Примерный объем медицинской помощи при интоксикации алкилирующими ядами

Виды ме­дицин­ской по­мощи	Обезвреживание и удаление яда, местная антивоспали­тельная терапия	Предупреждение и ликвидация шоко-подобного состоя­ния	Борьба с ра­диомиметиче­ским синдро­мом
Первая помощь	Обработка кожи жидкостью ИПП, промывание глаз во­дой	Вдыхание проти-водымной смеси (при возникнове­нии раздражения наружных слизи­стых)	Цистамин 0,6 г внутрь (до за­ражения)
Довра­чебная помощь	Снятие защитной одежды, влажные повязки с 2% вод­ным раствором хлорамина	Промедол, камфо­ра (при тяжелых ингаляционных поражениях)	Этаперазин-6 мг в табл. (при тошноте, рво­те)
Первая врачебная помощь	Смена, одежды и снятие противогаза, промывание глаз 0,5% водным раствором хлорамина повязки с лево-мицитиновой эмульсией и др-	Димедрол проти­вошоковая жид­кость, полиглюкин внутривенно струйно (при па­дении АД)	Цистамин, этаперазин, цитрин(при выраженной резорбции)
При поражении люизитом при явлениях обще-резорбтивного действия применение унитиола 5% 5,0 по схеме
Квалифи­цирован­ная по­мощь	Полная санитарная обработка, форсированный диурез, за­мещение крови (при обшир­ных заражениях), хлорамино-вые повязки или создание коагуляционной пленки (об­работка водным 5% раство­ром перманганата калия, ан­тибиотики по схеме)	Новокаиновые примочки или анестезиновые эмульсии мест-но, другие про-тивозудные и болеутоляющие средства нарко­тики в снотвор­ных дозах струйная транс­фузия плазмоза-менителей	Капельная трансфузия крови, тио­сульфат 30% 150-200 мл, в течение 5-6 часов, кальций цитрин, аскор­биновая ки­слота, викасол
При поражении люизитом при явлениях обще-резорбтивного действия применение унитиола 5% 5,0 по схеме
Лечение в стацио­нарных условиях	Кожные поражения: парафи­новые повязки или световой каркас, иссечение некротиче­ских масс, коллоидных руб-	Новокаин 0,25% раствор, 10-20 мл внутривенно 1 раз день пер-	Стимуляция кроветворе­ния; борьба с кровоточиво-

(госпи­тальная база)

цов, пересадка кожи, бальза­мические повязки с рыбьем жиром. Ингаляционные по­ражения: ингаляция антисеп­тиков, щелочных средств, ан­тибиотиков. Другие меро­приятия. Курс антибиотиков, сульфаниламидов, изоляции от инфекций, лечение пора­жений глаз.

вую неделю, наркотики - в снотворных до­зах.

стью; норма­лизация угле­водно-фосфорного обмена: общая стимуляция анаболических процессов.

ГЛАВА IV ЯДЫ ОБЩЕТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Понятие "общетоксические яды" является сборным, к ядам общетоксиче­ского действия относятся вещества, способные вызвать гипоксию и судороги, возникающие вследствие этого. Классическими представителями являются геми-новые яды: цианиды, окись углерода, нитриты, которые повреждают железосо­держащие ферментные системы. Однако в некоторых случаях сами окислитель­ные ферменты (например, алкогольдегидрогеназа и др.) неядовитые вещества превращают в ядовитые: метанол, этиленгликолъ и др. Наконец, общим действи­ем обладают яды, избирательно повреждающие обмен некоторых витаминов и тем самым нарушающие основные процессы в центральной нервной системе. Среди них тетраэтилсвинец и гидразины.

Синильная кислота и ее производные

Синильная кислота является родоначальником большой группы химиче­ских соединений, объединенной общим названием - цианиды. Открыта в 1782 г. профессором Шеелем, впервые в жидком безводном состоянии получена Гейлю-Соком в 1811 г. Ядовитые свойства синильной кислоты были известны давно, уже в 1733 г. было предложено использовать для обработки фруктовых деревьев от насекомых. Однако синильная кислота получила широкое распространение в мирной жизни при борьбе с грызунами. В настоящее время США для нужд дера­тизации используют 17 тыс. тонн в год.

Синильная кислота (цианистый водород, цианистоводородная кислота, си­неродистый водород, формонитрил) встречается в воздухе рабочих помещений при получении бензола, толуола, ксилола, цианидов, роданидов, щавелевой ки­слоты, на коксохимических заводах, в гальванопластике, при золочении и сереб­рении предметов, в сточных промывных водах при газоочистке, в табачном дыму. Применяется в производстве каучука, синтетического волокна, пластмасс, орга­нического стекла.

В растительном мире она встречается в виде амигдалина. В 1933 г. Джек­сон впервые описал смертельный случай женщины, съевшей 160 гр. зерен минда­ля, в которых содержится 3 гр. амигдалина, т.е. составило 0,87 гр. синильной ки­слоты или 4-х кратную смертельную дозу. Амигдалин содержится в ядрах косто­чек горького миндаля, персика, абрикосов, черешни, листьях лавровишни и во многих других косточковых плодах.

Смертельную дозу для человека содержат 40 гр. горького миндаля или 100 очищенных семян абрикосов, что соответствует 1 гр. амигдалина. В организме амигдалин гидролизуется на синильную кислоту, глюкозу и масло горьких мин-далей.

Учитывая большую токсичность синильной кислоты, были попытки ис­пользовать ее в военных целях.

Впервые синильную кислоту в качестве ОВ использовали французские войска. 1 июля 1916 г. они обстреляли позиции немецкой армии артиллерийски­ми снарядами, снаряженными смесью синильной кислоты и треххлористого мышьяка. Всего французы использовали в первой мировой войне 4000 т синиль­ной кислоты и хлорциана, но заметного военного успеха от их применения они не достигли. Несмотря на самую высокую токсичность среди всех ОВ, применяв­шихся в годы первой мировой войны, опасность синильной кислоты в полевых условиях оказалась несущественной из-за низкой устойчивости ее паров в при­земных слоях атмосферы.

Позднее, в годы второй мировой войны, немецкие фашисты разработали способы создания эффективных концентраций синильной кислоты. Вблизи конц­лагеря Мюнстер (земля Северный Рейн-Вестфалия) на полигоне они разместили заключенных в противогазах и осуществили поливку синильной кислотой с бреющего полета самолета. Высокие концентрации синильной кислоты пробива­ли коробки фильтрующих противогазов.

Печальную известность приобрели газовые камеры концентрационных ла­герей в Освенциме, Майданеке и других местах. Узников направляли в помеще­ние, оборудованное как санитарный пропускник. Гитлеровские врачи занимали места снаружи у специальных смотровых окон и вели "научные" наблюдения. По их команде в душевые рожки подавалась смесь воды и циклона А (метиловый эфир цианмуравьиной кислоты), при взаимодействии которых образуется си­нильная кислота:

В 1961-1971 гг. американские интервенты во Вьетнаме использовали в во­енных целях гербицид - цианамид кальция. Он обладает умеренной токсично­стью, но клиника и механизм развития интоксикации соответствуют поражению синильной кислотой. По данным иностранной печати, в США разработаны спо­собы создания боевых концентраций синильной кислоты. При этом на протяже­нии 10 мин (не менее) поддерживается заражение приземных слоев атмосферы из расчета 1 г на 1 м³.

Трагические события, происшедшие в декабре 1984 г, в столице индийско­го штата Мадхья-Прадеш г.Бхопале, подтверждают такое опасение. В подвалах химического предприятия, принадлежавшего американской фирме "Юнион кар-байд", хранилось более 60 т сжиженного газа метилизоцианата, являющегося производным синильной кислоты. В результате аварии газ был выпушен в атмо­сферу города с населением почти 1 млн. человек. Свыше 50 000 человек получи­ли тяжелое отравление, более 2500 из которых погибли.

