Билет №22 6 страница

Роды - активный процесс, они требуют непосредственного участия женщины. Чем более активным будет поведение роженицы, тем легче и быстрее пройдут роды. В первом периоде нормальных родов роженице рекомендуется чередовать прогулки по родовой палате с отдыхом в положении лежа на левом боку или в полусидящем положении. Положение лежа на спине не рекомендуется, так как в нем может возникнуть синдром нижней полой вены. В это время можно использовать немедикаментозные способы облегчения родовых болей: самомассаж, гимнастические упражнения, дыхательную гимнастику и другие расслабляющие методики. Если роды проходят в присутствии родственника (матери), мужа или подруги (партнерские роды), присутствующий должен активно помогать роженице: ободрять, отвлекать разговорами, выполнять массажные приемы, недоступные самой женщине, помогать найти и принять удобное положение.

Во время выполнения медицинских манипуляций (внутримышечных, внутривенных инъекций) роженица должна лечь на кровать на правый бок. Некоторые методы лечения (например, родостимуляция) проводятся в течение длительного времени (несколько часов), и все это время женщина должна лежать. Применение наркотических обезболивающих препаратов также требует горизонтального положения (во избежание падений и травм).

Весь родовой акт проходит под тщательным наблюдением медицинского персонала - врача и акушерки. При возникновении вопросов, появлении новых, необычных ощущений, чувства страха роженица должна обратиться к ним. Не надо стесняться или бояться - работники родильного дома всегда с пониманием относятся к роженицам и делают все от них зависящее, чтобы развеять страхи и сомнения. Со своей стороны женщина не должна препятствовать персоналу выполнять свои обязанности - мешать осмотру, выполнению процедур и манипуляций. В первом периоде родов врач регулярно контролирует общее состояние женщины, выясняет наличие жалоб (на усталость, настроение, интенсивность болевых ощущений, наличие головной боли, головокружений, нарушений зрения и слуха), проверяет артериальное давление, пульс, частоту, продолжительность и силу схваток, наличие пауз (расслабления матки) между схватками, сердцебиение плода. Сердцебиение плода является основным показателем его благополучия. В норме оно должно быть ясным, ритмичным, с частотой от 120 до 140 ударов в минуту вне схватки. Нарушение частоты, ритмичности или приглушенность сердечных тонов плода свидетельствуют о его страдании, что может быть при преждевременной отслойке плаценты, пережатии пуповины, чрезмерно сильных или некоординированных схватках и других состояниях. Контроль за сердцебиением плода производится при помощи акушерского стетоскопа (трубочки) или кардиомонитора. Кардиомонитор - это аппарат, в состав которого входят датчик, подключенный к животу женщины при помощи широкой эластичной ленты, и записывающее устройство для фиксации результатов измерения ЧСС плода на специальной ленте. При оценке сердцебиений плода учитывается частота, ритмичность сердцебиений, их изменчивость во время шевелений плода и маточных сокращений.

Акушерка следит, чтобы роженица регулярно мочилась (не реже чем через каждые 2-3 ч). После мочеиспускания наружные половые органы обрабатываются обеззараживающим (антисептическим) раствором. При длительном первом периоде (дольше 12 ч) роженице повторно выполняется очистительная клизма. Для контроля за изменением со стороны родовых путей регулярно (каждые 4 ч) врач проводит вагинальный осмотр женщины, во время которого определяют степень открытия шейки матки, состояние родовых путей, местонахождение головки плода. Влагалищное исследование производится в положении роженицы лежа на спине на кровати или на специальном гинекологическом кресле.

При плотных плодных оболочках, недостаточно сильных схватках и некоторых других состояниях плодные оболочки не могут самостоятельно разорваться, и при раскрытии шейки матки на 7-8 см плодный пузырь остается целым. В этом случае проводится инструментальное вскрытие плодного пузыря - процедура необходимая и абсолютно безболезненная.

В большинстве родильных домов роженицам не разрешают принимать пищу, объясняя это тем, что при применении обезболивающих препаратов после еды может возникнуть рвота и заброс рвотных масс в дыхательные пути. При нормальном течении родов и отсутствии тошноты и рвоты роженице разрешается пить небольшими порциями минеральную воду без газа, травяной чай или черный сладкий чай.

Продолжительность первого периода неодинакова и индивидуальна для каждой женщины. В среднем у первородящей женщины при нормальном течении родов первый период длится 10-11 ч, у повторнородящих женщин - 5-6 ч

Билет №31

1.

