Блокаторы рецепторов к ангиотензину II

БРА (см. также раздел “Антигипертензивные средства”) полностью (в отличие от ИАПФ) блокируют эффекты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и имеют ряд преимуществ перед ИАПФ. Они предотвращают вмешательство РАС в сосудистые реакции на последнем этапе этого мощного вазоконстрикторного механизма, не влияют на брадикининовую систему и связанного с накоплением брадикинина сухого кашля (свойственного ИАПФ), а также крапивницы и ангионевротического отека. Им не присущ феномен первой дозы и “ускользания” гипотензивного эффекта (если ХСН сочетается с АГ). Блокаторы АТ1-рецепторов контролируют и эндокринный и паракринный, в том числе (химазозависимый) пулы АПФ. Однако возможность артериальной гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функции почек для препаратов этой группы исключить нельзя, хотя частота этих осложнений во многом зависит от правильной дозировки и контроля за состоянием больных, особенно в первые дни лечения. В случаях плохой переносимости ИАПФ антагонисты рецепторов ангиотензина II могут быть средствами первой линии в терапии ХСН. Кроме кандесартана (атаканд), относящегося к основным средствам лечения ХСН (в начальной дозе 2 мг 1 раз/сутки с постепенным повышением до 32 мг 1 раз/сутки), целесообразно применять валсартан (диован) в начальной дозе 40 мг1 раз/сутки с повышением до 160 мг 1 раз/сутки и лозартан (козаар) в начальной дозе 25 мг 1 раз/сутки с повышением до 150 мг 1 раз/сутки.

Вместе с тем, по эффективности, особенно у больных, перенесших ИМ, БРА уступают ИАПФ. Для доказательства возможных преимуществ БРА перед ИАПФ в лечении ХСН было проведено крупномасштабное, многоцентровое сравнительное исследование ELITE II, завершившееся в 1999г. В нем предполагалось доказать, что лозартан эффективнее и безопаснее каптоприла в лечении ХСН и снижает риск смерти больных на 25 % существеннее, чем каптоприл. Результаты исследования ELITE II оказались прямо противоположными. По сравнению с лозартаном каптоприл, хотя и недостоверно, но снижал риск общей смертности на 12 %, а риск смерти и частоту госпитализации из-за обострения ХСН - на 6 %, риск внезапной смерти и успешных реанимаций - на 20 %, а частоту внезапной смерти - на 23 %. Особенно заметным было преимущество каптоприла перед лозартаном в подгруппах больных, принимавших одновременно ББ или калийсберегающие диуретики. По безопасности лозартан, как и предполагалось, превосходил каптоприл, и частота отмены блокатора АТ1-рецепторов лозартана была достоверно ниже (8,6 %), чем каптоприла (15,9 %), при этом частота отмены из-за возникновения кашля составила 1,2 %. Таким образом, ИАПФ для лечения ХСН остаются средствами первого ряда.

Еще одним направлением в лечении может быть сочетанное применение БРА и ИАПФ для максимально полной блокады нейрогормонов, хотя при этом увеличивается риск побочных реакций. Также не доказано наличие дополнительных преимуществ от сочетания трех нейрогормональных модуляторов: ИАПФ+ББ+БРА (с возможным исключением для кандесартана), причем и сочетание БРА+ББ менее выгодно, чем комбинация ИАПФ с ББ. Поэтому во всех случаях предпочтительнее сочетать ИАПФ с ББ.

Статины (см. также главу «Фармакотерапия ИБС») применяются по тем же показаниям и принципам, как и у пациентов, не имеющих симптомов ХСН.

Непрямые антикоагулянты показаны как средство профилактики тромбоэмболических осложнений при сочетании не менее двух из нижеперечисленных признаков: мерцательная аритмия, внутрижелудочковый тромб, возраст старше 65 лет, тромбоэмболии в анамнезе, выраженная дилатация левого желудочка или существенно сниженная фракция выброса (<30%). Предпочтение следует отдавать производным кумарина, прежде всего варфарину. Принцип назначения, дозы и контроль за применением соответствуют общепринятым правилам.