В настоящее время синильная кислота состоит на вооружении стран НАТО под шифром АС, является ограниченно табельным. Современные средства дос­тавки ОВ дают возможность создать боевую концентрацию хотя бы на короткое время. Сейчас она привлекает к себе специалистов своей дешевизной производ­ства. Таким образом, возможность поражения людей в мирное, и массовое пора-

жение в военное время диктует необходимость изучения данной темы в медицин­ском вузе.

Токсикологическая (клиническая) классификация ядов

Наименование	Отравляющие	Ядохимикаты и промыш-	Лекарственные
группы ядов	вещества	ленные яды	средства
Общетоксиче-	Синильная ки-	Цианиды натрия и калия,	Амигдалин.
ские (вызыва-	слота, хлорци-	цианоплав, цианамид	Амил нитрит,
ют гипоксиче-	ан	кальция. Нитрогазы, ани-	пропилнитрит,
ские судороги		лин, угарный газ, карбо-	азотистокислыи
и параличи)		ниды металлов. Ядови­тые спирты, гидразины, тетраэтилсвинец	натрии

Физико-химические свойства и токсичность БОВ

(ОСНОВНЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ)

Наименование (шифр ОВ)	Синильная кислота (АС)	Хлорциан (СК)
Химическое на­звание	Карбонитрид водорода	Хлористый нитрил
Агрегатное со­стояние	Жидкость с миндальным запахом	Жидкость с миндальным запахом
Молекулярный вес	27,4	61,48
Т кипения	+25,7°	+12,6°
Удельный вес	0,7	1,2
Плотность по воз-Духу	0,93	2,1
Летучесть	873,0 мг/л	3300,0 мг/л
Стойкость на ме­стности при стан­дартных условиях	0,01 сутки	0,02 суток
Растворимость	В жирах, липидах, орг. рас­творителях, воде 100%	В жирах, липидах 100%, в воде до 7%
Пути поступления в организм	Ингаляционный, энтераль-ный, перкутанный	Ингаляционный
Дегазация, какими растворами про­водится	Смесь (2:1)10% р-р желез­ного купороса и 10% гаше­ной извести, формалин	Тоже
Токсичность	CL50 = 1,0 мг мин/л DL50= 1,0мг/кг	CL50= 11,0 мг мин/л

С водой, спиртом, хлороформом синильная кислота смешивается в любых соотношениях. Активированный уголь плохо сорбирует пары синильной кисло­ты, зато другие материалы сорбируют хорошо, так шерсть поглощает - 74,7 мг, 100 гр. соломы поглощает - 126 мг. На металлы синильная кислота не действует. Синильная кислота может заражать воздух, пищу. Зажженная на воздухе, она го­рит красно-голубым огнем. Синильная кислота взрывоопасна, 6-10% синильной кислоты и воздуха могут взрываться. По силе взрыва превосходит тротил. Хране­ние должно производиться с осторожностью, для предотвращения взрыва добав­ляют стабилизаторы: серная кислота, соляная, хлористый кальций, хлорпикрин, добавляют 2% от веса запасов синильной кислоты. При хранении в жидком со­стоянии она разлагается с образованием аммиака, муравьиной и щавелевой ки­слот и бурых нерастворимых веществ. Поэтому синильная кислота не может хра­ниться долгое время как, например хлор или фосген, и снаряды наполненные ею, уже через несколько дней теряют токсичность. Разложения не происходит, если синильная кислота растворена в кислых жидкостях и если к ней прибавлены ука­занные стабилизаторы.

Синильная кислота, как химическое соединение известно, в двух тауто-мерных формах, в которых углерод может быть четырех и двухвалентным:

H-C=N=H-N=C

Первое соединение называется цианистой кислотой и представляет собой основную часть (99,5%). Второе вещество называется изоцианистая кислота, ко­торая более токсична, чем цианистая кислота.

Синильная кислота очень слабая, из ее солей она может быть вытеснена даже угольной кислотой.

KCN + Н2СОЗ -> КНСОЗ + HCN Т

Из реакций синильной кислоты с органическими соединениями наиболее важной является присоединение се к карбонильным соединениям с образованием циангидритов.

Синильная кислота образует соли: цианид калия, цианид натрия. Все циа­ниды при хранении представляют опасность, т.е. легко вытесняются углекислым газом и парами воды, содержащимися в воздухе, с образованием синильной ки­слоты:

KCN + Н2СОЗ ->• КНСОЗ + HCN T

Обезвреживание синильной кислоты и ее солей достигается путем образо­вания в щелочной среде прочных комплексных солей с солями тяжелых метал­лов:

6 NaCN + FeS04 -> Na4[Fe(CN)6] + Na2S04

Для обезвреживания солей синильной кислоты готовят смесь (2:1) из 10% раствора железного купороса и 10% гашеной извести. В качестве дегазатора мо­жет быть использован формалин.

При замещении атома водорода галоидом образуются токсичные галоиды одним из представителей, которых является хлорциан.

Механизм действия синильной кислоты

Синильная кислота относится к числу высокотоксичных соединений. По­ражения этой кислотой возможны при вдыхании ее газов, приеме внутрь, а также при воздействии паров или растворов на незащищенные кожные покровы. В бое­вых условиях основным путем поступления отравляющего вещества в организм является ингаляционный.

При приеме внутрь смертельная доза составляет 70 мг. Поражение челове­ка возможно и при воздействии вещества на кожные покровы, которые активно резорбируют синильную кислоту в газообразном, жидком и в парообразном со­стоянии. Пребывание в атмосфере с концентрацией паров синильной кислоты 7-12 мг/л может привести к развитию тяжелой клиники отравления даже при наде­том противогазе.

Способы боевого применения: артхимснаряды и мины, авиационно-химические бомбы ударного действия, химические фугасы.

В настоящее время механизм биологического действия синильной кислоты считается достаточно хорошо изученным. После исследований О. Варбурга (1928-1930) стало общепризнанным, что синильная кислота взаимодействует с окисленной формой фермента цитохромоксидазы. подавляя, таким образом, про­цессы тканевого дыхания. Все это позволило отнести синильную кислоту к ти­пичным ферментным ядам с высокоизбирательным механизмом действия. На ос­новании существующих представлений была разработана система терапевтиче­ских вмешательств, позволяющая спасать жизнь пораженным даже при самых тяжелых отравлениях.

Биологическое окисление или, иначе говоря, процесс тканевого дыхания, может быть условно разбит на два этапа: комплекс реакций дегидрирования с по­следующим переносом водорода на группу флавопротеиновых ферментов и ком­плекс реакций, связанных с активацией кислорода, что в конечном счете приво­дит к образованию воды. Принципиальный процесс конечного звена тканевого дыхания представлен на схеме

Принципиальное изображение биологического окисления:

------------------- 2Н ------------------------

Как видно из приведенной схемы, окисление любого субстрата начинается с реакции дегидрирования, в процессе которой НАД переходит из окисленной формы в восстановленную НАД*Н₂ передает водороды на систему флавопротеи­новых ферментов, которые в свою очередь адресуют водород по направлению к цитохрому "б". При переходе от флавопротеиновой системы к цитохромной атом водорода теряет электрон и, приобретая заряд, из электронейтрального становит­ся электроположительным и, следовательно, реакционноспособным. Активиро­ванный водород (протон) в дальнейшем способен соединяться с активированным кислородом, присоединившим отданный водородом электрон, с образованием во­ды.