ОТЕК МОЗГА

Клиническая характеристика отека мозга. К острому отеку головного мозга ведут прежде всего закрытые (сотрясения, ушибы, сдавление мозга) и открытые черепно-мозговые травмы, токсические воздействия — отравление алкоголем и его суррогатами, наркотиками.

Клиника. Отек головного мозга характеризуется остро наступающим повышением внутричерепного давления с сонливостью, затруднением ориентировки в месте и времени, неадекватностью поведения; все может закончиться комой, т. е. бессознательным состоянием с отсутствием реакции на любые раздражители. Сухожильные, периостальные и роговичные рефлексы либо снижены, либо отсутствуют, в терминальной стадии ослабляется сердечная деятельность и снижается АД.

Дифференциальный диагноз. Поскольку характер неотложной помощи при отеке мозга имеет некоторые особенности, кому, обусловленную отеком мозга, следует дифференцировать с комами другого происхождения. При алкогольной коме отмечается запах алкоголя изо рта, цианоз лица, рук (но бывает сочетание алкогольной комы с травмой черепа). Уремическая кома развивается постепенно, характеризуется бледностью кожи, запахом мочи изо рта. При печеночной коме имеется желтуха, увеличена печень, на коже — сосудистые «звездочки» и «паучки». Диабетической коме свойственны запах ацетона изо рта, резкое, шумное дыхание, сухая кожа, мягкие глазные яблоки. При гипогликимической коме дыхание нормальное, обильная потливость, клонические судороги.

Неотложная помощь при отеке головного мозга: местная гипотермия — голова должна быть обложена пузырями со льдом или другими источниками холода;

внутривенно вводят 20–40 мл 40%-ной глюкозы;

введение лазикса от 20 до 40 мл на физиологическом растворе;

введение глюкокортикоидов — 30–60 мг преднизолона; 6–8 мл дексаметазона;

в комплексном лечении отека мозга имеют большое значение ингаляции кислорода, внутривенные введения раствора пирацетама от 10 до 20 мл.

Больной должен быть госпитализирован в неврологический, а при травме черепа — в нейрохирургический стационар. Отек мозга токсического генеза (отравление), особенно при наличии комы предполагают госпитализацию в реанимационное или токсикологическое отделение. Следует вызвать, если есть возможность, бригаду реанимации или неврологическую бригаду скорой помощи.

2.

Промывание желудка

Показания к промыванию желудка

Промывание желудка - прием, при котором из желудка через пищевод удаляется его содержимое - застойная, забродившая жидкость (пища); недоброкачественная пища или яды; кровь; желчь.

Промывание применяется как с лечебной, так и с диагностической целью при:

• заболеваниях желудка - атонии стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;

• отравлении пищевыми веществами, различными ядами;

• непроходимости кишечника: парезы, механическая непроходихмость.

Технические приемы промывания желудка

Для промывания желудка применятся простое устройство, состоящее из стеклянной воронки емкостью 0,5-1,0 л с награвированными делениями по 100 см3, соединенной с толстостенной резиновой трубкой длиной 1 - 1,5 м и диаметром около 1 - 1,5 см.

Промывание осуществляется водой комнатной температуры (18- 20°С). Кроме воды, можно использовать 2%-ный раствор гидрокарбоната натрия, светлый раствор перманганата калия.

Больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперед и разведя колени, чтобы между ногами можно было поставить таз или ведро.

Грудь больного закрывают клеенчатым фартуком, простыней и предупреждают, что введение зонда может вызвать тошноту и даже позывы на рвоту, которые он может подавить, делая глотательные движения и глубоко дыша через нос.

Необходимо объяснить больному, что манипуляция эта безопасна и безболезненна. Больной не должен сдавливать просвет зонда зубами и выдергивать его.

Нужно учитывать индивидуальные особенности больных (рост, сложение, конституция), поэтому до введения зонда следует измерить расстояние от пупка до резцов, после чего прибавить расстояние в одну ладонь, - тогда зонд точно попадет в полость желудка.

Медицинская сестра стоит справа. Больной широко раскрывает рот, говорит «а» и глубоко дышит через нос. Медицинская сестра быстрым движением вводит зонд за корень языка, больной закрывает рот и делает несколько глотательных движений, после чего медицинская сестра проталкивает зонд по пищеводу. Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь. Если зонд попал в гортань, больной начинает кашлять, задыхаться, синеть и терять голос. В таких случаях зонд следует быстро извлечь и ввести снова.

