Атеросклероз

- хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения липидного и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечного типа в виде очагового отложения белков и липидов в интиме и реактивного разрастания соединительной ткани.

Этиология: факторы риска: 1- необратимые ф.р. а) возраст (выше 50), снижение синтеза ЛПВП; б) мужской пол (разная толщина интимы артерий, коронарных артерий больше, чем у женщин; у ж на 25% больше синтезируется ЛПВП, желудочки сердца меньше – особенность гемореологии и вязкости крови); в) генетические особенности – снижение синтеза рецепторов к ЛПНП, генетический дефект липопротеинлипазы (циркуляция ТАГ в крови), генетический дефект лизосомальных ферментов (в норме устраняют липидные капли); 2- обратимые ф.р. – а) стресс и поведенческий тип личности А (при выбросе КХ происходит повреждение сосудистой стенки, повышается активность ПОЛ, нА усиливает липолиз – выброс СЖК в кровь); б) низкая физ активность (снижение интенсивности обменных процессов и происходит процесс накопления липидов); в) курение (снижение синтеза ЛПВП); г) артериальная гипертония (повышение активности САС – нарушение липидного обмена и повреждение сосудистой стенки); д) ожирение (наиболее опасна абдоминальная форма (андрогенное), т.к. абд жир содержит большое количество ТАГ и СЖК, СЖК затрудняет экстрагирование инсулина печенью, повышение синтеза ЛПНП и ЛПОНП и снижение чувствительности к инсулину скелетных мышц – инсулинорезистентность – результат снижение периферического усвоения глю – гипергликемия – гиперинсулинемия – метаболический синдром); 3- потенциально-обратимые ф.р. а) гипергликемия, сах диабет (повреждение сосудов высокой концентрацией сахара, повышение проницаемости, ПОЛ, см. выше); б) гиперинсулинемия (инс способен синтезировать атерогенные ЛПНП и ЛПОНП, способен связывать ЛПНП и ЛПОНП (вызывает пролиферацию гладких и соединит клеток), повреждение сосудистой стенки; в) дислипидемия (повышение ЛПНП и ЛПОНП, снижении ЛПВП); г) синдром дефицита гормона роста (нарушение жирового обмена).

Патогенез: теории: 1- инфильтрационная (липидная) – первичное поражение сосудистой стенки атерогенными липидами; 2- рецепторная – снижение синтеза рецепторов к ЛПНП – циркуляция в кровеносном русле – инфильтрация сосудистой стенки; 3- сосудистая – возникновение первичного поражения сосудистой стенки (стресс, активация ПОЛ, снижение факторов антиоксидантной защиты и прямые повреждения, повышение концентрации глю и инс – инфильтрация); 4- нервно-метаболическая (гипотиреоз, диабет, тестостерон – неблагоприятный фактор нарушения гуморальной и нервной регуляции); 5- вирусная (вирусы стимулируют синтез гепатоцитами белков острой фазы – С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, гаптоглобин, фибриноген); 6- опухолевая (снижение атеросклеротического альфа-фактора некроза опухоли.

	ХС%	ТГ%	АПО	Атерогенность
ЛПОНП			Апо-Б, С, Е	+
ЛПНП			Апо-Б	+++
ЛПВП			Апо-А1	Антиатерогенный
ХМ			В основном апо-С

Общая схема патогенеза:

1- нарушение липидного обмена: повышение ОХС, ХС – ЛПОНП, ХС – ЛПНП, снижение ХС – ЛПВП, повышение апо-Б, снижение апо-А1;

2- нарушение гемореологии: повышение фибриногена, агрегация тромбоцитов, активация плазминогена 1, повышение фактора свертывания 7, повышение кессоновой вязкости, предела текучести, времени образования мелких и средних агрегатов;

3- эндотелиальная дисфункция: повышение эндотелина, снижение факторов релаксации сосудов, снижение РС, альфа ФНО, НО, Л-аргенина.

