Токсикокинетика и динамика

Этиленгликоль быстро всасывается в желудке и кишечнике, выделяется в неизмененном виде почками (20-30%), около 60% окисляется в печени (в гепато-цитах) под воздействием алкогольдегидрогеназы с образованием гликолевого альдегида, глиоксаля, щавелеуксусной кислоты, щавелевой кислоты.

Тяжесть отравления этиленгликолем прямо пропорциональна степени окисления его до щавелевой кислоты. Щавелевая кислота - один из самых ток­сичных продуктов, в нее переходит до 10% от принятой дозы. Соединяясь с каль­цием, она образует нерастворимые оксалаты (щавелевокислый кальций), которые травмируют канальцы и лоханки почек. Связывание кальция щавелевой кислотой приводит к уменьшению его в крови, что отрицательно сказывается на деятельно­сти ЦНС и сократительной способности миокарда.

Продукты биотрансформации этиленгликоля проникают в специфические клетки печени и почек, резко повышают осмотическое давление внутриклеточной жидкости, что сопровождается развитием их гидропической ("баллонной") дис­трофии. Так возникает острая печеночно-почечная недостаточность, морфологи­ческой основой которой служит баллонная дистрофия гепатоцитов в центре пече­ночных долек и нефро-телия канальцев почек с исходом в их колликвационньй некроз.

В тяжелых случаях отравления при токсической коме возможно подобное поражение нервных клеток ЦНС с развитием отека мозга.

Клиника интоксикации

Различают три периода интоксикации: начальный, нейротоксический, нефроток-сический.

1. Начальный продолжается до 12 часов, преобладают симптомы поражения ЦНС по типу алкогольного опьянения.

2. Нейротоксический, когда прогрессируют симптомы поражения ЦНС и присоединяются нарушения дыхания и сердечнососудистой системы.

3. Нефротоксический, на 2-5 сутки в клинической картине интоксикации преобладают симптомы поражения почек.

При тяжелых отравлениях пострадавший теряет сознание, возникает ри­гидность затылочных мышц, клоникотонические судороги, повышение темпера­туры тела. Дыхание глубокое, шумное. Явления острой сердечнососудистой не­достаточности (коллапс, отек легких).

На 2-5-е сутки развивается токсическая гепатопатия и нефропатия вплоть до острой почечной или острой печеночно-почечной недостаточности. Возможна острая боль в животе, связанная с прогрессирующим отеком ("глаукомой") почек.

Неотложная помощь

Методы детоксикации - промывание желудка через зонд, форсированный диу­рез. На 1 -2-е сутки гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция.

Специфическая терапия - этаноловый наркоз, как при отравлении метанолом Помимо общего лечения, направленного на удаление яда из организма, специфической терапии, производят обезвреживание щавелевой кислоты сульфа­том магния (по 5 мл 25% р-р в/м или в/в), 10% раствором хлорида кальция или глюконата кальция по 10-20 мл в/в повторно. При возбуждении - спинномозговая пункция.

Острое отравление дихлорэтаном (дхэ)

ДХЭ широко используется в качестве органического растворителя для экс­тракции жиров масел, смол, обработки кожи перед дублением, служит исходным сырьем в синтезе пластических материалов, составной частью клеев и т.д.'

По данным Российского центра по лечению отравлений НИИ скорой по­мощи им. Н.В. Склифосовского, пострадавшие с этими отравлениями в течение последних нескольких лет составляют около 5% всех больных, причем только 3% отравлений - ингаляционные. Больничная летальность при данной патологии около 50%.

Дихлорэтан (C2H4CI2) относится к хлорированным углеводородам. ДХЭ существует в виде двух изомеров. Наиболее широко применяется 1,2 -дихлорэтан. Это бесцветная жидкость со специфическим ароматическим запахом, хорошо растворимая в спирте и эфире. Молекулярная масса 98,95; коэффициент растворимости паров в воде 26,3 (20°С). ДХЭ стоек к воде, кислотам и щелочам, последними гидролизуется при высокой температуре. ДХЭ поступает в организм через пищеварительный тракт, дыхательные пути, а также кожные покровы.

