Синдром гепатоспленомегалии.

3. План обследования: подсчет тромбоцитов; кровь на ВИЧ-инфекцию, RW, биохимические анализы крови (фибриноген, СРБ, общий белок и его фракции, билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, альфа-фетопротеин, мочевина, креатинин, электролиты), коагулограмма, бактериологическое исследование венозной крови на анаэробы, общий анализ мочи, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, в том числе на КУБ, копрограмма, пульсоксиметрия, исследование газов артериальной крови, запись ЭКГ, ЭХО-КГ, спирометрия, УЗИ органов брюшной полости и почек, осмотр и консультация инфекциониста.

4. Учитывая лихорадку, необходимо дифференцировать с инфекционными заболеваниями, диффузными заболеваниями соединительной ткани, инфекционным эндокардитом, урологическими заболеваниями (о. пиелонефрит), злокачественными новообразованиями (печени, почек), лимфопролиферативными заболеваниями (например, лимфогранулематоз), гранулематозами (туберкулез, Вегенера, саркоидоз Бека), легочно-почечным синдромом Гудпасчера и др.

5. Лечение: антибактериальная терапия широкого спектра действия (цефалоспорины 3-4 поколения или ингибиторзащищенные аминопенициллины или карбапенемы или респираторные фторхинолоны) внутривенно не менее 10 дней, дезинтоксикационная инфузионная терапия, включая плазмаферез, респираторная поддержка при SaO₂ менее 95%, лечение ДВС синдрома под контролем гемостаза (гепарин, СЗП, дезагреганты), мукорегуляторная терапия (АЦЦ или амброксол), симптоматическая терапия.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 25

1. Синдром артериальной гипотонии.

2. Врожденный порок сердца. Стеноз аортальных клапанов. н1.

3. Биохимические анализы: титр АСЛ «О», АСК, белок и фракции. Эхокардиография.
Рентгенография органов грудной клетки.

4. Ревматизм, латентное течение. Стеноз аортальных клапанов.

5. Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 26

1. Синкопальное состояние (вазодепрессорный обморок), синдром кардиалгии, аритмиче­
ский синдром.

2. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией путей оттока. ХСН 0. ФК 0. Цереб-
роваскулярный вариант течения.

3. ЭХО КГ, глазное дно, консультация невропатолога с целью исключения органической
патологии головного мозга, ортостатическая проба Шелонга, Холтеровское монитол-
рирование (для исключения транзиторных нарушений ритма), заптсь электроэнцефа­
лограммы (с целью исключения эпилепсии), томография головы, при подозрении на
гипрогликемию - исследование глюкозы натощак..

4. Шум изгнания, возникающий в результате сужения путей оттока из левого желудочка,
за счет гипертрофии верхней части межжелудочковой перегородки и образования гра­
диента давления в левом желудочке и выходного отдела аорты.

5. Имеет место рубцовоподобные изменения в передне-перегородочной области как про­
явление апоптоза кардиомиоцитов с последующим фиброзированием и склерозом.

6. Кардиалогические синдромы: бради- и тахиаритмии, инфаркт миокарда, клапанный
стеноз устья аорты, ТЭЛА.

Неврологические синдромы: транзиторная ишемическая мозговая атака, эпилепсия, ЧМТ, истерия. Синдром гипогликемии.

7. Медикаментозные: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция группы верапамила,
дилтиазем.

Противопоказаны: нитраты и антагонисты кальция группы кордафена.

8. Возможно хирургическое лечение: резекция межжелудочковой перегородки и проте­зирование митрального клапана или трансплантация сердца.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 27

1. Синдром артериальной гипертонии.

2. Гипертоническая болезнь 2 стадии.

3. Рентгенография органов грудной клетки, глазное дно, эхокардиография, велоэргомет-
рия, консультация невропатолога. Анализы крови на липидный спектр, холестерин
крови.

4. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Симптоматическая гемодинамическая артериальная
гипертензия. Посттравматическая энцефалопатия. Другие артериальные гипертензии.

