Задача №86. Больной, 63 лет. Утром, после сна, почувствовал слабость левой руки и ноги, а также головокружение

Больной, 63 лет. Утром, после сна, почувствовал слабость левой руки и ноги, а также головокружение. Слабость прогрессировала, и в течение трех дней развился паралич левых конечностей, стал плохо видеть правым глазом.

Объективно: АД 110/70 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца тихие. Снижение пульсации правой сонной артерии. Острота зрения: слева – 1,0, справа – 0,05. Поля зрения левого глаза сохранены. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розового цвета с четкими контурами, артерии сетчатки сужены, извиты. Опущен левый угол рта, язык при высовывании уклоняется влево. Отсутствуют активные движения левых конечностей, тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и разгибателе голени слева. Сухожильные и надкостничный рефлексы слева выше, чем справа. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. Определяется гемианестезия слева.

Анализ крови: СОЭ – 10 мм/час, лейкоциты – 8000 в 1 мкл, протромбиновый индекс 113%. ЭЭГ: умеренно выраженные диффузные изменения биоритмов, преимущественно в области справа. При каротидной ангиографии обнаружена закупорка правой сонной артерии на 3см выше разделения общей сонной артерии на её основные ветви.

а) выделить ведущие синдромы;

б) поставить топический диагноз;

в) поставить клинический диагноз;

г) назначить лечение;

д) методы вторичной профилактики.

а) очаговой симптоматики – левосторонний центральный гемипарез, гемианестезия, правосторонняя амблиопия, центральный парез VII, XII ЧМН справа

б) правое полушарие головного мозга, правый зриельный нерв

в) ОНМК по ишемическому (атеротромботическому) типу в ПВСА.

г) 1) Реперфузия:

- тканевой активатор плазминогена (альтеплаза) 0,9 мг/кг

- антикоагулянты – гепарин 10-15 тыс. ед./сут. под контролем времени кровотечения и протромбина; фраксипарин 7,5 тыс. ед. 2 раза в день.

- антиагреганты – аспирин 1 мг/кг массы тела 1 раз в день.

2) Гемодилюция:

- реополиглюкин 200-400 мл/сут. в/в капельно,

- р-ры гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, инфукол по 500 мл в/в).

3) Нейропротекторы:

- сульфат магния 5-10 мл в/в

- цераксон 1000 мг в/в капельно на 200 мл физ.р-ра

- актовегин 20 мл в/в капельно

- глицин 1-2 г сублингвально.

д) - антитромбоцитарная терапия: тромбоцитарные антиагреганты с первых суток заболевания, длительно аспирин 75-150 мг/сут.

- гиполипидемическая терапия (статины) с первых суток заболевания, длительно: аторвастатин 10-80 мг/сут, симвастатин 20-40 мг/сут.

- борьба с избыточным весом

- хирургическое лечение гемодинамически значимых стенозов магистральных артерий головы,

- отказ от курения, борьба с гиподинамией.