Этапы промывания желудка

Промывание желудка состоит из двух этапов. Первый этап: воронку держат на уровне колен больного, несколько наклонно, чтобы не ввести воздух в желудок, и начинают наливать в нее раствор, постепенно поднимая выше уровня рта. Жидкость быстро проходит в желудок. Следует помнить, что нельзя ждать, пока вся вода войдет из воронки в желудок, так как в этом случае в него насасывается воздух, что затрудняет удаление содержимого желудка.

Второй этап начинается с момента, когда вода доходит до горла воронки. После этого воронку опускают до уровня колен больного и ждут, пока она не наполнится содержимым желудка.

Тогда воронку опрокидывают над тазом или ведром и, как только жидкость перестанет вытекать из нее, вновь наполняют воронку раствором и повторяют процедуру до тех пор, пока из желудка не будет поступать чистая вода. Обычно для промывания желудка расходуется 8-10 л воды или промывной жидкости.

Во время промывания желудка необходимо следить за состоянием больного и промывными водами. При появлении прожилок крови процедуру следует прекратить, если промывание не связано с отравлением кислотами, при котором промывание желудка необходимо.

В подобных случаях промывание желудка надо производить осторожно, небольшими порциями, стараясь не вызвать рвотных движений.

Ослабленным больным промывание желудка делают в постели. Для этого больного кладут на бок. Чтобы промывная жидкость не затекла в гортань, голову надо расположить низко и тоже повернуть набок.

Беззондовый метод промывания желудка

Если больной не может проглотить зонд, желудок промывают следующим образом: больному дают выпить 1-2 л теплого раствора гидрокарбоната натрия и, если рвота не наступит, вызывают ее путем раздражения корня языка или глотки шпателем или тампоном.

Процедуру повторяют несколько раз. Полностью удалить содержимое желудка таким образом не удается, поэтому применять ее следует только в тех случаях, когда невозможно промыть желудок обычным способом с помощью зонда.

Если промывание желудка по поводу пищевого отравления сделано спустя несколько часов после него и часть пищи уже попала в кишечник, заканчивая промывание желудка, нужно ввести в него через зонд раствор солевого слабительного (60 мл 25%-ного раствора сульфата магния).

По окончании промывания желудка снимают воронку и быстрым движением извлекают зонд. Воронку и зонд тщательно промывают струей горячей воды, пропуская ее через трубку и несколько раз отжимая сверху вниз, а затем

3.

Цель измерения базальной температуры.

Измерение базальной температуры позволяет установить:

происходит ли у женщины овуляция (созревание и выход яйцеклетки из яичника) или нет,

если овуляция есть, то приблизительно в какой день менструального цикла она происходит

в достаточном ли количестве вырабатывается яичниками прогестерон - гормон, который

подготавливает внутреннюю оболочку матки - эндометрий - к возможной беременности каждый менструальный цикл. Прогестерон начинает продуцироваться яичниками вскоре после овуляции и, в случае не наступления беременности в данном цикле, его продукция прекращается через 12-14 дней.

Кому рекомендуется измерение базальной температуры.

Данный метод применяют при обследовании и некоторых видах лечения бесплодных супружеских пар, а так же тех, у кого происходит повторное самопроизвольное прерывание беременности.

Когда начинать измерения базальной температуры.

Начинать измерение базальной температуры следует сразу после окончания менструации, но не позднее 5-го дня менструального цикла*, т.е. если менструация длится более 5 дней необходимо начинать измерение температуры, несмотря на продолжающуюся менструацию.

Обычно базальную температуру измеряют втечение 3-х менструальных циклов. Ваш лечащий врач скажет как долго Вам следует проводить измерения.

Как измерять базальную температуру.

Измерять базальную температуру следует утром, сразу после того как Вы проснулись, не вставая с кровати. Любая min физическая активность, даже простой разговор может изменить показатели измерения. Лучше всего подготовить термометр заранее накануне вечером: стряхнуть предыдущую температуру и положить градусник рядом с кроватью. Измерение проводится втечение 5 мин (если термометр ртутный) или 30-60 сек. (электронный термометр).

Измерение следует проводить в одно и тоже время +/- 30 минут, пользуйтесь будильником, если необходимо. Если Вы обычно измеряете температуру в 7.00 утра, то ничего страшного не произойдет если однажды измерение произойдет между 6.30-7.30, но чем ближе к 7.00, тем лучше. Такая пунктуальность необходима, поскольку в норме температура может варьировать до +/- 0.2 градуса/час – ниже, если Вы измеряете температуру раньше установленного времени и выше, если позже.