5. Госпитализация. Определение базального артериального давления. Терапия мочегон­
ными, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, В-адре-ноблокаторы,
антагонисты кальция. Проведение физиотерапии: магнитоле-чение, иглорефлексоте-
рапия, массаж по Мошкову, ЛФК.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 28

1. Синдром артериальной гипертензии, симпато-адреналовые кризы.

2. Феохромоцитома. Кризовое течение.

3. УЗИ надпочечников. Аортография. Анализ крови на сахар, катехоламины, анализ мочи
на глюкозурию, уровень ванилилминдальной кислоты (в момент криза). Провокацион­
ные пробы с гистамином, глюкагоном.

4. Гипертоническая болезнь, 1 стадия с нейро-вегетативными кризами.

5. Госпитализация, ограничение физических и психических нагрузок. Диета с ограниче­
нием жидкости и соли, острых блюд. Проведение гипотензивной терапии, седативной те­
рапии, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, (3-блокаторами. Физиотера­
пия: электросон, магнитотерапия, иглорефлексотерапия. Оперативное лечение.

6. - Катехоламины в плазме крови во время гипертонического криза., Катехоламины в су­
точной моче, проба с клонидином: 0,15 - 0,30 мг перед сном с последующим определени­
ем уровня катехоламинов в суточной моче

7. Целесообразно применение а-адреноблокаторов.

8. - Вазоренальная АГ. Провести Ренографию почек, Сцинтиграфию почек, Ангиографию
почек

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 29

1. Жидкость в плевральной полости справа.

2. Тяжелая пневмония, осложненная экссудативным плевритом; инфаркт легкого при ТЭЛА, осложненный геморрагическим плевритом; туберкулезный осумкованный плеврит; травма грудной клетки; злокачественные новообразования (опухоли средостения и диафрагмы, периферический рак легкого, в том числе опухоль Панкоста, рак молочной железы, рак яичников); синдром Дресслера, первичные и метастатические опухоли плевры и др.

3. Диффузная злокачественная мезотелиома плевры, осложненная геморрагическим плевритом справа. Соп.: ХОБЛ, среднетяжелое течение (2 стадия). ДН 2-3 ст.

4. Наиболее часто выявляемым фактором риска развития мезотелиом является асбест. Проявления мезотелиомы фиксируются через 20-50 лет после начала экспозиции. Однако не исключена возможность влияния генетических поломок. Попадая при дыхании, волокна асбеста навсегда задерживаются в легочной ткани и могут выходить в плевральное пространство. Волокна асбеста индуцируют скопления моноцитов и инкапсулируются многоядерными макрофагами.

5. Диагностика мезотелиомы плевры включает: рентгенография грудной клетки до и после эвакуации жидкости; компьютерную томографию и/ или МРТ; позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которая применяется для выявления метастатического лимфогенного и гематогенного распространения мезотелиомы, позволяет уточнить и наметить зоны для биопсии; УЗИ плевральной полости позволяет уточнить локализацию жидкости и осуществить целенаправленную пункцию плевральной полости с целью забора материала; цитологическое исследование выпота; видеоторакоскопия с биопсией с последующим гистологическим, иммуногистохимическим и электронно-микроскопическим исследованием биоптатов; открытая биопсия плевры показана при невозможности проведения торакоскопии; лапароскопия производится при подозрении на наличие метастазов в брюшной полости.

6. Признаком мезотелиомы плевры на КТ является диффузное утолщение плевры с максимальной выраженностью на уровне 4-го – 7-го ребер с зонами бугристого разрастания в виде узлов или пластинчатого равномерного утолщения. Также можно выявить вовлечение в процесс легкого, контралатеральной плевры, перикарда, диафрагмы, поражение лимфоузлов, спинного мозга через межпозвонковые отверстия. Метод также позволяет выявить скопление жидкости, которая в основном обнаруживается в нижних отделах или по ходу междолевых щелей.