Полученный цитохромной системой электрон окисляет атом железа, вхо­дящий в состав цитохрома "б", затем последовательно цитохромов "с" и "а". Пе­реносчики электронов соединены в дыхательной цепи так, что их нормальные ре-докспотенциалы возрастают от отрицательных значений до величин, близких по­тенциалу нормального кислородного электрода. Так, например, редоксотенциал реакции Флавопротеин*Н₂ <-> флавопротеин +2Н⁺+2е составляет 0,07, в то время как редокспотенциал конечной реакции Н₂0 <-> 'А 0₂+2Н⁺+2е составляет величи­ну +0,815. В точках наибольших перепадов редокспотенциалов в цепи передачи водородов и электронов (при передаче водорода с НАД*Н2 на систему флавопро-теинов, при передаче электронов с цитохрома "б" на цитохром "с" и в области ци­тохромоксидазы) происходят реакции сопряженного окислительного фосфорили-рования в процессе которых образуется АТФ, аккумулирующая энергию, необхо­димую для жизнедеятельности организма.

Введенная в животный организм, синильная кислота растворяется в плазме крови, которая затем доставляет яд ко всем органам и тканям. Синильная кислота не вступает во взаимодействие с двухвалентным железом гемоглобина, поэтому никакого связывания отравляющего вещества в крови не происходит. Точкой приложения действия синильной кислоты является окисленная трехвалентная форма железа, входящая в состав цитохромной ферментной системы. Хотя окис­ленная форма железа в процессе передачи электронов возникает в атомах железа всех ферментов цитохромной системы, наиболее уязвимым для синильной кисло­ты является окисленное железо фермента цитохромоксидазы (цитохром "а₃") Функциональная единица цитохромоксидазы состоит из 4 единиц гема "а", 2 еди­ниц гема а₃ и содержит 6 атомов меди. В последние годы стало известно, что си­нильная кислота реагирует не со всем количеством цитохрома "а", а лишь с его частью, что позволило обозначить не реагирующие с цианидом структуры как цитохром "а"; структуры, легко вступающие в реакцию, получили наименование цитохрома "аЗ". Железо цитохромоксидазы постоянно переходит из окисленной формы в восстановленную, что обеспечивает передачу электронов на атомарный кислород с сообщением ему отрицательного заряда.

При отравлении синильной кислотой последняя легко вступает во взаимо­действие с окисленной формой железа цитохромоксидазы, лишая, таким образом, железо способности переходить в восстановленную форму. В результате блоки­руется процесс активации кислорода и соответственно соединение его с электро-

положительными атомами водорода. Блокирование цитохромоксидазы приводит к накоплению в митохондриях клеток протонов и свободных электронов, что приводит к торможению всей системы биологического окисления во всех органах и тканях животного организма. Следствием этого является прекращение образо­вания макроэргических фосфорных соединений (АТФ) в цепи биологического окисления, что сопровождается быстрым истощением энергетических ресурсов.

Выше уже говорилось, что цианиды реагируют в основном с цитохромом "аЗ" и лишь частично с цитохромом "а". Последнее может служить объяснением известному факту, что в условиях отравления синильной кислотой не наблюдает­ся тотального угнетения тканевого дыхания. Сохранившуюся окислительную ак­тивность принято обозначать как цианрезистентное дыхание. При стремительно развивающейся интоксикации цианрезистентное дыхание не может обеспечить выживаемость животного организма, однако при замедленном развитии отравле­ния значение цианрезистентного дыхания может значительно возрастать.

В настоящее время известно, что механизм токсического действия синиль­ной кислоты не ограничивается ферментами цитохромной системы. Имеются со­общения о подавлении цианидами активности около 20 различных ферментов, в том числе декарбоксилазы (Блашко, 1942). Последнее, естественно, усложняет терапию отравлений синильной кислотой, однако практика показывает, что бло­када цитохромоксидазы играет ведущую роль в механизме действия цианидов.

Таким образом, при отравлении синильной кислотой развивается состоя­ние, когда, артериальная кровь, предельно насыщенная кислородом, проходя че­рез ткани в венозную систему почти не отдает кислород тканям, лишенным спо­собности его утилизировать. Развивается состояние тяжелого кислородного голо­дания, несмотря на то, что клетки тканей находятся в условиях оптимального ки­слородного снабжения. При стремительно развивающемся отравлении компенса­торные гликолитические механизмы генерирования энергии не успевают полу­чить необходимое развитие, и пострадавший погибает в результате выведения ядом из строя основного пути образования энергии тканевого дыхания.

Патогенез отравления синильной кислотой

Приведенные выше представления о биохимическом механизме действия цианистых соединений отражают основную характеристику токсического эффек­та и не касаются избирательности поражения, той или иной физиологической системы. Последнее, однако, имеет большое значение и во многом определяет клиническую картину отравления.

Поскольку цианистые соединения парализуют процесс тканевого дыхания, то естественно, наиболее тяжело поражаются ткани, в которых энергетическое обеспечение происходит главным образом за счет окислительного фосфорилиро-вания в терминальном звене биологического окисления. В этом отношении осо­бое место занимает центральная нервная система, отличающаяся исключительной напряженностью окислительных процессов и незначительными запасами глико-

гена - вещества, позволяющего в условиях кислородного голодания обеспечивать ресинтез макроэргических фосфорных соединений.

В настоящее время не вызывает сомнений значение поражений централь­ной нервной системы в картине отравления и исходе интоксикации синильной кислотой. Согласно исследованиям О.Ф. Квасенко (1963), угроза летального ис­хода становится реальной, если угнетение окислительных реакций в центральной нервной системе достигает 65%. Введение цианидов в позвоночную артерию рез­ко повышает токсичность препаратов по сравнению с инъекцией в бедренную ве­ну. Характеризуя высокую чувствительность нервной системы к действию циа­нистых соединений, О.Ф. Квасенко отмечает, что подавление окислительных ре­акций в других тканях выражено значительно меньше и не может быть причиной смертельного исхода. Так, например, при угнетении окислительных процессов в головном мозге на 65-74% в печени отмечается угнетение только на 15-21 %, в почках - на 16-33%, а в сердечной мышце - лишь на 8-10%. Причиной столь существенного различия в степени угнетения окислительных процессов в головном мозге по сравнению с другими органами может быть, с одной стороны, большая напряженность окислительных процессов, а с другой - интенсивность кровоснабжения мозга и соответственно большее поступление отравляющего ве­щества в центральную нервную систему.

Тяжесть поражения головного мозга подтверждается также патологоана-томическими данными, которые приведены в соответствующем разделе. Глубо­кие морфологические изменения структур ткани мозга могут оказать решающее влияние на развитие и исход интоксикации, а также явиться причиной функцио­нальной неполноценности центральной нервной системы у людей, перенесших острую интоксикацию или длительное время находившихся под воздействием яда. В отдельных случаях возможно развитие тяжелых психотических состояний.

Характерное влияние цианистых соединений на гемопоэз обусловлено, как рефлексами с каротидных хеморецепторов, так и прямым действием яда на кро­ветворную ткань. Вполне понятно, что бурный процесс образования форменных элементов крови требует высокого энергетического обеспечения, которое воз­можно только в условиях интенсивного тканевого дыхания. Исследованиями М.Л. Беленького и Ю.Н. Стройкова (1950) показано, что возбуждение хеморецеп­торов каротидного клубочка при введении синильной кислоты не ограничивается стимуляцией дыхания, а ведет к сокращению селезенки и выбросу дополнитель­ного количества эритроцитов в ток крови. В определенных условиях возможно также рефлекторное усиление гемопоэза. Рефлекторный механизм, по-видимому, сочетается с прямым влиянием цианидов на костный мозг, так как известно, что небольшие количества синильной кислоты способны стимулировать тканевые окислительные реакции. В первые месяцы хронической интоксикации отмечается эритроцитоз, возможно появление ретикулоцитов. В дальнейшем по мере углуб­ления отравления реакция начинает носить менее выраженный характер или сме­няется угнетением кроветворения.