Максимальная резорбция ДХЭ происходит в желудочно-кишечном тракте в течение 3-4 ч. с момента принятия яда. ДХЭ, поступая в кровь, распределяется путем свободной диффузии и накапливается в тканях, богатых липидами (ЦНС, печень, надпочечники, сальник). Через 6 часов после поступления около 70% ди­хлорэтана уже фиксировано в клетках.

Основной путь выведения ДХЭ и его метаболитов - легкие и почки. С вы­дыхаемым воздухом выделяется 10-42% ДХЭ, 51-73% выделяется с мочой, не­значительная часть выводится через кишечник.

Токсичность. Летальная доза 15-20 мл. Токсическая концентрация в возду­хе 0,3-0,6 мг/л при вдыхании в течение 2-3 ч., концентрация 1,25-2,75 мг/л при работе без противогаза является смертельной.

ТОКСИКОКИНЕТИКА И ДИНАМИКА

Дихлорэтан подвергается окислительному дехлорированию в эндоплазма-тическом ретикулуме печени при участии оксидаз "смешанной функции" (цито-хром Р-450 и др.) и алкогольдегидрогеназы.

С1 - СН₂ - СН₂ - С1 -> С1 - СН₂ОН 1,2-дихлорэтан хлорэтанол адг

С1-СН₂ОН -> ОСН₂-СН₂С1 хлорэтанол хлорацетальдегид

адг ОСН₂-СН₂С1 -> С1СН₂СООН хлорацетальдегид монохлоруксусная кислота адг С1СН₂СООН -> НО-СН₂-СООН монохлоруксусная гликолевая кислота

адг

НО-СН₂-СООН -+ НООС-СООН

гликолевая кислота щавелевая кислота

ОСФ - оксидазы «смешанной функции» эндоплазматического ретикулума;

АДГ - алкогольдегидрогеназа.

В процессе метаболизма ДХЭ образуются более высокотоксичные вещест­ва, как хлорэтанол, хлорацетальдегид и монохлоруксусная кислота, которые при­мерно в 10 раз токсичнее ДХЭ. Самым токсичным из указанных метаболитов яв­ляется хлорацетальдегид, обладающий выраженными алкилирующими, т.е. спо­собным вытеснять в клетках отдельные функциональные группы белков (в част­ности сульфгидрильные группы) преимущественно нуклеопротеидов, разрушая обычные внутриклеточные структуры.

С1СН₂СН₂С1 + RSH -> RSCH₂CH₂C1 + HC1

В процессе метаболизма ДХЭ происходит активация токсического эффек­та. Образуемые метаболиты хлорэтанол и монохлоруксусная кислота оказывают еще более выраженное прямое действие на клеточные структуры, вызывая по­вреждение клеточных мембран, нарушение внутриклеточного обмена и цитолиз кочеток. В наибольшей степени указанное действие проявляются в ретикулоэндо-телии печени, где осуществляется основной этап метаболизма ДХЭ. Изучение действия основных метаболитов ДХЭ на гепатоциты выявило более выраженный гепатотоксический эффект монохлоруксусной кислоты.

ДХЭ и его метаболиты вступают в реакцию конъюгации, что ведет к быст­рому истощению запасов восстановленного глутатиона печени, который в основ­ном нейтрализует яд и его метаболиты. Таким образом, уже в ранние сроки на­рушается детоксицирующая функция печени.

В патогенезе поражения печени не исключено влияние свободах радика­лов, образуемых при метаболизме ДХЭ, и усиленное переокисление липидов в мембранах эндоплазматического ретикулума печени. Выраженное цитотоксиче-ское действие ДХЭ и его метаболитов проявляется в повреждении клеточных мембран, эндотелия сосудистой стенки, что способствует повышению ее прони­цаемости, прогрессирующему уменьшению массы циркулирующей крови в ре­зультате потери ее жидкой части. Это приводит к развитию абсолютной гипово-лемии - постоянного звена в патогенезе экзотоксического шока. Указанные явле-

ния усугубляются нарастанием метаболического ацидоза, в начальный период обусловленного метаболитами дихлорэтана.