7. Необходимо дообследовать больного и при верификации диагноза мезотелиомы плевры применяются хирургические, химиотерапевтические и лучевые методы лечения в комплексе в условиях окнкологического диспансера. Хирургические методы включают паллиативные (плевродез), циторедуктивные (париетальная плеврэктомия, декортикация плевры) и относительно радикальные методы (экстраплевральная пневмонэктомия). Для химиотерапии применяются производные платины, антрациклины, гемцитабин, пеметрексед и др. и их комбинации между собой.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 30

1. Затенение в нижней доле правого легкого и реберно-диафрагмальном синусе.

2. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная парапневмоническим плевритом в правом реберно-диафрагмальном синусе. ОДН 1 ст.

3. Пневмония нетяжелого течения, так как отсутствуют клинические и лабораторные критерии тяжелого течения пневмонии.

4. Проводится исследование гематокрита; биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, C-реактивный белок, фибриноген, глюкоза, калий, натрий), коагулограмма, цитологическое исследование мокроты с окраской по Граму и на КУБ, бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к а/б, запись ЭКГ, спирометрия. В динамике – пульсоксиметрия, рентгенологическое исследование легких, общий анализ крови с лейкоформулой.

5.Необходима госпитализация в терапевтическое отделение и немедленное эмпирическое назначение антибиотиков с учетом характера микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию (например, защищенные аминопенициллины внутривенно + макролиды per os или цефалоспорины 3 поколения внутривенно + макролиды per os), а также дезинтоксикационная, антикоагулянтная, дезагрегантная, мукорегулятоная терапия, физиолечение.

6. Возникновение парапневмонического плеврита обусловлено повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла плевральных листков в очаге воспаления с выходом жидкой части и, возможно, форменных элементов крови на поверхность плевры.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 31

1. Ведущие синдромы — синдром гепатомегалии, лихорадочный, диспепсический.

2. Предварительный диагноз: первичный гепацеллюлярный рак печени.

3. 1) афлотоксины – группа микотоксинов продуцируемых грибами ряда Aspergillus (в рисе, горохе, пшенице, сое) – патогенез гепатоцеллюлярной карциномы связан как с прямым повреждением ДНК, так и с клональной селекцией пораженных гепатоцитов в процессе митогенеза.
2) вирус гепатита В-аккумуляция в клетках белков оболочки HBV приводит к воспалению, регенеративной гиперплазии, хромосомным аберрациям и в конечном итоге к гепатоцеллюлярной карциноме.

3) вирус гепатита С – связь HCV – инфекции с малигнизацией до конца не установлена. HCV, являясь РНК – содержащем вирусом, не может интегрироваться в геном клетки. Некоторые ядерные белки могут подавлять экспрессию клеточного роста. Развитие гепатоцеллюлярной карциномы при HCV-ассоциированном циррозе, возможно связано с повторяющимися циклическими процессами некроза и регенерации.

4) Алкоголь – он способствует канцерогенному эффекту других факторов окружающей среды (винилхлорида, соединений мышьяка, торобраста) путем повышения чувствительности к ним клеточных мембран и траснформации микросом.

5) Недостаток a₁ –антитрипсина, тирозинемия, и поздняя порфирия.

6) Глистные инвазин (ведущее место занимает описторхоз).

4. Дифференциальная диагностика: проводится диф.диагноз с циррозами пече­ни, холециститом, желчекаменной болезнью.

5. План дополнительного обследования:

1) УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

2) ФГДС с биопсией.

3) компьютерную томографию органов брюшной полости с контрастированием.

6) Лапароскопия с возможной биопсией.

6. a-фетопротеин – гликопротеин, который синоцируется в норме у эмбрионов. Нормальное значение у взрослых менее 20 нг/мл, а самый высокий уровень повышения может достигать 7 мг/мл. Уровень a-фетопротеина выше 1000 нг/мл у лиц с заболеванием печени позволяет предполагать гепатоцеллюлярную карциному, но этот белок может секретироваться другими опухолями – тестикулярными, овулярными, овариальными в самых высоких концентрациях, опухолью поджелудочной железы.

