Диагностика. Эпидемиологический метод в современных условиях, при спорадической заболеваемости корью, почти утратил свое значение

Для установления диагноза кори в периоде высыпания существенную помощь оказывает анамнез болезни — данные о сочетании симпто­мов интоксикации (лихорадка, вялость, слабость) и катарального воспаления (кашель, конъюнкти­вит, заложенность носа), с их постепенным нарас­танием до максимального уровня к началу высы­пания. Важный диагностический признак — по­явление сыпи (обычно на 3-4 день болезни), вна­чале на лице, с этапным распространением в те­чение 3-4 дней и переходом в пигментацию. Наряду с сохраняю­щимися и в этом периоде изменениями слизистых оболочек полости рта они позволяют с полной достоверностью диагностировать корь. Типичным является также вид больного — одутловатость лица, отечность век, сыпь на лице крупная, пятнистопапулезная, занимает область носогубного треугольника

Эпидемиологический метод в современных условиях, при спорадической заболеваемости корью, почти утратил свое значение. В условиях очаговых заболеваний данные эпиданамнеза должны учитываться с известной осторожностью, так как очаги в детских коллективах нередко имеют смешанный характер с наличием как кори, так и краснухи и других вирусных инфекций, сопровождающихся экзантемой (ЕСНО, Коксаки)

Лабораторная диагностика кори включает несколько методов: гематологические данные, цитологическое исследование отделяемого из носа (цитоскопический метод), выделение вируса (вирусологический метод), выявление антител (серологический метод).

Гематологические данные при коревой ин­фекции характеризуются определенной типично­стью и зависят от периода болезни. Уже в ката­ральном периоде имеет место лейкопения, уменьшение нейтрофилов и лимфоцитоз, в перио­де высыпания лейкопения может быть еще более выраженной, число эозинофилов и моноцитов значительно снижено, СОЭ умеренно увеличена.

Цитологическое исследование носового отде­ляемого (цитоскопия) позволяет обнаружить ха­рактерные для кори многоядерные гигантские клетки.

Вирусологический метод в виде выделения вируса в культуре ткани в целях диагностики кори используют в ограниченных случаях, что связано со сложностью и длительностью исследования Обнаружение вируса кори методом иммунофлюоресценции позволяет диагностировать корь уже в ранние сроки заболевания. В то же время быстрое исчезновение вируса кори из организма больного делает невозможным его использование в периоде высыпания, хотя именно в эти сроки обычно воз­никает необходимость в точной диагностике кори. Кроме того, методы иммунофлюоресценции, с успехом применяемые при специальных исследо­ваниях, еще не разработаны для широкого прак­тического применения.

Серологический метод исследования (с по­мощью РТГА и РПГА) получил широкое распро­странение в связи с доступностью и достоверно­стью. Для получения четких результатов необхо­димо соблюдение сроков обследования. Кровь для первого исследования следует брать как можно раньше — не позже третьего дня от появления сыпи и даже — в катаральном периоде. Обследо­вание больных после 5-6 дня от высыпания, когда антителообразование может уже закончиться, не всегда позволяет установить достоверное нараста­ние титров к моменту второго обследования. Для точности результатов существенное значение имеет также интервал между первым и вторым взятием крови. Чем он более продолжителен, тем больше вероятность выявления выраженных раз­личий в титрах антител В связи с этим повторное взятие крови следует проводить через 10-14 дней. В отдельных случаях (преимущественно после введения гамма-глобулина) наблюдается замед­ленное нарастание титра антител, что определяет необходимость повторного обследования детей через 4-8 недель и даже позже.

Перспективным методом диагностики кори является иммуноферментный анализ (ИФА), с помощью которого определяют антитела к вирусу кори класса 1gМ и 1gG. Обнаружение противокоревых антител класса 1gМ всегда указывает на острую коревую инфекцию, тогда как антитела класса 1gG свидетельствуют о перенесенном забо­левании.