Клиника интоксикации

Острые отравления ДХЭ характеризуются развитием следующих ведущих клинических синдромов:

1. Психоневрологическими расстройствами.

2. Нарушением внешнего дыхания.

3. Нарушением функции сердечно-сосудистой системы.

4. Поражением печени и почек.

5. Нарушением функции желудочно-кишечного тракта.

При отравлении ДХЭ пользуются следующей классификацией по степени тяжести.

Отравления легкой степени характеризуются развитием диспешических расстройств (тошнота, рвота), незначительно выраженных неврологических сим­птомов (головокружение, атаксия, эйфория, заторможенность), легкой гепатопа-тии.

При интоксикации средней тяжести отмечаются явления токсического га­стрита, гастроэнтерита, токсической энцефалопатии (атаксия, заторможенность, психомоторное возбуждение), нарушения функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипертонический синдром), токсическая гепатопатия средней тяже­сти, легкая нефропатия.

Тяжелые отравления протекают с выраженными проявлениями токсиче­ской энцефалопатии (психомоторное возбуждение, судорожный синдром, кома­тозное состояние), нарушением внешнего дыхания, функции сердечно­сосудистой системы, экзотоксической шок токсической гепатопатии средней и тяжелой степеней, токсической нефропатии, гастроэнтерита.

Основными осложнениями интоксикации, которые имеют место преиму­щественно при тяжелом течении, являются желудочно-кишечные кровотечения (в 1-2-е сутки после отравления), пневмонии, печеночно-почечная недостаточность.

Комплексное лечение отравлений

Методъкускоренной детоксикации организма:

1. Промывание желудка осуществляется в максимально ранние сроки. Эта процедура должна проводиться 2-3 раза с интервалом 1-2 часа.

2. При выраженных клинических проявлениях интоксикации показана опера­ция раннего гемодиализа, которая наиболее эффективна в первые 6 ч. с момента отравления.

3. Перитонеальный диализ проводится в течение первых суток после отрав­ления при клинических симптомах интоксикации. Эффективность перито-неального диализа обусловлена высокой жиро-растворимостью ДХЭ и его быстрым депонированием в жировой ткани сальника и передней брюшной стенки.

4. Детоксикационная гемосорбция обеспечивает высокую детоксикацию при отравлении ДХЭ. Данный метод можно применять на до-госпитальном этапе в первые 3 ч. после отравления.

5. Форсированный диурез должен сочетаться с другими методами при сохра­нении нормального артериального давления.

Таким образом, при выраженной клинике отравления и высокой токсиче­ской концентрации ДХЭ в крови показано сочетанное применение гемосорбции, затем гемодиализа и перитонеального диализа.

Отсутствие ДХЭ в крови и моче с сохранением клинических симптомов интоксикации является показанием для перитонеального диализа в сочетании с форсированным диурезом.

Специфическая терапия

Повреждающее действие свободных радикалов, образующихся при мета­болизме ДХЭ делает показанным введение антиоксидантов - витамина Е (токо­ферол) по 1-2 мл 10% р-ра 3-4 раза в сутки и по 5 мл 5% р-ра унитиола 3-4 раза в сутки в/м. Внутривенно вводят 5% раствор ацетилцистеина в первые сутки до 500 мг/кг (первое введение 100 мл, затем через 3 ч. по 40-60 мл), во вторые сутки - до 300 мг/кг (по 60 мл через 6 ч). Этот препарат ускоряет дехлорирование ДХЭ в ор­ганизме, обуславливает повышенное содержание глутатиона в печени и обезвре­живает токсические метаболиты ДХЭ.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Основное внимание должно уделяться профилактике и лечению экзоток-сического шока. Этому служит инфузия растворов полиглюкина, реополиглюки-на, гемодеза, гипертонического (10-15%) раствора глюкозы с инсулином, 4-8% раствора гидрокарбоната натрия. Показан преднизолон до 1000 мг/сут.

