Принципы диагностики аневризматических внутричерепных кровоизлияний

Аневризматические внутричерепные кровоизлияния воз­никают преимущественно у лиц молодого и среднего воз­раста в результате разрыва церебральных аневризм. Прогноз заболевания серьезный, так как без хирургического лечения от повторных геморрагии погибает 70% больных, поэтому проблема своевременной и правильной диагностики акту­альна не только для нейрохирургов и невропатологов, но и врачей поликлинического звена и «Скорой помощи», куда, как правило, впервые обращаются больные. По данным Ин­ститута им. Н. В. Склифосовского, из 1000 больных с аневризматическим внутричерепным кровоизлиянием 79% обращались к врачу «Скорой помощи», 13% - вызывали врача на дом, 8% - пришли в поликлинику. Из них в день заболева­ния обратились 86%, а госпитализированы лишь 60%, в том числе в нейрохирургический стационар всего 4% больных.

Важным моментом в постановке правильного диагноза являются сведения о наличии в анамнезе подобных геморра­гий, которые иногда появляются у больного вновь с предпо­ложительным диагнозом «травматическое внутричерепное кровоизлияние» и носят цикличный характер. Черепно-мозговая травма нередко сопровождается внутричерепным кровоизлиянием, диагностика которого, как правило, не вы­зывает затруднений. Однако в случаях отсутствия в анамнезе четких сведений о травме или сочетания ухудшения само­чувствия и легкой травмы головы, а также алкогольного опьянения или бессознательного состояния появляется не­обходимость проводить дифференциальный диагноз с аневризматическим внутричерепным кровоизлиянием. Следует отметить, что алкогольное опьянение может провоцировать разрыв церебральной аневризмы.

Правильной диагностике природы внутричерепного кро­воизлияния способствуют данные комплексного обследова­ния больного с осмотром в динамике невропатологом, нейрохирургом, окулистом. Для исключения гипертонической природы кровоизлияния используются результаты АД, ЭКГ, исследования функции почек и состояния глазного дна. По­мимо клинических анализов спинномозговой жидкости, крови, мочи, исследуется содержание сахара, холестерина, свертывающих систем крови. Всем больным делается кра­ниография для исключения травмы мозга. Определенное ди­агностическое значение имеют данные эхо- и энцефалогра­фии, а наиболее информативными являются компьютерная и магнитная резонансная томографии, которые позволяют провести дифференциальную диагностику с опухолью, гема­томой, но для диагностики аневризмы необходима цереб­ральная ангиография.

Дифференциальная диагностика. Данные комплексного обследования позволяют провести дифференциальную диаг­ностику со сходными заболеваниями.

Главным критерием гипертонического криза является от­сутствие оболочечных симптомов, из которых необходимо обращать внимание не только на ригидность затылочных мышц, но и на симптом Кернига, так как возможна их дис­социация. Важно учитывать время осмотра с момента забо­левания и наблюдение в динамике, потому что при аневризматическом внутричерепном кровоизлиянии оболочечные симптомы чаще появляются через 6-24 ч.

Тот же критерий остается и при пищевом отравлении, ко­гда внезапно появляются тошнота и неукротимая рвота, на­чинают промывать желудок и забывают посмотреть оболо­чечные симптомы.

Ригидность мышц затылка иногда ошибочно принимают за проявление шейного остеохондроза, при котором бывают боли в шее, иррадиирующие в затылок. Поэтому надо обяза­тельно посмотреть симптом Кернига, чтобы подтвердить оболочечные симптомы и заподозрить аневризматическое внутричерепное кровоизлияние; в трудных случаях диагно­стики показана люмбальная пункция для обнаружения при­меси крови в спинномозговой жидкости. Аневризматические внутричерепные кровоизлияния чаще бывают в молодом и среднем возрасте, а шейный остеохондроз - в более зрелом. Рентгенологические данные шейного остеохондроза иногда трактуются очень субъективно.

В поликлинических условиях дифференциальная диагно­стика с менингоэнцефалитом затруднительна, так как имеет­ся много сходных признаков. Самыми весомыми являются данные спинномозговой жидкости.

Диагноз «ишемический инсульт» ставится врачами «Ско­рой помощи», и больного везут в неврологический стацио­нар. Однако это заболевание в основном бывает у лиц пожи­лого возраста на фоне атеросклероза и гипертонической бо­лезни, а чтобы заподозрить аневризматическое внутричереп­ное кровоизлияние необходимо обнаружить оболочечные симптомы.

В крайне редких случаях острое респираторное заболева­ние может симулировать аневризматическое внутричерепное кровоизлияние двумя признаками: головной болью и повы­шением температуры тела. Наблюдение в динамике за оболочечными симптомами позволяет поставить правильный диагноз.

В остром периоде аневризматического внутричерепного кровоизлияния как проявление вегетативных функций могут иметь место вторичные изменения сердечной деятельности, которые по данным ЭКГ иногда расцениваются как инфаркт миокарда. Наблюдение в динамике позволяет отметить, что они носят обратимый характер и при благоприятном течении исчезают на 3-12-й день заболевания.

Затруднения возникают при диагностике гигантских анев­ризм, которые могут быть сходными с опухолью даже по данным компьютерной томографии. Поэтому в план обсле­дования обязательно включается церебральная ангиография.