Вирусы герпеса (семейство Herpesviridae, три подсемейства: Alphaherpesvirinae, Betaherprsvirinae, Gammaherprsvirinae) (табл. 3) являются возбудителями герпеса простого, ветряной оспы и опоясывающего герпеса у человека, а также рядом заболеваний животных и птиц (первая подгруппа), цитомегалии человека, обезьян, морских свинок, мышей и других грызунов (вторая подгруппа). Вирус простого герпеса является одним из самых распространенных вирусов людей. Инфекция простого герпеса клинически про­является поражением многих органов и тканей, сопровождается появлением группирующихся пузырьковых высыпаний на коже и слизистых оболочках. Имеет наклонность к длительному латентному течению с периодическими рециди­вами.

Морфология. Вирионы с диаметром 150-220 нм. обладают суперкапсидом, содержащим липиды клетки-хозяина и вирусспецифические гликозилированные белки. Сердцевина вириона представлена нуклеокапсидом кубической симметрии (икосаэдром), состоящим из 162 капсомеров.

Геном вируса - линейная двухцепочечная ДНК, содержащая помимо прочих генов и онкогены (гены, отвечающие за трансформацию клеток).
Белки суперкапсидной оболочки вирусов герпеса модифицированы (гликозилированы, фосфорилированы).

Культивирование. Вирус простого герпеса культивируется в хорион-аллантоисной оболочке куриного эмбриона, вызывая образование воспалительно-некротических очагов. Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса хорошо развивается в культуре человеческой эмбриональной легочной и почечной ткани. В инфицированных клетках формируются внутриклеточные включения, образуются симпласты.

Таблица 3

Классификация вирусов герпеса человека

Официальное наименование	Распространенное наименование	Подсемейство	Цитопатология	Пребывание в период латен- тной нфекции
Герпесвирус тип 1 Герпесвирус тип 2 Герпесвирус тип 3 Герпесвирус тип 4 Герпесвирус тип 5     Герпесвирус тип 6 Герпесвирус тип 7	Вирус Herpes simplex тип 1 Вирус Herpes simplex тип 2 Вирус Varicella-Zoster Вирус Эпштейна-Барр Цитомегаловирус   Вирус герпеса типа В RK - вирус	альфа   “-”   “-”   гамма   бета   “-”   “-”	Цитолитическое действие “-”   “-”   Пролиферация лимфоцитов Цитомегалия   Пролиферация лимфоцитов ? ”-”?	Нейроны   “-”   “-”   Лимфоидные ткани Органы секре- ции, другие органы и ткани Лимфоидные ткани “-”

Антигенная структура. Вирус герпеса содержит два антигена V-антиген, прочно связанный с вирусной частицей и растворимый S-антиген. По антигенной структуре различают вирусы герпеса типа 1 и 2. Все вирусы герпеса характеризуются схожими биологическими свойствами: широким распространением, циркуляцией среди населения, длительной персистенцией в организме человека, способностью вызывать разнообразные клинические синдромы с поражением слизистых оболочек (глаз, полости рта, наружных половых органов) и кожи, внутренних органов и центральной нервной системы, включая врожденные пороки развития.

Резистентность. Устойчивость вируса невысокая. Он погибает при температуре 52^оС и от высушивания при температуре 90^оС в течение 30 минут, чувствителен к действию 0,5% раствора формалина, 1% раствора фенола, перманганата калия, эфира, хлороформа, алкоголя и других дезинфицирующих веществ, Длительно сохраняется в 50% растворе глицерина, при низких температурах и в высушенном состоянии.

Патогенез. Первичное заражение вирусом простого герпеса (ВПГ) происходит контактным или воздушно-капельным путем в раннем детстве. Реальна возможность внутриутробного заражения или во время родов.

Воротами инфекции является кожа или слизистые оболочки. После инфицирования репликация вируса начинается в клетках эпидермиса и собственно кожи, а позднее вирус внедряется в чувствительные или вегетативные нервные окончания и по аксону распространяется к телу нервной клетки в ганглии. Затем по периферическим чувствительным нервным окончаниям вирус мигрирует, приводя к кожной инфекции.

Клиническая картина заболевания проявляется в виде герпетической лихорадки с появлением герпетических пузырьков, которые располагаются на границе кожи и слизистых оболочек - на губах, носу, под языком, на внутренней поверхности губ, щек, на половых органах.