Лечение токсической коагулопатии: при легком отравлении - гепарин 5 тыс. ед/сутки п/к 1-2 дня; средней тяжести -5-10 тыс. ед/сут., п/к 3-4 дня; при тяжелом отравлении -

20-40 тыс. ед/сут., в/в 2-3 дня. Введение протеолитических ферментов - трасило-ла, контрикала в дозе 200-500 тыс. ед/сут., в/в улучшает гемодинамику и умень­шает жировую дистрофию печени и гепатонекроз.

Рекомендуется введение гепатопротекторов. Используют витамины В,, В₆, В₁₂ глюкозу, липокаин, кокарбоксилазу, липоевую кислоту, глутаминовую кисло­ту, эссенциале.

Острое отравление трихлорэтиленом

Трихлорэтилен (трилен) СНС1=СС1₂ бесцветная летучая жидкость с арома­тическим запахом, температура кипения 87,2°. При контакте со щелочами разла­гается с образованием окиси углерода, фосгена и дихлорэтилена.

Применяется в промышленности в качестве растворителя жиров, для чист­ки металлических деталей и изделий, для химической чистки металлических де­талей и изделий, для химической чистки одежды (входит в состав пятновыводи­телей "Минутка", "Тип-топ" как наркотическое средство для рауш-наркоза в сто-

матологической практике). В последние годы за рубежом трихлорэтилен стал по­пулярным средством для достижения наркотического эффекта.

Трихлорэтилен быстро всасывается через пищеварительный тракт и дыха­тельные пути, кожные покровы. Метаболизуется с образованием трихлоруксус-ной кислоты, трихлорэтанола.

Выводится с мочой в виде метаболитов, около 20% - через легкие в неиз­мененном виде. Оказывает психотропное (наркотическое) действие.

Токсичность. Смертельная доза для взрослого при приеме внутрь 100 мл ПДК-0,01 мг/л.

Клиника интоксикации

При поступлении трихлорэтилена в желудок отмечаются тошнота, рвота, диарея, психомоторное возбуждение, острый психоз, в тяжелых случаях — кома, гастроэнтерит. Поражения печени и почек обычно не наблюдается.

Возможны нарушения функции сердца — тахикардия, экстрасистолия.

Неотложная помощь.

1. Рекомендуется промывание желудка, прием вазелинового масла. Показан форсированный диурез. При развитии комы - гемодиализ, гемосорбция.

2. При возбуждении - 10 мг диазепама в/в, 2 мл 2,5% раствора аминазина в/м.

Отравление тетраэтилсвинцом

Тетраэтилсвинец (ТЭС) относится к весьма распространенным ядовитым веществам, так как он используется в бензине в качестве добавки, улучшающей качество топлива. Для нужд народного хозяйства выпускается не чистый ТЭС, а этиловая жидкость. В составе этиловой жидкости 1-ТС содержится 58% ТЭС, в составе Р-9 - 54%. На 1 кг автомобильного бензина добавляется 0,5-1,0 мл этило­вой жидкости, а к авиационному -

4 мл/кг. Такой бензин называется этилированным. Для опознавания он имеет ро­зовую подкраску.

Тетраэтилсвинец представляет собой бесцветную маслянистую жидкость, которая кипит (с разложением) при температуре около +200°С. С водой почти не смешивается (0,005%) и погружается на дно, так как более чем в 1,6 раза тяжелее воды. Быстро растворяется в бензине, спирте, липоидах и т.п. Пары ТЭС в 11,2 раза тяжелее воздуха, С20 - 5 мг/л. Хорошо разрушается растворами хлорактив-ных дегазаторов и других окислителей. Вспыхивает при смешивании с сухой хлорной известью. При горении образует густой оранжевый дым.