Концентрация a-фетопротеина ниже 1000 нг/мл лежит в пограничной зоне и обнаруживается при тяжелых вирусных гепатитах, циррозах печени с массивными печеночными некрозами.

А также a-фетопротеин определяется при эхинококковых кистах и беременности.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 32

1. Ведущий синдром - диарейный.

2. Диагноз: болезнь Уипла.

3. Наличие экстрасистолии обусловлено миокардитом, наличие лимфаденопатии объясняется системным поражением при данном заболевании.

4. Дифференциальный диагноз проводится с кишечными инфекциями (дизентерия,
иерсиниоз), лимфопролиферативными опухолями тонкой кишки, энтеропатиями
при ВИЧ - инфекции, глютеновой энтеропатией, ревматизмом, ревматоидным
артритом с амилоидозом кишечника, лимфогрнулематозом и др.

5. Длительная антибактериальная терапия (тетрациклин, ампициллин + стрептоми-
цин), затем после достижения клинической и гистологической ремиссии проводят
длительную прерывистую противовоспалительную терапию.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 33

1. Синдром хронического запора.

2. СРК с запорами. Ухудшение.

3. Дивертикулярная болезнь толстой кишки, полипоз толстой кишки, аденокарцинома толстой кишки.

4. Диета, богатая пищевыми волокнами, прием жидкости не менее 1.5 литра в сутки, режим питания. Из медикаментов возможно назначение мукофалька - 1 пакет содержит 20 г пищевых волокон - максимально 6 пакетов в день, дюфалака по 30-45 мл/сут. с последующей коррекцией дозы. Селективные спазмолитики: дицетел по 50 мг 3 раза в сутки, или дюспаталин по 1 капс 2 раза в сутки, или бускопан по 10 мг 3 раза в сутки; курс назначения препарата 3-4 недели.

5. Слабительные препараты не являются единой группой лекарственных средств. В соответствии с механизмом действия их можно разделить следующим образом.

- Увеличивающие объем кишечного содержимого - растительные волокна (пищевая клетчатка), полисахариды и производные целлюлозы. К этой группе относятся отруби, морская капуста (и препарат из нее - ламинарид), льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлозы. Семя подорожника, являющееся источником пищевых волокон, стало основой создания препарата - мукофальк (10-15 мг/сут). Эти препараты известны как наполнители, они абсорбируют воду и формируют каловые массы, что вызывает их нормальное продвижение с сокращением мускулатуры кишечника, способствует облегчению дефекации. Эти средства совершенно безопасны и могут применяться годами.

- Размягчающие фекалии - минеральные масла, вазелиновое масло. Они также безвредны, но их длительное применение не рекомендуется. Назначают по 15-45 г на ночь. Вазелиновое масло действует на всем протяжении кишечника. Данные средства применяют в случаях, когда нужно достичь быстрого эффекта, например, при отравлениях, а так же у больных в послеоперационном периоде и при острых болевых анальных синдромах (анальная трещина, ущемление и тромбоз геморроидальных узлов).

- Повышающие осмотическое давление кишечного содержимого (невсасывающие соли, многоатомные спирты). К этой группе препаратов относятся: лактулоза, сорбитол, свечи с глицерином, голител. Эти препараты не всасываются в кишечнике, связывают воду, повышают количество жидкости в каловых массах, что придает им мягкую кашицеобразную консистенцию. Данные препараты усиливают перистальтику, способствуя очищению кишечника при сохранении электролитного баланса, используются курсами в течение максимум 2 недель или одноразово для подготовки толстой кишки к операции.