Наиболее сложны для понимания изменения со стороны сердечно­сосудистой системы. Отмечалось, что при отравлении цианидами симптомы, на-

поминающие коронарную недостаточность, обычно сопровождают как острое, так и хроническое отравление синильной кислотой. Наряду с этим угнетение окислительных реакций в сердечной мышце значительно меньше, чем в цен­тральной нервной системе, печени или почках. Наконец, известно, что при тяже­лых отравлениях цианидами деятельность сердца сохраняется еще некоторое время после паралича дыхательного центра. Исходя из этого, можно было бы предполагать, что сердечно-сосудистая система относительно устойчива к дейст­вию яда и должна мало страдать даже при тяжелых формах отравления. В пользу такого предположения говорит также то, что нарушения функции сердца возни­кают лишь при крайне тяжелом кислородном голодании, что можно рассматри­вать в качестве одного из защитных механизмов, развивавшихся в процессе эво­люции.

По всей видимости, в основе явлений типа коронарной недостаточности лежит сложный патогенетический механизм, и эти явления обусловлены как гис-тотоксической гипоксией, так и угнетением активности других ферментных сис­тем, которые подвержены ингибирующему действию синильной кислоты. Не ис­ключено, что известное значение имеет вызываемое цианидами снижение чувст­вительности сердечно-сосудистой системы к ацетилхолину и адреналину, что за­трудняет осуществление трофических влияний со стороны вегетативного отдела нервной системы на сердце. Сложность механизма токсического действия си­нильной кислоты на сердце, очевидно, является основной причиной длительного сохранения функциональной неполноценности сердечно-сосудистой системы у лиц, перенесших отравление цианидами.

Таким, образом, при отравлении синильной кислотой на первый план вы­ступают явления кислородной недостаточности, которые могут осложняться на­рушениями тканевого обмена, обусловленными влиянием цианидов на актив­ность ряда ферментных систем, непосредственно не связанных с процессами тка­невого дыхания.

Клиника поражений цианидами

Принято различать острую и хроническую формы отравления синильной кислотой. Острая форма отравления синильной кислотой имеет либо молниенос­ное, либо замедленное течение. Молниеносная форма возникает тогда, когда в организме человека за короткое время поступает большое количество ОВ.

При однократном вдохе воздуха, содержащего более 1 мг/л паров синиль­ной кислоты, человек непроизвольно вскрикивает вследствие ларингоспазма, па­дает, изгибаясь дугой (опистотонус) и умирает. Так протекает апоплексическая, или молниеносная форма.

Замедленная форма развития отравлений характерна для случаев нахожде­ния в зараженной атмосфере с относительно небольшими концентрациями ОВ, в случае поражении через кожу или желудочно-кишечный тракт. В течение замед­ленной формы различают начальную (продромальную), диспноэтическую, судо­рожную и паралитическую стадии.

Начальная стадия характеризуется наличием ярко-розовой окраски слизи­стых, а затем и кожных покровов. Типичны для поражения синильной кислотой ротовые симптомы: царапающая боль в горле, металлический привкус, онемение языка, сокращение жевательной мышцы. Не менее характерны и глазные сим­птомы. Покраснение конъюнктивы, расширение зрачков сочетаются с симптомом ныряющего глазного яблока: чередование экзофтальма и энофтальма. Отмечается сильное возбуждение дыхания и учащение ритма сердечной деятельности. До­вольно характерным является возникновение болей в области сердца. Если по­ступление яда в организм прекращается, описанные явления быстро проходят. В последующие двое-трое суток возможны жалобы на головную боль и общую сла­бость, после чего наступает полное клиническое выздоровление.

В этой стадии отравления наряду с общими явлениями интоксикации на­блюдается резкое возбуждение дыхания. Принято считать, что при поступлении синильной кислоты, в кровь последняя возбуждает хеморецепторы каротидного клубочка, вызывая рефлекторную стимуляцию дыхания. Как известно, хеморе­цепторы каротидных клубочков можно рассматривать в качестве специальных физиологических образований, информирующих центральную нервную систему, в частности дыхательный центр, о напряжении кислорода в артериальной крови. В случае дефицита кислорода окислительные процессы в ткани каротидного клу­бочка угнетаются, что приводит к истощению энергетических резервов и сниже­нию содержания аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Недостаток АТФ вызы­вает возбуждение хеморецепторов каротидного клубочка и возникновение серии нервных импульсов, приводящих дыхательный центр в состояние возбуждения. Возникающая одышка способствует быстрому насыщению-крови кислородом, усилению окислительных реакций и ликвидации дефицита АТФ в ткани клубочка (М.Л. Беленький, 1951). Попадание в ток крови даже незначительных количеств синильной кислоты может привести к нарушению течения окислительных про­цессов и дефициту АТФ, т.е. вызвать картину, близкую кислородному голода­нию, несмотря на высокое парциальное давление кислорода в крови. Развитие сильной одышки при достаточно высоком насыщении артериальной крови кисло­родом весьма характерно для начальной стадии отравления синильной кислотой. При дальнейшем развитии интоксикации это рефлекторное возбуждение дыха­тельного центра постепенно утрачивает значение, поскольку синильная кислота, поступающая с током крови в центральную нервную систему, начинает подавлять процессы тканевого дыхания в структурах головного мозга, и в том числе в дыха­тельном центре. При выраженном угнетении дыхательного центра рефлекторные влияния со стороны каротидных клубочков, как правило, не приводят к возбуж­дению дыхания. Вторым довольно постоянным симптомом, свойственным стадии начальных явлений, следует считать появление болей в области сердца. Проис­хождение белей имеет в своей основе отчетливые коронарные нарушения, разви­вающиеся уже в первые минуты после поступления отравляющего вещества в ток крови.

Изменения коронарного кровотока могут быть как результатом прямого действия отравляющего вещества, так и следствием нарушения нервно-вегетативных экстракардиальных влияний.

Стадия одышки. Отмечаются глубокие нарушения функции дыхания. Вначале одышка усиливается, затем дыхание замедляется и становится более глубоким.

Обычно одышка носит инспираторный характер. Острое угнетение окис­лительных процессов в ткани головного мозга может привести к внезапной поте­ре сознания.

Как правило, в этой стадии боли в области сердца усиливаются, напоминая стенокардические приступы. Тахикардия постепенно переходит в брадикардию, пульс становится редким, напряженным. Прогрессирующая брадикардия расце­нивается как плохой прогностический признак. Помимо явлений острой коронар­ной недостаточности, возможно появление синусовой аритмии, возникновение атриовентрикулярного ритма, а также явлений интерференции с диссоциацией. Электрокардиографически отмечается снижение интервала S-T, появление низко­го и двухфазного зубца Т. Описанные изменения довольно стойки и отмечаются еще длительное время после проведения эффективной терапии отравления.

Несмотря на значительные нарушения функции дыхания и сердечно­сосудистой системы, явления цианоза отсутствуют. Кожа и видимые слизистые оболочки имеют розовую окраску, артериовенозная разница, по кислороду при­обретает чрезвычайно низкие значения. Артериальная и венозная кровь насыще­ны оксигемоглобином. Развивается состояние гистотоксической гипоксии, когда ткани испытывают тяжелую кислородную недостаточность из-за потери способ­ности утилизировать кислород.