Тетраэтилсвинец является весьма опасным ядом, так как быстро и легко проникает в организм через кожные и слизистые покровы, не обнаруживая на первых порах своего патологического действия. Поскольку ТЭС длительно цир­кулирует в крови, то создаются условия для материальной кумуляции. Смертель­ной дозой для человека при энтеральном отравлении является 1,5 мг/кг. В.М. Ка-расик (1963 г.) указывает, что уксуснокислая соль свинца примерно в 150 раз ме­нее токсична. Крысы погибают при нанесении на кожу ТЭС в дозе 8 мг/100 г.

ПДК для воздуха рабочих помещений равна 5 мкг/м. При отравлении ТЭС нару­шается функция пируватоксидазной системы, вщзникает дефицит тиамина, нака­пливается пировиноградная кислота, страдает фосфорилирование углеводов, что приводит к повышению уровня ацетилхолина. Снижается активность холинэсте-разы.

ТЭС наряду с этилмеркурхлоридом, занимает третье место по токсичности (после карбонила никеля и бериллия) в списке ПДК вредных веществ, установ­ленных в РФ.

Тяжелые отравления ТЭС возможны в аварийных ситуациях, связанных с разливом этиловой жидкости, или при ошибочном ее использовании не по назна­чению (окраска пола, суррогат алкоголя и т.д.)

Гораздо чаще встречаются хронические отравления ТЭС, обусловленные нарушениями техники безопасности (хранение спецодежды в квартире, разжига­ние печей этилированным бензином, перекачивание его в канистры с предвари­тельным засасыванием в шланг ртом, чистка мотора незащищенными руками, мытье рук этилированным бензином).

Клиника интоксикации

Клиника отравления тетраэтилсвинцом протекает в острой, подострой и хронической формах. В течение острого и подострого отравления различают:

1. скрытый период (до 2 суток);

2. период вегетативных и вегетоастенических (пределиориозных) изменений (одна-две недели);

3. делиориозный (2-3 дня).

Выход из делирия может затягиваться на продолжительное время. Хрони­ческое отравление является наиболее распространенной формой интоксикации. В случаях легкой и средней степени тяжести хроническая интоксикация протекает под флагом вегетативных и астенических изменений, в тяжелых случаях наблю­даются психотические расстройства.

Для острого отравления ТЭС характерны расстройства сна, сновидения с устрашающей фабулой, которые в разгаре интоксикации переходят в бред физи­ческого воздействия. Указанные симптомы зависит от возникновения патологи­ческой интерорецепции (в том числе с холинорецепторных зон), нарушающей нормальную функцию ретикулярной формации с гипоталамическим отделом моз­га.

Другой особенностью отравления является возникновение осязательных (особенно ротовых), а затем зрительных и слуховых галлюцинаций, возникающих на почве патологического усиления экстерорецепции, под воздействием которой возникают неспецифические гиперреактивные изменения психосенсорной и дви­гательной зоны коры больших полушарий.

Ультрапарадоксальные реакции на действие раздражителей (звук, свет) ре­гистрировались на электрокортикограмме и при хронической форме интоксика­ции ТЭС. Типичным признаком хронических отравлений является преобладание

тормозных процессов в коре головного мозга, благодаря чему тактильные галлю­цинации могут отсутствовать.

И.Г. Равкин (1949 г.) указывает, что патоморфологические изменения (ги­потония сосудов мозга, множество периваскулярных кровоизлияний, тигролиз и кариоцитолиз нейронов), явления ацидофилии, гемолиз, найденные у погибших от острой интоксикации ТЭС, свидетельствуют об аноксии и совпадают с карти­ной шока. Структурные изменения в основном локализованы в гипоталамусе и в меньшей степени — в больших полушариях.

Лечение отравлений

Удаление яда из желудочно-кишечного тракта и крови, нормализация ос­новных процессов в ЦНС, устранение патологической импульсации с внутренних органов - таковы основные цели комплексной терапии отравлений ТЭС.