Измерять базальную температуру следует после min 5 часов сна. Измерять температуру можно во рту (положить термометр под язык, сомкнуть губы) или во влагалище (термометр вводиться во влагалище на 1/2 длины без применения смазывающих средств), или в прямой кишке (термометр вводиться в прямую кишку на 1/2 длины, можно использовать смазывающие средства для облегчения введения). Выбрав локализацию для измерения, следует придерживаться этого варианта в течение всего данного менструального цикла.

Если термометр ртутный, то его следует вынимать из влагалища/прямой кишки/ротовой полости держа за верхнюю часть, так чтобы пальцы руки не обхватывали термометр в месте расположения ртути, иначе возможно изменение (обычно повышение) температуры пока Вы извлекаете термометр и смотрите результаты измерения.

Занесите результаты измерения в график.

Интерпретация результатов измерения.

Базальная температура до овуляции немного ниже, чем после овуляции. После того как овуляция произошла базальная температура поднимается приблизительно на 0.4-0.5 градуса и остается в этих пределах до начала следующей менструации, т.е. повышение температуры на 0.4-0.5 градуса втечение 3 дней указывает на то, что у Вас произошла овуляция в данном цикле.

Поэтому при наличии овуляции график выглядит как двухфазный:

I фаза (до овуляции) - фолликулярная фаза - обычно температура ниже 37С

II фаза (после овуляции) - лютеальная фаза - обычно температура выше 37С

Вероятность зачатия наиболее высока за 2-3 дня до повышения базальной температуры и в день овуляции.

Некоторые женщины имеют снижение температуры в день овуляции, поэтому, если Вы видите такое снижение, то Вам следует иметь интимную близость в этот день, так как вероятность зачатия высока.

Если повешение температуры выше 37С сохраняется втечение 10-12 дней - это говорит о нормальной продукции прогестерона яичниками - гормона II фазы менструального цикла.

Если температура остается выше 37С более чем 18 дней после овуляции, то Вам необходимо сделать тест на беременность.

При отсутствии овуляции график выглядит как монофазный: температура все время ниже 37С, нет повышения температуры на 0.4-0.5 градуса, которое держится 3 и более дней.

У небольшого количества женщин, несмотря на наличие овуляции, график базальной температуры может быть монофазным. В этом случае для доказательства наличия овуляции проводятся специальные гормональные исследования.

Отсутствие овуляции или нечастая овуляция - причина бесплодия у женщин.

Дефекты лютеальной фазы (низкая продукция прогестерона или его синтез втечение более короткого, чем это нужно периода времени) могут способствовать бесплодию и повторным самопроизвольным прерываниям беременности.

У разных женщин может быть разная длина менструального цикла. Однако, несмотря на это, продолжительность II фазы цикла (лютеальной) одинакова практически у всех и составляет 14(+/-1) дней. Зная о том, что II фаза цикла начинается сразу же после овуляции, можно приблизительно просчитать день овуляции исходя из известной продолжительности циклов у данной женщины.

Например, если длина цикла равняется 24 дням, то 24 дня (весь цикл) -14 дней (II фаза) = 10, т.е. на 10-ый день происходит овуляция при продолжительности цикла 24 дня.

Цикл 28 дней: 28 дней (весь цикл) - 14 дней (II фаза) = 14, т.е. на 14-ый день происходит овуляция при продолжительности цикла 28 дней.

Цикл 34 дня: 34 дня (весь цикл) - 14 дней (II фаза) = 20, т.е. на 20-ый день происходит овуляция при продолжительности цикла 34 дня.

* Первый день менструального цикла - это первый день менструации.

** Продолжительность менструального цикла высчитывается от первого дня одной менструации до первого дня следующей менструации.

Билет №32

1.

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

Причиной развития гиповолемического шока служит профузная диарея и неукротимая рвота, приводящие к потере тканевой жидкости, нарушению перфузии тканей, гипоксии, метаболическому ацидозу. В течении гиповолемического шока выделяются 4 степени обезвоживания, соответствующие объему потери жидкости в соотношении с массой тела.

Диагностика

На основании желудочно-кишечного расстройства и эпиданамнеза следует распознать острую кишечную инфекцию, при установлении связи с приемом недоброкачественной пищи - пищевую токсикоинфекцию, обеспечить забор проб выделений больного и остатков пищи, выявить наличие гиповолемического и (или) инфекционно-токсического шока (см. выше) решить вопрос о способе регидратации.