- Раздражающего действия или стимулирующие функцию кишечника, его моторику и пропульсивную сократительную способность. К ним относят фенолфталеин, бисакодил, касторовое масло, солевые слабительные (раствор магнезии), различные травы (листья сенны, каскара, алоэ, кора крушины, корень ревеня). Эти средства способствуют усилению перистальтики, могут сопровождаться болями в животе, приводить к поносам с потерей жидкости и электролитов. Они должны применяться однократно, не часто, по строгим показаниям (подготовка к операции на толстой кишке, к колоноскопии, ирригоскопии).

- Усиливающие моторную функцию кишечника (прокинетики). Данные препараты следует применять только по назначению врача.

6. Фортранс на 15-20 кг массы тела 1 пакет, при весе 81 кг-4 пакета или дюфалак 60 – 90 мл максимально 120 мл.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 34

1. Неэрозивная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит.

2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, осложнение: пищевод Барретта.

3. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Дополнительные методы исследования: 24-часовая pH- метрия, внутрипищеводная манометрия, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, велоэргометрия, тест с ингибитором протонной помпы.

4. Пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.

5. Антисекреторные препараты, прокинетики. Омепразол по 20 мг 2 раза в день, или лансопразол по 30 мг 2 раза в день, или пантопразол 40-80 мг 2 раза в день, или рабепразол 20 мг в сут, или эзомепразол 40 мг в сут в течение 10-12 недель.

6. При выявлении дисплазии высокой степени больного следует направить в специализированную клинику для решения вопроса о проведении резекции пищевода.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 35

1. Синкопе.

2. ИБС, постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1992 году), полная поперечная блокада,
приступ Морганьи-Эдемса-Стокса.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови: АсАТ,
АлАТ, ЛДГ, острофазовые белки крови. Рентгенологическое исследование органов груд­
ной клетки в динамике. Мониторирование ЭКГ.

4. Острый инфаркт миокарда, пароксизмальные нарушения ритма, тромбэмбо-лия легоч­
ной артерии.

5. Имплантация искусственного водителя ритма. Антиангинальные препараты. Нитро­
глицерин, нитросорбид.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 36

1. Лихорадка, озноб, кашель и одышка (но без астматического компонента) через 4-8 ч после работы с прелым сеном.

2. Легкое фермера. Этот вариант экзогенного аллергического альвеолита обусловлен гиперчувствительностью к антигенам термофильных актиномицетов

3. При острой форме заболевания каждый контакт с антигеном проявляется сходной клинической картиной, при хронической форме - четкой связи между контактом с антигеном и обострением нет. Рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, исследование уровня преципитирующих антител в сыворотке. Повторный контакт с антигеном в естественных условиях - это простой и относительно безопасный способ диагностики экзогенного аллергического альвеолита. В течение некоторого времени полностью исключают контакт больного с органической пылью, затем возвращают больного в среду естественного контакта с ней. До и после контакта с антигеном проводят физикальное исследование, рентгенографию грудной клетки и спирометрию. Провокационные пробы. Для провокационных проб используются только очищенные экстракты антигенов. Поскольку ингаляция антигена может привести к резкому ухудшению состояния, которое потребует госпитализации и в/в введения кортикостероидов, провокационные пробы проводятся только в специализированных лабораториях. Положительная реакция может развиться сразу после ингаляции экстракта, спустя несколько часов после. Ранняя реакция обычно проявляется бронхоспазмом, лихорадка и лейкоцитоз отсутствуют, все симптомы исчезают через 1-3 ч. Поздняя реакция развивается через 4-6 ч после контакта с органической пылью и проявляется общими симптомами, рестриктивными нарушениями дыхания и лейкоцитозом.

4. С пневмонией; аллергическим бронхолегочным аспергиллезом; болезнью заготовителей силоса; пневмомикотоксикозом; саркоидозом и др.

5. Прекращение контакта с антигеном. Назначениеглюкокортикостероидов, как топически, так и местных.

6. Ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и 4-го типов. При повторном вдыхании органических антигенов, провоцирующих ЭАА, нарастает образование преципитирующих антител класса Ig G и иммунных комплексов в легких. Однако при ЭАА, особенно у детей, могут отмечаться сопутствующие IgE-опосредованные реакции гиперчувствительности немедленного типа, что объясняет нередкое сочетание заболевания с бронхиальной астмой (до 25% случаев).

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 37

1. Астенический, гипотонический, желудочно-кишечный.

2. Хроническая надпочечниковая недостаточность, аддисонический криз.

3. ЭКГ, содержание калия, натрия в крови и моче.

4. НЦД, ДТЗ, висцеропатическая стадия, отравление (хроническое) солями тяжелых ме­
таллов.

5. Изотонический раствор хлористого натрия в/в, гидрокортизон или преднизолон в/в, ас­
корбиновая кислота 10,0—10% в/в.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 38

1. Ведущие синдромы: гипертермический, относительной надпочечниковой недостаточ­
ности, сердечно-сосудистой недостаточности.

2. Тиреотоксический криз

3. Тахикардия обусловлена повышением чувствительности беба-адренорецепторов сер­
дечной мышцы к катехоламинам, гипертермия обусловлена разобщением окислитель­
ного фосфорилирования с преобладанием теплопродукции (калоригенный эффект из­
бытка тиреоидных гормонов). Гипотония обусловлена относительной надпочечнико­
вой недостаточностью

4. гидрокортизон, мерказолол, анаприлин, коргликон, адонис-бром.

5. Лечение:

- Снижение гипертермии - пузыри со льдом, вентиляция

- Водорастворимые препараты глюкокортикоидов (ацетат кортизола, сукцинат гидро­
кортизона по 200-4000мг в сутки) в/в капельно В случае их отсутствия можно приме­
нять дексаметазон по 2 - 2,5мг 4 раза в день или преднизолон 30 мг

- Большие дозы тиреостатиков: пропилтиоурацил 600—800 мг, далее препарат вводят
по 300-400 мг каждые 4-6 часов или мерказолил в ударной дозе 60-80 мг, а далее по
30 мг каждые 4-6 часов. Если больной не может принять препарат через рот, то его
вводят через назогастральный зонд.

- Через 2 часа вводят препараты йода в/в: по 10 мл 10% раствора йодита натрия или по
1 мл раствора люголя каждые 8 часов. Препараты йода, как и тиреостатики, блокируют
процессы органификации йода, т.е. образование монойодтирозина и дийодтирозина,
снижают биосинтез тироглобулина и угнетают реабсорбцию коллоида и последующее
высвобождение из него ТЗ и Т4.

- Для ингибирования активности калликреин-кининовой системы вводят ингибиторы
протеаз - трасилил, гордокс. Контрикал 40000 ЕД в 500 мл физ.р-Ра в/в

6. Бета-адреноблокаторы (индерал, обзидан, анаприлин) в/в медленно по 1-2 мг каждые

3-4 часа.

7. При возможности - плазмоферез.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 39

1. Диагноз: милиарный (стероидный) туберкулез. МБТ (+). Сопутствующий диагноз:
болезнь Бехтерева, периферическая форма, активная фаза 2 ст. Гормонотерапия,
осложнения: эрозивный эзофанит, гастрит, острая язва 12-перстной кишки.

2. Изониазид 10% - 5,0 - в\в, рифампицин 0,45 в 200,0 мл 5% глюкозы в\в медленно,
стрептомицин 1,0 в\м, этамбутол 1,2, пиразинамид 1.5 - интенсивная фаза 2 месяца.
Дезинтоксикоиционная терапия, антиоксиданты. Затем поддерживающая фаза - 4
мес. Изониазид 0,3; рифампицин 0,45.

3. Прогноз - сомнительный.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 40

1. Гиперосмолярная кома

2. Да. Инсулин короткого действия внутривенно.