Удаление ТЭС с поверхности кожи производится с помощью чистого ке­росина или бензина с последующим смыванием теплой водой и мылом. При ост­рых отравлениях, возникших ингаляционным или перкутанным путем, эффектив­ны различные методы гемодиализа и замещения крови. При энтеральных отрав­лениях дополнительно производится очищение желудка и кишечника. Для удале­ния ТЭС из крови и тканей используют комплексен тетацин-кальций, действие которого будет усиливать форсированный диурез.

Длительный поверхностный наркоз с помощью барбитуровых наркотиков (барбамил, гексенал) в сочетании с внутривенным введением больших доз тиами­на и кокарбоксилазы нормализует основные нервные процессы при делириозном состоянии, вызванном ТЭС. Следует напомнить, что опийные аналгетики (мор­фин, омнапон), бромиды, корковые наркотики (хлоралгидрат, гедонал, виадрил), действуя в небольших дозах на кору больших полушарий, способны растормажи­вать нижележащие отделы ЦНС и усиливать "бунт" подкорковых образований. Поэтому применение их противопоказано.

Из холинолитических средств в терапии ТЭС-интоксикации нашли приме­нение центральные холинолитики типа апрофена, пентафена и др. При возникно­вении делириозного гиперкинеза оправдано применение аминазина (внутримы­шечно 2,5% раствор 2 мл), новокаина (внутривенно 0,5% раствор 5-10 мл), суль­фата магния (внутривенно 5% 8-10 мл).

Отравление этанолом

По данным Е.А. Лужникова (1982 г.), первое место среди ЯТЖ, вызываю­щих смертельные отравления, занимает этиловый алкоголь (62,2%).

Этанол (этиловый алкоголь) находит широкое применение в промышлен­ности для каучука, полимерных материалов, для эксплуатации и ухода за техни­кой и вооружением. Он входит в состав гидролизного спирта, денатурата, одеко­лонов и лосьонов, клея БФ, политуры, мерильных растворов и т.п. В технических и бытовых спиртовых рецептурах дополнительно содержатся примеси в виде ме­тилового, бутилового и амилового спиртов, альдегидов, ацетона, эфирных масел.

Химически чистый этиловый спирт имеет температуру кипения 78,4°С, от­носительную плотность 0,81. Хорошо растворяется в воде и липидах, что опреде­ляет его высокую проникающую способность по отношению к тканям организма. Поступает в организм через желудочно-кишечный тракт; пары способны вызвать ингаляционное отравление. Смертельная доза равна 4 г/кг. При хроническом ал­коголизме смертельная доза этанола у отдельных индивидуумов может возрасти в 3 раза (12 г/кг при пересчете на 96° спирт).

ТОКСИКОКИНЕТИКА И ДИНАМИКА

В биотрансформации этанола принимают участие ферменты алкогольде-гидрогеназа (АДГ), каталаза и альдегиддегидрогеназа (АлДГ). В процессе окис­ления АДГ и АлДГ используют кофактор никотинамидадениндинуклеотид (НАД), а каталаза - косубстрат в виде перекиси водорода. Этанол окисляется также и окислительной системой микросом в присутствии кислорода. Цикл окис­ления этанола завершается в течение одних суток.

Первая фаза представляет собой летальный синтез, так как образующийся продукт ацетальдегид имеет токсичность в 30 раз более высокую, чем этанол. Окисление этанола в присутствии АДГ происходит по схеме:

Н
адг /

СН₃СН₂ОН + НАД⁺ -» СН₃С = О + НАД*Н + Ы

Основным местом окисления спирта является печень. Однако при хрони­ческом алкоголизме повышается активность АДГ не в печени, а в головном моз­гу, что указывает на важную роль церебральной АДГ в возникновении относи­тельной толерантности к алкоголю. Примерно 2% этанола окисляется в присутст­вии каталазы:

каталаза СН₃СН₂ОН + Н₂0₂ -» СН₃СНО + 2Н₂0

Этанол преимущественно поглощается серым веществом ткани головного мозга. В белом веществе его не обнаруживают или обнаруживают в значительно меньшей концентрации. Наиболее высокая концентрация ацетальдегида найдена в ткани мозжечка.