Первая степень обезвоживания - гиповолемический шок 1 степени - характеризуется жаждой, сухостью во рту, тошнотой, одно-, двукратной рвотой, цианозом губ, частотой стула 3-10 раз в сутки, гипертермией или субфебрилитетом. Это соответствует потере жидкости в количестве 1-3% к массе тела.

Вторая степень обезвоживания - гиповолемический шок II степени - характеризуется жаждой, сухостью слизистых оболочек рта и кожных покровов, акроцианозом, судорогами в икроножных мышцах, уменьшением объема мочеотделения, гипотензией, тахикардией, снижением тургора кожи, 3-10-кратной рвотой, частотой стула до 10-20 раз в сутки. Температура тела нормальная. Это соответствует потере жидкости в количестве 4-6% к массе тела.

Третья степень обезвоживания - гиповолемический шок III степени - характеризуется цианозом, сухостью кожных покровов и слизистой оболочки, выраженным снижением тургора тканей, афонией, олиго- или анурией, тахикардией, гипотензией, одышкой. Температура тела нормальная. Это соответствует потере жидкости в количестве 7-10% к массе тела.

Четвертая степень обезвоживания характеризуется гипотермией, анурией, тотальным цианозом, тоническими судорогами, а также прекращением рвоты и отсутствием стула.

Дифференциальный диагноз

Учитывая полиэтиологичность кишечной инфекции на догоспитальном этапе следует установить диагноз острой кишечной инфекции, при выявленной связи с употреблением недоброкачественных пищевых продуктов - пищевой токсикоинфекции, при конкретной эпидемиологической ситуации - холеры. Перед проведением терапии следует исключить диагноз острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и хирургических осложнений (кишечных повреждений) острых кишечных инфекций, а также острого инфаркта миокарда.

При идентификации судорожного синдрома, особенно у детей, а также в III и особенно IV степени гиповолемического шока следует не упустить из вида предшествующие клинические проявления обезвоживания (эксикоза).

Учет медико-социальной характеристики больного позволяет дифференцировать гиповолемический шок при острой кишечной инфекции (пищевой токсико-инфекции) на фоне алкогольно-абстинентного синдрома или алкогольного делирия, что исключает регидратацию, но с учетом угрозы возникновения и прогрессирования отека мозга требует дополнительных медикаментозных мероприятий (см. ниже).

Неотложная помощь

Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в первичной регидратации в объеме, соответствующем расчетному обезвоживанию.

Больным с первой степенью обезвоживания можно ограничиться оральной регидратацией; при более тяжелых степенях, в сохраненном сознании и способности принимать жидкость внутрь целесообразно начать с энтеральной регидратации, затем перейти на инфузионную.

Энтеральной регидратации предшествует промывание желудка 2% раствором питьевой соды. Промывание желудка, безусловно, показано при пищевой токсикоинфекции и достоверном исключении инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

При оральной регидратации используется медленное питье небольшими глотками 1 л теплой (38...40°С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 калия хлорида. Глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид - пищевой солью, натрия бикарбонат - питьевой содой. Для пероральной регидратации можно использовать инфузионные полиионные растворы с добавлением 40% глюкозы из ампул.

Для инфузионной регидратации используются полиионные растворы с добавлением 20-40 мл 40% раствора глюкозы в объеме возмещения расчетной потери жидкости со скоростью 100-120 мл/мин. На капельное введение переходят после нормализации пульса и стабилизации АД на рабочих цифрах.

Прессорные амины (в отличие от инфекционно-токсического шока) и сердечно-сосудистые средства противопоказаны. Антибиотики не назначают.

Регидратация при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсико-инфекцию на фоне алкогольно-абстинентного синдрома, алкогольного делирия и судорог, проводится в том же объеме, но обязательно дополняется внутривенным введением 4-6 мл 0,5% раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1 % раствора лазикса (фуросемида) внутривенно - для стимуляции выделительной функции почек и снятия судорожного синдрома.

Основные опасности и осложнения

Нераспознавание дегидрационного синдрома и ошибочная трактовка судорог при гиповолемическом шоке IV степени обезвоживания и алкогольно-абстинентном синдроме.

2.

Срок беременности и дату родов определяют:

- По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом.

- По овуляции. Если в силу тех или иных обстоятельств женщина может назвать дату предполагаемого зачатия (редкие половые контакты, операция экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), инсеминация спермой донора), то срок беременности отсчитывают от даты зачатия, предварительно прибавив 2 недели, а дату родов определяют, отсчитав от даты предполагаемой овуляции 38 недель, или, используя следующую формулу: от даты овуляции отнимают 3 месяца 7 дней.