Судорожная стадия. Особенностью этой стадии является развитие клони-котонических судорог,, переходящих затем в тонические. Судороги носят присту­пообразный характер, причем мышечный тонус все время остается резко повы­шенным. Дыхание аритмичное, поверхностное, во время судорожных приступов полностью прекращается. Однако, несмотря на выраженные нарушения внешнего дыхания, явления цианоза отсутствуют, и насыщение крови кислородом не пре­терпевает существенных изменений. Последнее отличает интоксикацию синиль­ной кислотой от отравлений другими судорожными ядами, когда в период судо­рог развивается сильнейший цианоз, ослабляющийся во время последующей компенсаторной одышки.

В этой стадии отравления синильной кислотой отчетливо выявляются на­рушения функции сердечно-сосудистой системы. Пульс становится замедленным, аритмичным. Возможно нарушение атриовентрикулярной проводимости с разви­тием полного блока. В результате токсического действия яда на стенки сосудов возникает сначала парез, а затем и паралич сосудистого русла. Как правило, на­блюдается мидриаз и экзофтальм.

Паралитическая стадия. В этой стадии отравления ведущими являются симптомы токсического действия отравляющего вещества на высшие отделы центральной нервной системы, в том числе на жизненно важные центры продол-

говатого мозга. Дыхание становится замедленным, поверхностным, аритмичным. В результате паралича подкорковых центров блуждающего нерва сердце выходит из-под контроля вагуса. что приводит к учащению пульса. Паралич нервных цен­тров вазомоторов сопровождается резким падением артериального давления. Мышечный тонус снижен. Грозным признаком близкого летального исхода явля­ется остановка дыхания. Сердечная деятельность обычно прекращается через не­сколько минут после паралича дыхательного центра. Описаны случаи прекраще­ния сердечной деятельности даже через'5-8 минут после полной остановки дыха­ния. Последнее объясняется тем, что, обладая собственным автоматизмом, сердце сохраняет способность сокращаться и после паралича центральных нервнорегу-ляторных механизмов.

Особенности клинического течения при поражении хлорцианом. Отрав­ление хлорцианом несколько отличается от интоксикации синильной кислотой. В начале у пораженных отмечаются резкое раздражение слизистой оболочки глаз, носа, глотки и нижних дыхательных путей, которые сопровождаются сильным слезотечением, кашлем, чувством удушья, давление в груди. После этого разви­ваются симптомы характерные для отравления синильной кислотой. Если пора­женный не погибает в ранние сроки, как при отравлениях цианидами, то у него развивается отек легких, который может привести к смертельному исходу.

Дифференциальная диагностика отравлениясинильной кислотой и хлор­цианом. Наиболее сложная дифференциальная диагностика, в случае отравлении нитробензолом. Ощущение запаха горького миндаля в выдыхаемом пострадав­шим воздухе может легко привести к диагностической ошибке. Однако в отличие от интоксикации синильной кислотой для отравления нитробензолом характерно появление серовато-синей окраски кожи и десен. Кровь имеет темно-бурый, а иногда даже шоколадный оттенок. Содержание кислорода в артериальной крови резко снижено. Молниеносная форма отравления окисью углерода весьма напо­минает интоксикацию синильной кислотой. В отличие от интоксикации цианида­ми, отравленные окисью углерода впадают в состояние эйфории напоминающее алкогольное опьянение (легкая и средняя тяжесть поражения). Для тяжелой сте­пени отравления окисью углерода характерны резкая мышечная слабость, адина­мия, редкие единичные приступы клонических судорог.

Интоксикация ОВ лишь отдаленно напоминает поражение синильной ки­слотой. Оба вида отравлений сопровождаются интенсивными клоникотонически-ми судорогами, однако, если при отравлениях ОВ судороги являются основным, ведущим симптомом в клинической, картине, то при поражении синильной ки­слотой, судороги могут отсутствовать, несмотря на достаточную тяжелую сте­пень отравления. Существенным является, также развитие выраженного цианоза у пораженных ФОВ. Во время судорожных приступов у отравленных ФОВ появ­ляется синюшность кожи и слизистых оболочек, которая ослабляется или исчеза­ет в период ремиссий. При интоксикации синильной кислотой окраска слизистых оболочек не меняется, несмотря почти на полное прекращение дыхания в момент возникновения судорожного приступа. Способность крови сохранять алую окра-

ску в условиях сниженной вентиляции легких является одним из наиболее харак­терных признаков отравлений синильной кислотой.

Патологоанатомическая картина отравлениясинильной кислотой и ее производными. Изменения при отравлении синильной кислотой мало специфич­ны и сходны с изменениями, характерными для асфиксических состояний. Осо­бенно скудны изменения при молниеносной форме течения отравления. В этом случае обращает на себя внимание запах горького миндаля и алая окраска кож­ных покровов и видимых слизистых оболочек.

При вскрытии отмечается полнокровие внутренних органов. Легкие пол­нокровны, несколько отечны. Селезенка анемична и имеет серовато-красную ок­раску. Сердечная мышца дряблая, сердце заполнено жидкой кровью. В серозных оболочках внутренних органов имеются многочисленные точечные кровоизлия­ния. При микроскопическом исследовании обнаруживаются многочисленные кровоизлияния в веществе головного мозга и миокарде. В ряде случаев имеет ме­сто образование обширных полей некроза в сером веществе мозга и возникнове­ние очагов демиелинизации в белом веществе. В мозжечке обнаруживаются глу­бокие изменения в клетках Пуркинье: явление тигролиза, снижение количества протоплазменной РНК, нейрофагия и явление некроза. В нервных клетках перед­них рогов спинного мозга отмечаются хроматолиз, вакуолизация и сморщивание клеточных структур. При смерти пострадавшего через сутки и позже после воз­действия синильной кислоты патологоанатомическая диагностика отравлений та­ким ядом без анамнестических данных крайне затруднена. Характерные сочета­ния неспецифических признаков (алый цвет крови, диффузно-красный цвет почти всех внутренних органов без цианотического оттенка и анатомические признаки острейшей асфиксии) при этом отсутствуют. В случае смерти в подостром и от­даленном периодах изменения внутренних органов крайне скудны. Лишь в ЦНС, как показано П.Е. Кесаревым, морфологические изменения весьма характерны. В головном мозге животных, переживших острую интоксикацию, наблюдаются диффузные изменения нервных клеток (диффузно-токсическая дистрофия) и симметричные покровы в коре больших полушарий и подкорковых ганглиях. В поздний период отравления синильной кислотой весьма часты дегенеративные изменения периферических нервов.

Лечение при отравлении цианидами

Принципы лечения поражений синильной кислотой и её производными ис­ходят из их механизма действия и включают в себя антидотные, патогенетиче­ские и симптоматические средства, терапии.

По механизму действия средства антидотной терапии можно разделить на четыре группы:

метгемоглобинобразующие средства; вещества, содержащие серу; акцепторы водорода; вещества, содержащие углеводы.

Метгемоглобинобразователи занимают ведущее место в системе терапев­тических мероприятий, направленных на спасение жизни отравленных цианида­ми. В качестве метгемоглобинобразователей используются следующие фармако­логические препараты: амилнитрит, пропил-нитрит (по 0,5 мл в амп.), раствор нитрита натрия (10-15 мл в/в). Нитрит натрия считается одним из наиболее эф­фективных метгемоглобинобразователей. При введении метгемоглобинобразова­телей гемоглобин превращается в метгемоглобин. Метгемоглобин в отличие от гемоглобина содержит в своем составе железо трехвалентное, вследствие чего он легко соединяется с синильной кислотой и образует цианметгемоглобин.