Окисление ацетальдегида под влиянием АлДГ происходит с участием НАД:

СНзСНО + НАД⁺ + Н₂0 -> СНзСООН + НАД*Н + Н⁺ Уксусная кислота подвергается разложению в цикле трикарбоновых ки­слот с образованием воды и углекислоты.

Этанол снижает потребление кислорода и утилизацию АТФ тканью мозга. ^ней Уменьшается потребление кислорода, образование пировиноградной кисло­ты, увеличивается содержание молочной кислоты.

Этанол оказывает специфическое действие на адренергическую систему. Под его влиянием происходит усиленное выделение норадренаиина, что сопутст­вует психическому, вегетативному и моторному возбуждению. Затем происходит разрушение лабильных фракций норадреналина, что сопровождается психиче­ской и двигательной заторможенностью. Токсическое действие ацетальдегида на бульбарные центры и сердечно-сосудистую систему отчетливо проявляется в ста­дии алкогольной комы.

При повторных приемах этанола ацетальдегид воздействует на новые ме­таболические пути. Соединяясь с дофамином и продуктами превращения послед­него, он способен превратиться в сальсолинол и норморфин, из которых образу­ются нейропептиды типа эндорфинов. Следовательно, алкоголь и морфий в за­ключительном звене метаболизма имеют сходные биохимические механизмы развития наркомании (И.А. Сытинский, 1980 г., Ю.В. Буров, Н.Н. Ведерникова, 1985 г.).

Клиника отравлений

В течение острых отравлений этанолом следует выделить эйфорическую (начальную) стадию, стадию оглушенности, кому, посткоматозный период ос­ложнений и выздоровление.

В начальной стадии концентрация алкоголя в крови достигает 0,8-1,6 г/л, что вызывает уменьшение процессов внутреннего дифференцированного тормо­жения. Уменьшение чувства напряжения сочетается с повышением эмоциональ­ных проявлений. В зависимости от структуры личности они могут быть положи­тельными или отрицательными. Остроумие переходит в хвастливость, веселость - в обидчивость, раскованность - в развязность.

При нарастании концентрации этанола в крови до 1,6-3,2 г/л появляется ог­лушенность. Сдерживающее влияние коры головного мозга утрачивается. Теря­ется ориентировка во времени и пространстве. Речь становится невнятной. Обид­чивость переходит в агрессивность. Теряется стеснительность, отсюда возмож­ность открытого отправления физиологических надобностей, нецензурная брань. Повышенное либидо сочетается с падением уровня тестостерона в крови. Усили­ваются мозжечковые расстройства, головокружение, тошнота переходит в рвоту, возможны кратковременные обмороки.

Дальнейший прием этанола повышает его концентрацию в крови до 3-5 г/л, наступает алкогольная кома. Сознание отсутствует. Лицо гиперемировано или синюшное. Изо рта исходит резкий запах алкоголя и рвотных масс. Бульбар­ные рефлексы подавлены, болевые отсутствуют. Кожа влажная, липкая, холодная на ощупь. Зрачки широкие. Глазные яблоки неустойчиво блуждают. Дыхание учащенное, стридорозное в случае проникновения рвотных масс в дыхательные пути. Тахикардия, гипотония. На ЭКГ депрессия или инверсия зубца Т, смещение вниз сегмента ST, экстрасистолия. Непроизвольное мочеиспускание сменяется олигурией. При затянувшейся коме моча буро-корич-невого цвета. При более вы­соких концентрациях этанола в крови (выше 5 г/л) возникает смертельный исход.

В посткоматозном периоде возможно развитие делирия, аспирационной пневмонии, посталкогольного амавроза (кратковременной потери зрения). Особо­го внимания заслуживает миоренальный синдром. В результате потери болевой чувствительности в период комы пострадавший может лежать на подвернутых под себя конечностях, при этом происходит сдавливание сосудов, развивается ишемия тканей. Отсюда невриты, параличи. Вследствие рассасывания повреж­денной мышечной ткани миоглобин поступает в кровь и выделяется мочой, заку­поривает почечные канальцы, что может послужить причиной острой почечной недостаточности (Е.И. Гусев, СМ. Каменкер, 1979 г., Е.А. Лужников. 1982 г.).