Стадии морфогенеза:

1- долипидная – нет образования атеросклеротической бляшки, есть измененная сосудистая стенка, ее повышение проницаемость, выделение Трм факторов роста, лизосомальных ферментов в избыточном кол-ве; в просвете сосудов находятся лимф и макр;

2- липоидоз – макр захватывают липиды и образуются пенистые клетки (липидные капли), имеющие очаговый характер (ветвления и сужение артерий);

3- липосклероз – образование бляшек, макрофаги разрушаются, выделяются лизосомальные ферменты, которые стимулируют пролиферацию фибробластов;

4- атероматоз – разрушение бляшки, отрыв атеросклеротических масс;

5- изъязвления – возможен отрыв тромботических масс, изъязвление сосудов;

6- атерокальциноз.

Клинико-морфологические формы атеросклероза:

1- А аорты (дуга, грудная, брюшная) – снижение эластичности дуги, симптом систолической АГ тахикардии, рефлекторное повышение МОК, норм АД(диаст). Грудной отдел – аорталгия (боли в грудной клетке – длительные от неск часов до суток, иррадиируют в область шеи, плеча, межлопаточную область с онемением конечности, не купируются нитроглицерином, «+» симптом Сиротинина-Куковерова (систолический шум и акцент 2 тона на аорте). Брюшной отдел – симптом Лариша (перемежающая хромота, импотенция);

2- Коронарные артерии – ИБС;

3- Артерии ГМ – ишемия пораженных сосудов, снижение памяти, работоспособности;

4- Почечные артерии – реноваскулярная АГ (шум над почечными артериями);

5- Артерии кишечника – мезент тромбоз, ишемические колиты;

6- Артерии нижних конечностей – покалывание, боль, и др.

ИБС.

Факторы риска: 1- подагра, 2- гипотиреоз, 3- см атеросклероз.

Патогенез: коронарная обструкция: а) органическая: 1- атеросклероз; 2- тромбоз; 3- неразвитие коллатерального кровотока; б) гипокинезия; в) гипоксия; г) функциональные расстройства: 1- спазм сосудов; 2- повышение вязкости; 3- феномен обкрадывания – при нагрузке больше расширяются здоровые сосуды – в пораженные участки поступает меньше крови; 4- повышение интрамурального давления в миокарде – сдавление сосудов – сопротивляемость их стенки и давление притекающей крови снижаются – сдавление сосудов – ишемия.

Метаболические нарушения: а) повышение активности САС; увеличивается работа сердца при психических или физнагрузках.

Классификация ИБС:

1- внезапная коронарная смерть – от строй ишемии миокарда (первые 4-6ч). Гибель чаще от нарушения ритма (чаще в молодом возрасте;

2- стенокардия: 2.1- напряжения: а) впервые возникшая (в течение 1мес от первого приступа); б) стабильная – 4ФК (1-4 в течение 2мес); в) прогрессирующая; 2.2- ангиоспастическая: вариантная, особая, Принцметалла, спонтанная;

3- ОИМ: а) крупноочаговый; б) мелкоочаговый;

4- Постинфарктный кардиосклероз;

5- Нарушение ритма и проводимости (аритмии и блокады);

6- НК.

3 степени поражения коронарных артерий: 1- сужение до 30%; 2- от 30 до 70%; 3- выше 70% - развитие С.

Клиника.

Стадии: 1- ишемическая; 2- тромбонекротическая (инфаркты и некрозы); 3- фиброзная (отложение солей Са).

Диагностика:

1- клинико-антропометрические методы: жалобы – появлении С, гол боль, снижение памяти, боли в ногах, парастезии. Анамнез – атеросклероз, инсульт, инфаркт. Осмотр – ожирение, ксантомы, ксантилазмы. Если дробь отношения объема талии к бедрам больше 0.9 – абдоминальное ожирение;

2- лаборатория – исследование гемостаза, гормональные и липидные иссл-ния;

3- инструменты – УЗИ, ангиография, реовазография, плетизмография, КТ и ЯМР.

4- Нагрузочные пробы (велоэргометрия);

5- Дипиридомоловые и курантиловые пробы (с-м обкрадывания);

6- Пробы с препаратами спорыньи. Эргоновин – спазм кор сос с реакцией ЭКГ – подъем СТ – субэпикард;

7- Чрезпищеводная проба – электростимуляция предсердий;

8- Радиоизотопное исследование.

