Определение срочности снижения АД при гипертоническом кризе

Неотложное (от минут до часов)

1.Тяжелая гипертензия с нарушением функции органов-мишеней (злокачественная гипертензия): острая левожелудочковая недостаточность, ишемия миокарда, ОПН, острое утяжеление ХПН, гипертоническая энцефалопатия;

2.Сочетание высокого АД с: острым расслоением аорты, острым инфарктом миокарда, недавней открытой операцией на сердце, острой закрытой травмой сердца, неконтролируемым хирургическим кровотечением, повышенным внутричерепным давлением, внутричерепным кровоизлиянием, ишемическим инсультом, тяжелыми ожогами;

3.Феохромоцитома;

4.Криз при применении ингибиторов моноаминооксидазы;

5.Гипертензия при беременности с угрозой эклампсии.

Срочное (от часов до дней): тяжелая доброкачественная гипертензия (бессимптомная в сочетании с лабораторными признаками подострой дисфункции органов-мишеней).

Способы неотложного снижения АД (в срок от минут до часов)

Цель лечения снизить среднее АД на 15 % в первый час и далее более постепенно добиваться снижения диастолического АД до 100-110 мм рт. ст. Необходимо избегать слишком быстрого снижения АД, способного вызвать ишемию жизненно важных органов. Начинать лечение следует с внутривенного введения препаратов, переходя на прием внутрь после периода стабилизации АД (длительность 6-48 ч). При этом наиболее эффективна инфузия нитропруссида натрия, однако из-за возникновения тахифилаксии и риска токсичности ее не следует продолжать более 24 ч. При противопоказаниях к нитропруссиду натрия или ишемии миокарда предпочтительней инфузия нитроглицерина.

Проглатывание или сублингвальный прием короткодействующих препаратов нифедипина (в начале 5-10 мг, при необходимости повторно через 30 минут каждые 6 ч) может быть достаточным для контроля АД, так что парентеральное лечение уже не потребуется. Вместе с тем, это вмешательство сопряжено с риском развития гипотонии (особенно у больных с гиповолемией) и рефлекторной тахикардии. Кроме того, пероральный прием нифедипина в сравнении с внутривенной инфузией не дает возможности аккуратно титровать дозу препарата.

Внутривенное введение ББ (болюсы пропранолола, атенолола, инфузии эсмолола) особенное показано для контроля АД при наличии острого инфаркта или ишемии миокарда, при расслаивающейся аневризме аорты (особенно если проводится инфузия нитропруссида натрия или нитроглицерина), а также при тахикардии и нарушении ритма сердца. Например, лабеталол вводится в дозе 10 мг внутривенно в течение 2 минут, далее 20-80 мг каждые 10-15 минут до максимальной дозы в 300 мг с поддержанием эффекта при помощи инфузии со скоростью 2-20 мг/мин.

Возможно использование короткодействующих препаратов АК для в/в введения (например, инфузия никардипина со скоростью 2-10 мг/ч). При невозможности проводить внутривенную инфузию, следует использовать болюсное введение гидралазина (10-20 мг), эналаприла (1,25 мг каждые 6 ч), а также в редких случаях диазоксида (2,5-5 мг в сутки).

При феохромоцитоме препаратом выбора является фентоламин (первоначальный болюс 0,5-1 мг для оценки чувствительности к препарату, затем 2,5-15 мг или инфузия 1-5 мг/мин). В отсутствии гиповолемии можно дополнительно внутривенно ввести фуросемид, особенно при застойной сердечной недостаточности и хронической почечной недостаточности;

Способы срочного снижения АД (в сроки от часов до двух-трех дней)

Не следует снижать диастолическое АД ниже 100 мм рт. ст. в первые три дня после гипертонического криза, причем препараты можно назначать перорально. Можно применять АК, ИАПФ, а также другие вазодилятаторы (празозин, миноксидил). Если повышение АД возникло после прекращения приема гипотензивных препаратов, лечение целесообразно начать с простого возобновления регулярного приема подобранных ранее лекарственных средств. Для длительного лечения целесообразно использовать мочегонные и/или ББ, возможно в сочетании с ИАПФ или АК пролонгированного действия.