В первую очередь метгемоглобин соединяется с синильной кислотой, рас­творенной в плазме крови, и прекращает тем самым ее переход в ткани. Вследст­вие нарушения равновесия концентраций синильной кислоты в плазме крови и тканях, происходит переход синильной кислоты из тканей в кровь и соединение её с метгемоглобином. Дыхательный фермент постоянно освобождается от си­нильной кислоты и происходит восстановление его активности, что клинически выражается снятием (уменьшением) явления кислородного дыхания

В дальнейшем цианметгемоглобин постепенно диссоциирует, и свободная синильная кислота вновь появляется в плазме. Однако этот процесс идет медлен­но, что позволяет принять своевременные меры по обезвреживанию цианида ве­ществами, переводящими синильную кислоту в неактивное состояние. Достоинства антидотов этой группы:

легкость введения амилнитрита и пропилнитрита в организм; быстрота их действия;

способность реактивировать цитохромоксидазу. Недостатки:

способность вызывать значительное падение артериального давления, что заставляет проявлять осторожность при даче препаратов лицам с неполно­ценной сердечно-сосудистой системой;

трудность создания оптимальных концентраций метгемоглобина; известно, что превращение 20-30% гемоглобина, в метгемоглобин не вызывает геми-ческой формы гипоксии, т.к. кислородное депо крови значительно превы­шает кислородный запрос тканей. Однако передозировка метгемоглоби­нобразователей может привести, к массивному образованию метгемогло-

бина, что в свою очередь может очень осложнить течение отравления, а в отдельных случаях даже стать причиной смертельного исхода; непрочность соединения цианметгемоглобин; образующийся цианметге-моглобин через некоторое время (первые часы) распадается на синильную кислоту и метгемоглобин; при отравлении большими дозами и лечении нитритами может быть рецидив отравления; поэтому необходимо обезвре­дить или нейтрализовать свободную (диссоциированную) синильную ки­слоту.

Акцепторы водорода. В механизме токсического действия синильной ки­слоты накопление электроположительных атомов водорода играет роль фактора, тормозящего течение реакций биологического окисления. В связи с этим боль­шой интерес представляет идея связывания водорода с целью устранения тормо­жения тканевого дыхания.

Метиленовая синь в составе хромосмона. Она прочно вошла в арсенал средств, используемых при лечении отравлений синильной кислотой. Второй представитель этой группы - аскорбиновая кислота, является восстановителем, т.к. легко отдает водород, превращаясь в дегидроаскорбиновую кислоту. Послед­няя биологически очень активна и способна жадно принимать водород. Акцепти­рованный водород вступает во взаимодействие с молекулярным кислородом с об­разованием перекиси водорода. Имеются данные о том, что перекись водорода способна вытеснять ион циана из его соединения с железом. По мере восстанов­ления активности каталазы перекись водорода будет разлагаться с образованием активного кислорода, который идет на окисление синильной кислоты в циано­вую. Циановая кислота - соединение нестойкое, она распадается в организме на углекислый газ и аммиак.

В больших дозах метиленовая синь (50 мл и более) у пораженного синиль­ной кислотой вызывает образование метгемоглобина, который связывает циан-группу, высвобождая цитохромоксидазу. В малых дозах (10-20 мл) она способст­вует восстановлению метгемоглобина в оксигемоглобин и применяется в качест­ве лекарства при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами. Достоинства антидотов этой группы:

метиленовая синь и дегидроаскорбиновая кислота являются катализатора­ми клеточного дыхания, а также переводят синильную кислоту в неток­сичное соединение;

в сравнении с амилнитритом /пропилиитритом/ метиленовая синь обладает менее выраженным гипотензивным действием. Недостатки:

необходимость внутривенного введения метиленовой сини ограничивает применение сё, особенно при оказании первой помощи на месте пораже­ния;

метиленовая синь в больших дозах вызывает гемолиз и анемизацию, по­этому нужно ограничивать дозу /не более 1 мл/кг;

при поражении почек введение метиленовой сини не рекомендуется, т.к. препарат оказывает раздражающее действие на почечную паренхиму;

препараты, этой группы отличаются замедленной скоростью детоксици-рующего действия и поэтому могут быть использованы лишь для нейтра­лизации синильной кислоты, постепенно диссоциирующей из комплекса цианметгемоглобин.

Вещества, содержащие серу (тиосульфат натрия 30% р-р, унитиол 5% р-р). Из серосодержащих антидотов наиболее эффективным оказался тиосульфат натрия. В организме тиосульфат натрия отщепляет серу, которая соединяется с синильной кислотой с образованием мало ядовитых роданидов. Реакция происхо­дит в присутствии фермента роданезы, содержащейся в печени, почках и голов­ном мозгу. Тиосульфат натрия вводится внутривенно по 50 мл.

Достоинством серосодержащих препаратов является их способность пре­вращать синильную кислоту в малотоксичную роданистую кислоту, а также спо­собность значительно повышать эффективность других методов терапии. Серьезными недостатками тиосульфата натрия являются: необходимость внутривенного введения в большой дозе, что в условиях массового поступления пораженных очень трудно выполнить; медленность отщепления серы после введения препарата в ток крови. В виду замедленной скорости детоксицирующего действия серосодержа­щие препараты также как, акцепторы водорода могут быть использованы лишь для нейтрализации синильной кислоты диссоциирующей из комплекса цианмет­гемоглобин.

Глюкоза обладает известными лечебными свойствами. Предполагается, что глюкоза реагирует по типу альдегида. Кроме того, глюкоза обладает другими по­лезными свойствами. Она оказывает стимулирующее влияние на процессы внут­ритканевого дыхания, является основным энергетическим субстратом мозговой ткани, благотворно влияет на функцию сердечно-сосудистой системы, печени и на диурез. Глюкоза усиливает терапевтическое действие метиленовой сини, по­этому предложена к использованию смесь этих веществ (хромосмон). Опреде­ленный интерес представляет также способность глюкозы переводить метгемог­лобин в гемоглобин. Ранее сниженные концентрации метгемоглобина (при лече­нии отравления синильной кислотой нитритами) от введения глюкозы является нежелательным, даже вредным. Поэтому после введения нитритов рекомендуется выдержать некоторую паузу (до 15-30 мин.).

Глюкоза, как и тиосульфата натрия и метиленовая синь, обладает замед­ленной скоростью детоксирующего действия и поэтому самостоятельно исполь­зуется лишь для нейтрализации синильной кислоты, диссоциирующей из ком­плекса цианметгемоглобин.

Соединения кобальта, антидотное применение кобальта основывается на способности его соединений вступать во взаимодействие с цианидами, образуя прочные, трудно диссоциирующие соединения, большинство соединений кобаль­та отличается высокой токсичностью и поэтому не может найти терапевтического применения, наибольший интерес представляют два соединения - со2 эдта (эти-лендиаминтетрауксусной кислоты) в виде 1% р-ра в гипертоническом растворе глюкозы внутривенно в дозе 30-40 мл и гидроксикобаламин (витамин в12а).

Эти препараты (особенно гидроксикобаламин) малотоксичны, хорошо переносятся и оказывают надежное защитное действие. К недостаткам этих со­единений относится, прежде всего, то, что оба препарата эффективны при их профилактическом применении и недостаточно активны при использовании с це­лью терапии уже развившихся тяжелых отравлений. Наилучшие результаты дос­тигаются в опытах, в которых соединения кобальта выводят в сочетании с тио­сульфатом натрия или метгемоглобинобразователями.

Из сказанного выше, формулируются следующие принципы антидотной терапии пораженных цианидами, т.е.:

реактивация цитохромоксидазы с помощью метгемоглобинобразователей; окисление синильной кислоты с помощью акцепторов водорода и донато­ров серы;

нейтрализация синильной кислоты с помощью глюкозы, комплексонов. При поражении цианидами своевременное применение антидота первой медицинской помощи имеет еще большее значение, поскольку клиника пораже­ния развивается быстро.