3. Показана

4. Гипогликемическая кома

5. Лечение:

- регидротация 1,5-2,0 литра в час, 1 литр за 2-ой и 3-ий час и далее по 500 мл/ час

гипотонического раствора хлорида натрия

- введение раствора калия под контролем уровня калия крови. При уровне калия ме-

нее 3 ммоль/л переливается 3 г/час 4% р-Ра КС1, при калиемии 3-4 ммоль/л - 2 г/час, при калиемии 4-5 ммоль/л -1,5 г/час

- инсулинотерапия: начальная доза 10ЕД инсулина короткого действия внутривенно

или 16 ЕД глубокого внутримышечно. В дальнейшем вводится по 6 ЕД инсулина короткого действия в час внутривенно через перфузор или глубоко внутримышеч­но. Как только уровень сахара в крови снизился до 12-13 ммоль/л, введение гипо­тонического раствора натрия хлорида прекращают и начинают внутривенное вве­дение 5% раствора глюкозы.

- для профилактики тромбозов назначают гепарин по 5000 - 6000 ЕД 4 раза в сутки.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 41

1. Сахарный диабет тип 1, тяжелой степени тяжести, декомпенсация
Кетоацидотическая прекома, желудочно-кишечный вариант (псевдоперитонит).

2. Декомпенсация сахарного диабета и развитие прекомы обусловлено
нарушением диетического режима, приёмом алкоголя, нарушением лечебного режима.

3. При алкогольной коме может быть кетонурия при нормальном или пониженном уров­
не гликемии. Дыхание замедленное, поверхностное, хриплое.

Запах алкоголя. При кетоацидотической коме дыхание Куссмауля, запах ацетона. При гиперосмолярной коме дыхание учащенное, поверхностное, нет запаха ацетона, нет ацетона в моче.

4. Причиной «острого живота» является раздражение кетоновыми телами солнечного
сплетения, пилороспазм, парез желудка, развитие эрозивного гастрита, что может со­
провождаться рвотой кофейного цвета. При истинном остром животе начало чаще
острое, первоначально болевой синдром, затем развиваются признаки интоксика-
ции(тошнота, рвота), сознание ясное, напряжение мышц живота резко выраженное,
постоянное, симптом Щеткина резко положительный, температура тела чаще повы­
шенная, сахар в крови норма, диурез не изменен, терапия инсулином не эффективна,
возможна гипогликемия. При диабетическом псевдоперитоните начало постепенное,
сопровождающееся нарастанием признаков декомпенсации сахарного диабета: жаж­
ды, сухости во рту, полиурии. Рвота и тошнота в начале заболевания, перед болью,
сознание спутанное, ступор, сопор, кома, почти всегда запах ацетона, артериальное
давление снижено, тонус глазных яблок снижен, живот вздут, с-м Щеткина слабо по-

ложительный, температура тела нормальная или понижена, сахар крови всегда высо­кий, полиурия, сахар в моче 6-10г%, резко положительный ацетон мочи, гиперлейко­цитоз. Вместе с явлением диабетической прекомы или комы исчезает симптоматика «острого живота». Не нуждается. 5. Лечение:

1) Регидратация

2) Инсулинотерапия по режиму малых доз

3) Восполнение дефицита калия

4) Бикарбонат натрия при рН ниже 7.0

5) При лихорадке антибиотики

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 42

1. Синдром вегетососудиетой дистонии.

2. Хронический описторхоз, латентная фаза.

3. Биохимические исследования крови, УЗИ-внутренних органов, ЭФГДС.

4. Гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз (УЗИ-щитовидной железы, ТТГ,ТЗ,Т4).

5. Билтрицид 65-70мг/кг курсовая доза, принимать в течение одного дня, в три приема с

интервалом 4-6 часов, минеральная вода до 2-литров.

Перед проведением лечения подготовка в течение 10-12 дней (фуразолидон, нош-па),после приема билтрицида на следующий день - тюбаж с минеральной водой до 1,5л. Затем в течение месяца прием хофитола, тюбажи 2-3 раза в неделю. Контрольное зондирование через 3 месяца.