Клиническое выздоровление не завершается освобождением организма от вируса: он сохраняется там на протяжении всей жизни, периодически обусловливая рецидивы болезни. Проникновение вируса в некоторые клетки (например, в нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки - вирус переходит в состояние латенции, механизм которой не установлен. Через некоторое время может происходить реактивация вируса с последующими клиническими признаками проявления заболевания. Факторами реактивации являются инфекционные болезни (малярия, грипп, пневмония, менингит), интоксикация, охлаждение, психические расстройства, менструация, погрешности в диете и другие нарушения нормального состояния организма, ультрафиолетовое облучение, травма кожи или ганглия, а также иммуносупрессия. ВПГ ссия. ВПГ типа 1 обусловливает преимущественно поражения респираторных органов, С вирусом простого герпеса типа 2 связано возникновение генитального герпеса и генерализованная инфекция новорожденных.

К вирусу ветряной оспы и опоясывающего герпеса в естественных условиях восприимчивы только люди. Ветряная оспа чаще всего поражает детей до 10 лет. После 2-3 недельного инкубационного периода у больных отмечается повышение температуры тела, озноб, общая вялость, потеря аппетита, иногда рвота и понос. За 1-2 дня до истинного высыпания часто появляется кореподобная или скарлатиноподобная сыпь, исчезающая самое большее через 1-2 дня. Для ветряной оспы характерно образование во рту и зеве пузырьков, затем язвочек. Истинное высыпание сопровождается повышением температуры, зудом. К 5 дню высыпание прекращается. У взрослых заболевание протекает тяжелее.

Опоясывающий герпес в основном наблюдается у взрослых. Считают, что причиной его является активация под действием различных стрессорных факторов возбудителя, находящегося в латентном состоянии. Вирус вызывает развитие везикул, таких же, как и при ветряной оспе, но локализованных на ограниченной поверхности, чаще по ходу межреберных нервов. Заболевание сопровождается жжением, зудом и невралгическими болями, иногда повышением температуры. После перенесенного заболевания развиваются длительные невралгии, параличи лицевого нерва и др.

Все вирусы герпеса способны вызывать неопластическую трансформацию клеточных культур. Клинические наблюдения свидетельствуют о ассоциации вируса Эпштейна-Барр с лимфомой Беркитта, назофарингеальной карциномой, иммунобластоидными опухолями костного мозга, а вируса цитомегалии - с раком толстой кишки.

Иммунитет. Дети первого года жизни редко болеют простым герпесом. Это обусловлено плацентарным иммунитетом. ВПГ является слабым индуктором интерферона, постинфекционный иммунитет не вырабатывается.

Невосприимчивость после перенесенной ветряной оспы сохраняется в течение всей жизни. Повторные заболевания крайне редки.

Лабораторная диагностика. Основным лабораторным методом диагностики ВПГ являются вирусологический и метод серодиагностики. Вирус выделяют заражением хорион-аллантоисной оболочки куриного эмбриона. Для ВПГ характерны внутриядерные включения, специфический антиген. Однако обнаружение вируса не может служить критерием для распознавания болезни, так как вирусоносительство распространено среди 70-90% взрослого населения.

Серодиагностика основана на выявлении нарастания титра специфических вирусных антигенов и антител в крови больных в динамике заболевания при помощи методов иммуноферментного анализа (ИФА) и метода флюоресцирующих антител (МФА). Распознавание ветряной оспы и опоясывающего герпеса обычно проводят на основании клинической картины и эпидемиологических данных. Из лабораторных методов применяют вирусоскопию содержимого везикул, а также обнаружение возбудителя с помощью флюоресцирующих антител.

Лечение. Герпетическая инфекция во всех клинических формах поддается воздействию противовирусных препаратов. Наиболее действенными из них является Зовиракс (Zoviraxum). Синонимы: Ацикловир, Виролекс. При терапии ветряной оспы отмечается эффективность применения лейкоцитарного человеческого интерферона. Противогерпетические препараты, успешно применяемые при других болезнях, при цитомегаловирусных инфекциях оказались неэффективными.

Для профилактики рецидивов герпетической инфекции используется противогерпетическая вакцина.