Симптоматическая терапия поражений синильной кислотой и хлорциа-ном. в паралитической стадии, прежде всего, необходимо производить искусст­венное дыхание и непрямой массаж сердца, введение дыхательных аналептиков (коразол, кордиамин, этимизол). для возбуждения дыхательного центра вдыхание карбогена. для борьбы с коллапсом применяют сердечно-сосудистые средства, при резкой брадикардии необходимо вводить атропин, введение кислорода в схе­му антидотного лечения значительно повышает процент положительных исходов, предполагается, что кислородные ингаляции усиливают действие антидотов.

Суммируя многочисленные клинические наблюдения, Н.Н. Савицкий высказывает мысль, что оксигенотерапия является первым и необходимым усло­вием лечения отравлений синильной кислотой. Изучение выживаемости живот­ных, отравленных цианидами, в условиях терапии кислородом под давлением по­казало высокую эффективность оксигенобаротерапии. При давлении кислорода 2,5-2,8 атм. быстро нормализуется биоэлектрическая активность головного мозга подопытных животных. Предполагается, что в условиях баротерапии стимулиру­ется остаточное или цианрезистентное дыхание, а также усиливается слабая, ау-тооксидабильность - (способность быстро переходить в окисленную и восстанов­ленную форму) цитохрома "в" и фланопротеиновых ферментов. Все это позволя­ет многим авторам рассматривать оксигенотерапию, особенно оксибаротерапию, в качестве важнейшего метода лечения отравлений синильной кислотой.

Медико-тактическая характеристика очагов, создаваемых

синильной кислотой

массовость и одномоментность поражения значительного числа, личного состава;

быстротой развития клиники с момента заражения (1-5 мин.); возникновение значительного числа тяжелопораженных (тяжелая степень поражений - 30%, средняя степень - 50%, легкая степень - 20%; отсутствием резерва времени у медицинской службы для изменения ранее принятой организации работ по ликвидации очагов; срок гибели пораженных 5-6 мин.

Примерный объем медицинской помощи при поражении синильной кислотой и хлорцианом

Первая.

Вдыхание паров амилнитрита по 0,5 мл через каждые 15 мин., ручное ис­кусственное дыхание.

Доврачебная (фельдшерская).

Внутримышечное введение 1 мл 2% раствора антициана. Снятие противогаза, искусственное дыхание (рот в рот), ингаляция кислородом, кордиамин 1 мл внутримышечно.

Первая врачебная.

Повторное введение антициана внутримышечно или в/в (контроль АД) 2% раствора 1 мл, тиосульфат натрия, 30% 20-30 мл в/в (через 10-20 мин после анти­циана), раствор глюкозы 25% 20 мл в/в (после тиосульфата), ингаляция кислоро­дом, кордиамин 1 мл внутримышечно, при пневмонии, отеке легких как при ОВ удушающего действия.

Отравление нитритами

"Как ящерица в минуту опасности лишает себя хвоста, так и человек при отравлении цианидами лишается части гемоглобина, спасая себя введением нит­ритов", - пишет Н.В. Лазарев (1944 г.), однако достаточно велика опасность пере­дозировки нитритов, применяемых для лечения. Амилнитрит, нитрит натрия в лечебных дозах снижают уровень гемоглобина в крови не более чем на 25%, что является безопасным пределом. Повторное применение препаратов требует осто­рожности, основанной на знании признаков отравления метгемоглобинобразова­телями. Случайный прием внутрь нитрита натрия в дозе 3-4 г является смертель­ным.

Кроме перечисленных лекарственных средств, к этой группе относятся промышленные яды: азотистые компоненты ракетных топлив - окись азота NO, двуокись азота N0₂, тетранитрометан C(N0₂)4, химический краситель анилин. Последнее вещество, являясь аминобензолом, в организме окисляется в нитро-

бензол, который и вызывает образование метгемоглобина. Анилин опасен в дозе 20-25 мл, нитробензол в дозе 2 мл.

Большое количество окислов азота (и угарного газа) образуется при горе­нии пороха и других взрывчатых веществ типа тротила.

ПДК для окислов азота равна 5мг/м³.

В легких случаях отравления нитросоединениями в крови обнаруживается до 25% метгемоглобина, когда отмечается гиперемия лица, мидриаз, чувство опь­янения, головокружения, тахикардия, систолическое давление снижается до 100-90 мм рт. ст. Сосуды глазного дна представляются в виде синих полосок. В тяже­лых случаях уровень метгемоглобина в крови достигает 60% и больше. Кожа и наружные слизистые окрашиваются в сине-серый цвет. Возникает рвота, ела- -бость, головная боль, теряется сознание. Кровь становится вязкой, шоколадного цвета. Развиваются асфиктические судороги и коллапс.

Устранение гемической гипоксии при отравлении нитритами достигается применением метиленовой сини в 1% растворе внутривенно по 0,1-0,15 мл/кг или хромосмона. В тяжелых случаях показаны струйная трансфузия плазмозамените-лей или замещение крови. Назначается вдыхание карбогена и оксигенотерапия. Для разжижиения крови применяется гепарин.

Токсикология окиси углерода

Физические свойства

Окись углерода (угарный газ) СО - яд общеядовитого действия, быстро­действующий, нестойкий. Источники образования: горение порохов и взрывча­тых веществ. При сгорании черного пороха образуется 60 л СО, пикриновой ки­слоты - 828л, бездымного пороха - 860 л.

Опасность получения токсичных концентраций СО появляется при стрель­бе из закрытых помещений танков, блиндажей.

СО - представляет собой бесцветный газ, без запаха, легче воздуха, мало­растворим в воде, в плазме крови растворяется 2-2,5 на 100 мл, в спирте в 10 раз лучше. Хорошо растворяется в аммиачном растворе однохлористой меди. Вы­хлопные газы двигателей внутреннего сгорания содержат до 72% СО, поэтому могут быть отравления в закрытых гаражах, ангарах, кабинах водителя, при сле­довании колонны автомобилей. Часто бывают отравления при неправильной топ­ке печей в землянках и других приспособленных помещениях, а иногда в казар­мах. Более массовые отравления могут быть в очагах пожаров, возникающих при применении зажигательных средств, в ядерных очагах поражения.

В США за год более 100 человек погибают от поражения СО. В 1936 г. в СССР 60% всех отравлений падало на СО.

В настоящее время не исключено применение СО в военных целях в виде карбонилов металлов, т.к. обнаруживается трудно, защита не совершенна, проти­вогазом не задерживается.

Физико-химические свойства.

СО как соединение с 2-х валентным атомом углерода, горит синим пламе­нем с образованием С0₂, на холоде реакция может идти с катализатором. Эта ре­акция используется в гопкалитовом патроне, который используется для защиты органов дыхания от СО. Гопкалитовый патрон содержит: Мп0₂ - 60%, CuO -40%, реакция течет в отсутствии влаги с выделением тепла. В соединении с хло­ром образует фосген.

В 1980 году Мондом и Лосгеном открыты карбонилы металлов, способные аккумулировать в себе СО. Под воздействием катализаторов разлагаются на ме­талл и СО.

Таким катализатором является активированный уголь, находящийся в про­тивогазах.

Карбонилы - это жидкости, пары которых, попадая в противогаз, под воз­действием активированного угля разлагаются с образованием СО.

Сами карбонилы металлов весьма токсичные, способны проникать в орга­низм в виде паров и через кожу, вызывая тяжелые поражения. Особенно токсичен тетракарбонил никеля.