- По первой явке. При постановке на учет по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с определенной точностью можно определить срок беременности (см. таблицу).

- По первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель беременности.

- По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом.

- По дородовому отпуску. По Российскому законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый

3.

Оказание первой медицинской помощи при переломах ребер

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР стоят на первом месте по частоте повреждений грудной клетки. Причины таких повреждений различны: падение с высоты, сдавление грудной клетки, автоаварии. Чаще возникают у пожилых людей, чем у молодых. Обычно повреждается наиболее выпуклая часть ребра с линией перелома в поперечном направлении. Переломы бывают полными и неполными, обычно закрытыми. При неполных переломах отломки ребер не смещаются, при полных — смещены.

Признаки. Во время травмы возникает резкая боль в груди, усиливающаяся при дыхании, движении, кашле. Иногда начинается кровохарканье. Отломки ребра нередко разрывают плевру, покрывающую грудную клетку изнутри, ткань легкого, сосуды грудной клетки. В результате в плевральной полости скапливается кровь или воздух. Вследствие деформации грудной клетки развиваются тяжелые нарушения дыхания и кровообращения. В ближайшие дни после травмы нередко развивается пневмония.

Оказание помощи. Стянуть грудную клетку повязкой или полосками пластыря. Дать пострадавшему обезболивающее средство и в полусидячем положении отправить его в ближайшую больницу или вызвать «скорую помощь».

Переломы ребер. Возникает обычно при падении с высоты, сдавлении грудной клетки, прямом ударе. Основным симптомом являются резкие боли, возникающие при дыхании, кашле, изменении положения тела. Больной старается не делать глубоких вдохов, поэтому дыхание становится поверхностным. Основной опасностью является возможное повреждение плевры и легкого острыми краями костных отломков. В случае повреждения легкого у больного может возникнуть подкожная эмфизема, т.е. проникновение воздуха в подкожную клетчатку. В этом случае заметно сглаживание межреберных промежутков, похожее на отек. Однако, в отличие от отека, при ощупывании места повреждения легко определить возникающее под пальцами "похрустывание" (как будто лопаются мелкие пузырьки). Первая помощь заключается в адекватном обезболивании пострадавшего и наложении тугой круговой повязки на грудную клетку. Если для наложения повязки не хватит бинта - можно использовать полосы ткани, полотенце. Больного транспортируют в лечебное учреждение в положении сидя или полулежа с приподнятым головным концом.

Билет №33

1.

Инфекционно-токсический шок является наиболее частым синдромом, требующим интенсивной терапии. Он проявляется развитием острой циркуляторной недостаточности, которая обусловливает полиорганную недостаточность на фоне тяжелых метаболических расстройств. ИТШ чаще наблюдается при бактериальных инфекциях, характеризующихся массивной бактериемией.

ИТШ имеет первично-сосудистый генез. Под влиянием бактериальных токсинов происходит поражение вазомоторных механизмов, регулирующих вместимость венозных бассейнов. нарушается переход крови из венозных отделов сосудистого русла в артериальный. В результате паралитической дилятации венозных сосудов в них депонируются и выключаются из системного кровотока значительные количества крови. Объем циркулирующей крови критически падает, что приводит к развитию шока. Развиваются прогрессирующие расстройства микроциркуляции с нарушением функций свертывающей системы крови, развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В литературе ИТШ принято обозначать как септический, бактериологический или эндотоксический шок.

Различают три степени ИТШ:

I степень (компенсированный) - тяжелая инфекционная интоксикация, характерная для данной нозологической формы, гипертермия с потрясающими ознобами, миальгии, боли в животе, головная боль, заторможенность, иногда возбуждение, одышка, тахикардия, АД остается нормальным, как правило, снижается мочеотделение:

II степень (субкомпенсированный) - признаки циркуляторной недостаточности, кожные покровы бледные, холодные, влажные, гипертермия и озноб сменяются снижением температуры тела до субнормальных цифр, появляется акроцианоз, критически падает АД (до 90 мм рт.ст. и ниже). тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабого наполнения, иногда аритмичный, нарастает одышка до 40-50 в минуту, в легких появляются влажные хрипы, запустевают периферические вены (уменьшение венозного возврата), тоны сердца ослабленной звучности, на ЭКГ- признаки гипоксии миокарда, развивается ДВС-синдром, олигурия переходит в анурию, нарастают азотемия, метаболический ацидоз, электролитный дисбаланс.