Диагноз алкогольного отравления на первый взгляд не составляет трудно­сти. Однако алкогольную кому можно спутать с тяжелыми отравлениями метило­вым спиртом, этиленгликолем, дихлорэтаном, диабетической комой, черепно-мозговой травмой. Неправильный диагноз врача по установлению алкогольного отравления может привести к отказу в медицинской помощи при диабетической коме, при черепно-мозговой травме. Если в ближайшие 2-3 ч лечебные мероприя­тия при алкогольной коме не дают эффекта, то следует искать нераспознанные осложнения (Е.А. Лужников).

Лечение отравлений

Первая медицинская и доврачебная (фельдшерская) помощь должна начи­наться с восстановления дыхания. Для этого необходимо прополоскать полость рта, устранить западение языка, дать кислород, ввести кордиамин. Периодически слизистые носа раздражают парами нашатырного спирта.

Промывание желудка проводят при сохранении сознании. Пострадавшему дают выпить 0,5 л теплой воды, затем раздражением задней стенки глотки вызы­вают рвоту. Процедуру повторяют до тех пор, пока промывные воды перестанут издавать спиртовой запах. Рекомендуется выпустить мочу, так как в ней содер­жится спирт, способный всосаться обратно в кровь. При отсутствии сознания применяют катетер.

Антидотными свойствами обладает пиридоксин, предупреждающий обра­зование ацетальдегида. Внутримышечно вводят 10 мл 5% раствора пиридоксина, внутрь дают коразол 0,2 мл, фенамин 0.01 г или сиднокарб 0,002 г, никотиновую кислоту 0,1 г.

При оказании первой врачебной помощи и квалифицированной медицин­ской помощи пострадавшим в состоянии алкогольной комы необходимо:

ликвидировать кислородное голодание путем нормализации дыхания и

кровообращения;

удалить из организма и обезвредить в тканях остатки этанола и

ацетальдегида;

нормализовать основные нервные процессы и предупредить развитие

осложнений.

Нормализация дыхания заключается в восстановлении проходимости ды­хательных путей. Делают интубацию и производят отсос из просвета дыхатель­ных путей. Угнетение бульбарных рефлексов (корнеальных, зрачковых) указыва-

ет на необходимость искусственной вентиляции легких. Показана кислородная терапия.

Критический уровень артериальной гипотонии (АД меньше 80 мм рт. ст.) служит показанием к внутривенной трансфузии полиглюкина или гемодеза 500 мл, изотонического раствора хлорида натрия 500 мл, гепарина 10-20 тыс. ед., гид­рокортизона 125-250 мг.

Если сознание еще не вернулось к больному, но показатели функций ды­хания и кровообращения достигли благоприятного уровня, проводят зондовое промывание желудка в положении больного на боку. Сохранение интубации при этом обязательно. Е.А. Лужников подчеркивает важность удаления из желудка всех промывных вод, так как возвращение сознания сопровождается рвотой. Вод­ная нагрузка, ощелачивание плазмы введением 4% раствора гидрокарбоната на­трия 0,5-1 л способствуют удалению этанола и ацетальдегида.

В целях скорейшей детоксикации стимулируют окислительные процессы в целях превращения ацетальдегида в конечные продукты метаболизма. Витамин В) - 5 мл 5% раствора, никотиновая кислота 5 мл 1% раствора способствуют окислению ацетальдегида. Пиридоксин 5 мл 5% раствора и аскорбиновая кислота 10 мл 5% раствора задерживают превращение этанола в ацетальдегиды период выведения из комы целесообразно назначение оксибутирата натрия, феназепама, мебикара. Имеются данные о благоприятных эффектах применения нейропепти-дов.

Лечение соматических осложнений и алкогольных полиневритов в период после выведения из алкогольной комы проводится общепринятыми способами.