Инфаркт миокарда. - ишемический некроз сердечной мышцы вследствие острого дисбаланса между потребностью миокарда в О2 и его доставка

- ишемический некроз сердечной мышцы вследствие острого дисбаланса между потребностью миокарда в О2 и его доставка. Является клиническим синдром Ом, который чаще всего встречается при ИБС, вследствие присоединения тромбоза.

Классификация:

1- по течению: а) острое; б) рецидивирующее – в течение 8нед от первого ИМ (время формирования мягкого рубца; в) повторный – более 8нед от первого приступа;

2- по распространенности: а) крупноочаговый; б) мелкоочаговый: субэндокардиальный, субэпикардиальный; в) трансмуральный – от эндокарда до эпикарда;

3- по локализации: а) И предсердий; б) И правого желудочка; в) И левого желудочка (почти 100%): передней стенки, перегородки, верхушки, боковой стенки, задней базальной, задней диафрагмальной.

Клиника ИМ по стадиям.

1- продромальный период. Прединфарктное состояние. Бывает невсегда. К этому периоду относят 3 вида С: впервые возникшая, прогрессирующая, Принцметалла.

2- Острейший период – в течение 4-8ч от начала ишемии. В сердце – острая ишемия до развития некроза. Если умер – внезапная коронарная смерть.

По клинике острейшего и начала острого периода выделяют следующие клинические варианты ИМ:

2.1- ангинозный. Боль возникает через некоторое время после чрезмерной физнагрузка или психнагрузки. Постепенно нарастает до максимума, потом приобретает волнообразный характер, то ослабевая, то усиливаясь, но полностью не исчезает. Боль очень интенсивная, часто раздирающего характера, иррадиирует, как при С, а также в обе половины грудной клетки, часто принимающая опоясывающий характер. Больнее проходит в покое, не купируется нитратами. Купируется только нейролептаналгезией,самостоятельно проходит к концу первых суток. После купирования боли не должны возобновляться, в противном случае прогноз не благоприятный, т.к. говорит о рецидивирующем ИМ. Кроме боли появляются общие симптомы: больной чаще заторможен, резкая слабость, адинамия, чувство страха смерти, спутанность сознания, м.б. возбуждение. Инспираторная одышка или удушье, холодны пот, повышение АД, затем его резкое снижение. Кожные покровы бледные, глухость сердечных тонов, тахикардия, ритм галопа, ослабление 1 тона, систолический шум в 1 точке, вследствие дисфункции сосочковых мышц.

2.2- абдоминальный вариант. Чаще бывает при заднедиафрагмальном ИМ (иррадиация по чревным нервам), боли в эпигастрии, тошнота, рвота.

2.3- церебральная форма. Клиника инсульта вследствие гипоксии мозга.

2.4- астматическая форма. Сердечная астма, отек легких, без боли.

2.5- аритмическая форма. Аритмии без боли.

2.6- без болевая форма. Диагноз ставится спустя некоторое время по рубцам на ЭКГ (инфаркт на ногах).

3- острый период. От 6ч до 10сут – время формирования очага некроза. К концу 1сут исчезает боль, если ее не купировали, сердечное давление низкое, в легких часто выслушиваются застойные хрипы (влажные мелкопузырчатые, не звонкие). Появляется резорбционно-некротический синдром – субфебрильная температура, изменения в крови, на ЭКГ. Этот период является основным для возникновения осложнений: кардиогенный шок, отек легких, разрыв сердца и смерть от тампонады, тромбоэндокардит, сухой перикардит (появление шума трении перикарда в зоне абсолютной тупости сердца, различные нарушение ритма и проводимости, острая аневризма сердца;

4- подострый период. Постепенно исчезает резорбционно-некротический синдром. длится 10сут-8нед (время формирования мягкого рубца). Больного может ничего не б6еспокоить, но могут возобновиться приступы С., и возникнуть следующие осложнения: постоянное нарушение ритма и проводимости, ХСН, тромбоэмболия по БКК, Х аневризма сердца. Диагноз острой и х аневризмы: а) ЭхоКГ; б) застывшая ЭКГ – отсутствие динамики в течение всей жизни (ЭКГ, как в остром или подостром периоде ИМ). Синдром Дрейслера – аллергия замедленного типа на продукты резорбционно-некротического синдрома – плеврит, пневмонит, перикардит;

5- рубцовый период. От 8нед до 6мес. Время формирования плотного фиброзного рубца. Больного может ничего не беспокоить, м.б. приступы С., осложнения возникшие ранее или появляющиеся вновь: ХСН, постоянные нарушения ритма, тромбоэмболия, синдром Дрейслера. Спустя 6ме развивается кардиосклероз.

Резорбционно-некротический синдром.

Показатели	Начало повышения	Макс повышения	Нормализация
Миоглобин	Первые часы	Середина 1суток	Конец1суток
КФК и ее МБ-фракция	4-6ч	18-24ч	2-4сутки
АсТ больше АлТ	6-12ч	24-36ч	4-5сутки
ЛДГ1,2	12-24ч	36-6сут	14-21сут
Т, лейкоциты	1-2сут	3-4сут	5-7сут
СОЭ, фибриноген, С-реактивный белок, серомукоид	3-4сут	7-10сут	3-4нед

ЭКГ:

1- о некрозе или рубце говорит патологический О: а) шире 0.03сек (полторы мелких клетки); б) больше ¼ R по амплитуде в данном отведении; в) зубец QS, когда R нет;

2- о повреждении (паранекроз) говорит динамика ST;

3- о ишемии говорит Т;

4- о стадии ИМ судят по динамике ST и Т, т.к. Q остается на всю жизнь.

Крупноочаговый ИМ:

1- острейший период. Патологического Q нет (т.к. некроз отсутствует), R в норме, ST резко поднимается над изолинией, сливаясь с «+» Т в монофазную кривую. При трансмуральном ИМ тоже самое;

2- острый (некроз). А) патологический Q; R меньше, но остается; Б) монофазная кривая. При трансмуральном: QS, R нет, монофазная кривая;

3- подострый период. А) патологический Q навсегда; Б) маленький R навсегда; В) ST выше изолинии; Г) «-«Т – двухфазная кривая. При трансмуральном: QS без R навсегда (см в) и г) выше);

4- рубцовый период и постинфарктный кардиосклероз. А) патологический Q; Б) маленький R; В) ST на изолинии, Т «+» или «-«, или сглажен. При трансмуральном – QS без R, см в).