Билет № 21

1.Основное проявление бронхиальной астмы - приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами. Часто приступу атопической бронхиальной астмы предшествует продромальный период в виде ринита, зуда в носоглотке, сухого кашля, чувства давления за грудиной. Приступ атонической бронхиальной астмы возникает обычно при контакте с аллергеном и быстро обрывается при прекращении такого контакта.

При приступе бронхиальной астмы необходимы:

1). прекращение контакта с аллергеном;

2). введение симпатомиметиков; адреналин - 0,2-0,3 мл 0,1 % раствора подкожно, эфедрин - 1 мл 5 % раствора подкожно;

3). ингаляционное введение В-агонистов(беротек, алупент, вентолин, сальбутамол);

4). введение ксантиновых препаратов: 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно или 1-2 мл 24 % раствора внутримышечно.

При отсутствии эффекта вводить глюкокортикоиды внутривенно: 125-250 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона.

Астматическое состояние может возникнуть при любой форме бронхиальной астмы и характеризуется 3 основными признаками:

1). быстрым нарастанием бронхиальной обструкции;

2). отсутствием эффекта от введения симпатомиметиков;

3). нарастанием дыхательной недостаточности.

Больной теряет сознание, дыхание глубокое, с удлиненным выдохом, нарастает цианоз, падает артериальное давление, пульс становится нитевидным.

Необходимо срочно вызвать врача. Больные подлежат госпитализации в отделения интенсивной терапии.

2.

Механическая желтуха

Выделяют преджелтушный и желтушный периоды. В преджелтушном периоде основное заболевание диагностируется крайне редко.

При вирусном гепатите имеются варианты клинических проявлений преджелтушного (продромального) периода. При этом возможны гриппоподобные проявления, диспепсические симптомы и боли в животе, появления сыпи в виде крапивницы, суставные боли, кожный зуд. Рано отмечается увеличение печени.

В преджелтушном периоде при опухолевых заболеваниях часто имеет место слабость, постепенное похудание, неопределенного характера боли в верхних отделах живота. К сожалению, появление желтухи при опухоли является относительно поздним симптомом заболевания. Как мы отмечали выше, основными симптомами обтурационной желтухи опухолевого происхождения являются увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье-Терье), кожный зуд, обесцвеченный кал и темная моча.

При раке печени, печеночных протоков и желчного пузыря последний чаще не увеличивается. В дифференциальной диагностике желтух большое значение придается определению билирубина. Общий билирубин может подниматься до высоких цифр, однако для обтурационной желтухи характерно преобладание связанного (прямого) билирубина. В моче появляется большое количество билирубина и отсутствует уробилин. В крови повышается количество составных частей желчи и, в частности, холестерина и щелочной фосфатазы.

Холестерин повышается до высоких значений (норма от 3,5 до 6,5 ммоль/л). Фосфатазы относятся к ферментам, отщепляющим фосфорную кислоту от органических соединений. Наибольшее количество щелочной фосфатазы находится в печени, почках, костях, слизистой двенадцатиперстной кишки и лейкоцитах. При обтурационной желтухе щелочная фосфатаза повышается до значительных цифр (норма от 139 до 360 ммоль/л), однако при холестатических формах вирусного гепатита также возможно значительное увеличение щелочной фосфатазы.

Синтез белков и особенно альбуминов осуществляется в основном в печени.

При тяжелых и среднетяжелых формах вирусного гепатита отмечается уменьшение количества альбуминов и увеличение глобулиновых фракций, особенно гамма-глобулинов. При механической желтухе, особенно в начальном периоде, альбуминообразовательная функция печени страдает мало. Аминотрансферазы относятся к ферментам, которые участвуют в переаминировании. Аланинаминотрансфераза (АлАт) и аспартатаминотрансфераза (АсАт) характеризуются высокой активностью и значительным содержанием в тканях и органах человека. При повреждении тканей и особенно печени АлАт и АсАт выделяются в значительном количестве в кровь. Высокие цифры аминотрансфераз характерны для тяжелых и среднетяжелых форм вирусного гепатита.

При механической желтухе содержание АлАт и АсАт может быть нормальным или несколько повышенным. У здоровых лиц активность АсАт составляет 0,1 - 0,5 ммоль/л, АлАт - 0,1 - 0,7 ммоль/л. В дифференциальной диагностике желтух используются осадочные пробы, по результатам которых можно в определенной мере судить о состоянии функции печени. Наибольшее применение получили тимоловая и сулемовая пробы.

Механизм тимоловой пробы состоит в образовании глобулино-тимоло-фосфолипидного комплекса и связан с липопротеинами бета-глобулиновой фракции. Положительные результаты тимоловой пробы свидетельствуют о воспалительном процессе в печени.

Сулемовая проба в большей степени отражает не воспалительные изменения в печени, а степень печеночно-клеточных повреждений. Хотя, и по этой пробе учитывается увеличение гамма - и бетаглобулинов с уменьшением альбуминов крови. Таким образом, положительные осадочные пробы характерны для инфекционного гепатита.

Альдолаза является ферментом, участвующим в метаболизме углеводов. Она содержится во всех тканях. Наибольшее количество альдолазы находится в скелетных мышцах. Она присутствует также в печени, сердце, мозге, селезенке и крови.

При повреждении печеночных клеток, что характерно для вирусного гепатита, альдолаза в повышенном количестве поступает в кровь. Для обтурационной желтухи значительное повышение альдолазы в крови не характерно.

В диагностике причин обтурационной желтухи и дифференциации ее с паренхиматозной желтухой, большое значение придается УЗИ.

По данным УЗИ можно определить состояние поджелудочной железы и выявить ее патологические изменения (рак головки, индуративный панкреатит, кисту и др.). Оценивается состояние внепеченочных и внутрипеченочных желчных ходов (ширина холедоха, общего печеночного протока, правого и левого печеночных протоков и др.; есть или нет камни или опухоль) и желчного пузыря (конкременты, воспаление, опухоль). Выявляются патологические изменения печени (опухоль, эхинококкоз, гемангиома, кисты). С определенной долей вероятности можно констатировать хронические диффузные и острые воспалительные изменения печени (вирусный гепатит, цирроз, хронический гепатит, застойные изменения). Также широко применяется компьютерная томография (КГ) и ядерный магнитный резонанс (ЯМР). На основании последних методик можно решить все диагностические вопросы при обтурационной желтухе. Для оценки состояния области БДС, желчных ходов и главного панкреатического протока неоценимую помощь оказывает ЭРХПГ. В необходимых случаях для изучения внутрипеченочных и внепеченочных желчных ходов применяется чрескожная чреспеченочная холангиография под контролем УЗИ. Использование при этом конвексных датчиков сделало эту процедуру практически безопасной. Также возможно выполнение биопсии печени. С целью дифференциальной диагностики применяется лапароскопия.