Малые концентрации вызывают изменения верхних дыхательных путей, а более высокие - приводят к развитию токсического отека легких. Следует отме­тить, что независимо от путей поступления легкие всегда поражаются. Токсичны сотые доли мг/л.

Пути поступления, токсичность СО

Загрязнение атмосферы крупных городов окисью углерода приняло в по­следние годы угрожающий характер. В воздух Парижа, например, ежедневно вы­брасывается свыше 100 миллионов кубометров угарного газа. Почти половину этого количества, т.е. 47%, составляют газы автодвигателей. Окись углерода по­ступает в организм только через дыхательные пути, переход из альвеол в кровь происходит в силу различного парциального давления.

Окись углерода относится к разряду умеренно ядовитых химических аген­тов. Для человека смертельной считается концентрация окиси углерода, равная 3 мг/л при экспозиции 1 час. Предельно допустимая концентрация для производст­венных помещений в РФ равна 20 мг/м³, для атмосферного воздуха населенных пунктов и жилищ - 1 мг/м³.

Механизм токсического действия

Окись углерода, поступающая в легкие с атмосферным воздухом, легко диффундирует в кровь, где вступает в соединение с гемоглобином, образуя проч­ный комплекс карбоксигемоглобина. Lilienthal с соавторами (1946) приводит про­стейшую формулу интенсивности поглощения кровью окиси углерода, согласно которой,

% СОН = (рСО * т * МОД) * 0,05, где:

рСО - парциальное давление СО в мм рт. ст.;

т - время экспозиции в минутах;

МОД - минутный объем дыхания (в литрах) в условиях окружающей тем­пературы, влажности воздуха и постоянном давлении 760 мм рт. ст..

При выведении зависимости авторы использовали различные газовые сме­си при условии вдыхания окиси углерода в сроки от 20 до 66 минут. Парциальное давление окиси углерода изучалось в диапазоне от 0,37 до 2,30 мм рт. ст. При ис­следованиях на уровне моря зависимость носила линейный характер.

Исследования, выполненные Lilienthal с сотрудниками (1946) в условиях различного парциального давления кислорода в воздухе и при различном баро­метрической давлении, позволили авторам придти к заключению, что скорость поглощения окиси углерода обратно пропорциональна парциальному давлению кислорода. Общая величина барометрического давления не играет в изученных условиях какой-либо существенной роли.

Как известно, 1 г гемоглобина может связать 1,33 - 1,34 мл кислорода или окиси углерода, при этом сродство гемоглобина к окиси углерода в 250-300 раз больше, чем к кислороду. Если для полного насыщения гемоглобина кислородом необходимо парциальное давление порядка 90-100 мм рт. ст. то для окиси угле­рода всего 0,45 мм рт. ст. Все это приводит к тому, что в конкуренции за гемо­глобин окись углерода имеет преимущества перед кислородом. Скорость образо­вания карбоксигемоглобина прямо зависит от парциального давления окиси угле­рода во вдыхаемом воздухе. Однако ввиду большого сродства гемоглобина к оки­си углерода даже при сравнительно небольшом ее содержании в воздухе образо­вание карбоксигемоглобина отличается высокой интенсивностью. Быстрому на­коплению карбоксигемоглобина в крови способствует также то, что его диссо­циация происходит в 3600 раз медленнее, чем диссоциация оксигемоглобина.

Присоединение к железу гемоглобина окиси углерода не сопровождается изменением его валентности, но при этом происходит перестройка молекулы ге­моглобина, причем изменяется характер связи железа с глобином и порфирином. Предполагается, что связь из ионной переходит в ковалентную, т.е. становится более прочной. В результате, несмотря на то, что железо карбоксигемоглобина, как и гемоглобина, является двухвалентным, карбоксигемоглобин полностью вы­ключается из процесса транспорта кислорода. Возникает кислородное голодание, текущее по типу гемической гипоксии, которое осложняется тем, что в присутст­вии карбоксигемоглобина диссоциация оксигемоглобина затрудняется. Таким об­разом, при отравлении окисью углерода не только выключается определенная часть гемоглобина из его нормальной физиологической функции, но и одновре­менно тормозится отдача кислорода еще достаточно полноценным гемоглобином или его отдельными темами.

Эта сторона токсического действия окиси углерода (эффект Холдена) была подвергнута широкому экспериментальному изучению. Ряд авторов (Драбрин и др. 1943) высказывают предположение, что в процессе интоксикации в крови об­разуется комплекс гемоглобина, в котором 3 из 4 атомов железа соединены с оки­сью углерода и только один - с кислородом. В таком соединении НЬ4(СО)3(0)2 кислород прочно удерживается, что усугубляет состояние кислородного голода­ния. Л.А. Тиунов и В.В. Кустов (1969) считают более правильной оценку эффекта

Холдена с позиций "гем-гем" - взаимодействия. Согласно этому представлению, сродство каждого из 4 гемов гемоглобина к кислороду одинаково, но уже после присоединения первой молекулы кислорода сродство остальных гемов возраста­ет. Этот процесс находит отражение в образной кривой диссоциации оксигемог­лобина. В условиях интоксикации присоединение СО вызывает конформацион-ные изменения молекулы гемоглобина, что приводит к нарушению этого важного физиологического механизма. Эффект Холдена имеет большое клиническое зна­чение и не может не учитываться при оказании помощи лицам, отравленным оки­сью углерода.

Стабильность комплекса карбоксигемоглобина определяется целым рядом факторов, из которых наибольшее значение имеет концентрация окиси углерода и кислорода во вдыхаемом воздухе, а также величина парциального давления ки­слорода и углекислоты крови. Соответственно этому содержание карбоксигемог­лобина в крови может быть рассчитано по следующей формуле (цит. по Ф.Н. Мельниковой, 1964):

где X - содержание карбоксигемоглобина в крови; Ог - содержание кисло­рода во вдыхаемом воздухе, в %; СО - содержание в последнем окиси углерода в %. Исходя из конкурентных отношений между окисью углерода и кислоро­дом, некоторые авторы (Douglas et al. 1912) предложили следующую константу равновесия, которая поучила также название коэффициента отравления:

где X - содержание карбоксигемоглобина в крови; О_г - содержание кисло­рода во вдыхаемом воздухе, в %; СО - содержание в последнем окиси углерода в %.

Исходя из конкурентных отношений между окисью углерода и кислоро­дом, некоторые авторы (Douglas et al. 1912) предложили следующую константу равновесия, которая поучила также название коэффициента отравления:

(ньсо)ф₂) (нъо₂)*(со)

Из указанного равновесия следует, что количество образующегося в крови карбоксигемоглобина прямо пропорционально парциальному давлению окиси уг­лерода и обратно пропорционально парциальному давлению кислорода.

Из приведенных выше данных становится, очевидно, что высокое парци­альное давление кислорода во вдыхаемом воздухе и соответственно в крови пре­пятствует образованию и ускоряет диссоциацию комплекса карбоксигемоглоби­на. Н.Н. Савицкий (1940), ссылаясь на Гендерсона и Хаггарда, отмечает, что при вдыхании кислорода скорость выведения окиси углерода увеличивается в Ы/2 раза. Последнее служит основанием для рекомендации широкого применения ки­слородной терапии при лечении отравлении окисью углерода. Еще лучшие ре­зультаты дает методе оксибаротерапии.

Помимо парциального давления кислорода, судьба карбоксигемоглобина зависит также от величины парциального давления в крови углекислоты. Как из­вестно, увеличение парциального давления углекислого газа ускоряет процесс диссоциации карбоксигемоглобина, ослабляет прочность связи кислорода с гемо­глобином и возбуждает деятельность дыхательного центра, что ведет к более ин-