Уровни липидов:

Норма: ОХС – меньше 5 ммоль/л; ТГ – меньше 2.3, ЛПНП – меньше 3.5, ЛПВП (альфа ХС) – более 1, ЛПОНП – меньше 1.

Патология: гиперхолестеринемия: легкая – повышение от 5-6 ммоль/л, умеренная – от 6,5 – 8, выраженная – больше 8. гипертриглицеридемия - больше 2.3. гипоальфаХСемия – меньше 1. ХС=ХСмг/дцл: 38.7, ТГ=ТГмг/дцл: 88.5.

Фенотипирование липидов: 1- определение ОХС, ТГ, альфа-ХС; 2- расчет содержания ХС, ЛПОНП.

1- ХС-ЛПОНП = ТГ*0.45ммоль/л;

2- ХС-ЛПОНП = ТГ*0.21мг/дцл;

3- ХС = ОХС – 0.45*ТГ – ХС-ЛПВПммоль/л;

4- ХС-ЛПНП = ОХС – 0.2*ТГ – ХС-ЛПВПмг/дцл.

Типы дислипопротеидемий по Фредрексону:

1- повышение ХМ, ЛПВП – неатерогенное;

2- повышение ЛПНП, ЛПОНП (апо-Б) – очень атерогенный;

3- повышение ХМ, ЛППП – неатерогенный;

4- повышение ТГ, ЛПОНП – атерогенный;

5- повышение ХМ, ЛПОНП – умеренно атерогенный.

Принципы лечения атеросклероза (первичная профилактика ИБС):

1- устранение ф.р.;

2- изменение образа жизни;

3- гиполипидемическая диета (искл. животных жиров) – У- 55%; Б-30%; Ж-15%;

4- медикаментозная терапия: статиты (снижение синтеза ХС), фибраты (усиливают катаболизм ТГ), никотиновая к- та (усиливает синтез ЛПВП), анионо-обменные смолы (ингибируют всасывание жиров в кишечнике), пробукол и гепарины, эссенциальные фосфолипиды, амега-3-ПНЖК, рекомбинативный гормон роста чел-а;

5- хирургическое лечение.

Ингибиторы фермента ГМГ-КоА-редуктазы – статины: 1- симвастатит (зокор); 2- провастатин (линостат); 3- ловастатин (ливакор); 4- флювастатин (лескол); 5- аторвастатин (липримар); 6- церивастатин (липобай). Принимают вечером во время ужина.

Фибраты: фенобубрат (липантил), безафибрат (безалин), гемфиброзил, ципрофибрат (липокор).

Клиника стенокардии.

Болевой ангинозный синдром – грудная жаба. Боль на фоне психической или физической нагрузки, м.б. на холоде, локализуется за грудиной, чаще колящего характера, давящая, сжимающая. Иррадиирует в левую лопатку, плечо, руку, левую половину шеи и челюсти. Во время боли больной застывает, м.б. инспираторная одышка, тахикардия до 100/мин, чувство страха, повышение АД, на ЭКГ снижение СТ и Т. продолжительность боли – 1ч-30мин. в среднем 5-10мин. боль проходит сама в покое. Купируется нитроглицерином в течение 1-3мин. изменения на ЭКГ должны исчезнуть после окончания приступа, но могут сохраняться и после него макс 5сут. Если больше 5сут – мелкоочаговый ИМ.

Стабильная С.

Приступы возникают на фоне физнагрузки, продолжаются 5-10мин. боли интенсивные и иррадиирует в левую лопатку, плечо, руку, левую половину шеи и челюсти. Купируются нитратами.

Выделяют 4 ФК:

1- боли при чрезмерной физнагрузке;

2- боли при ходьбе по ровной местности больше 500м или при подъеме более, чем на 1 этаж;

3- боли при ходьбе от 100 до 500м. подъем менее, чем на 1 этаж;

4- боли при ходьбе по дому, приемы пищи, самообслуживание или при отсутствии физнагрузки, но при эмоциональном напряжении.