Введение 14 страница. Профессор Е. Минковский когда-то утешал нас, вероятно искренне, говоря, что мы должны избавиться от комплекса малой ценности в отношении к западной

Профессор Е. Минковский когда-то утешал нас, вероятно искренне, говоря, что мы должны избавиться от комплекса малой ценности в отношении к западной психиатрии, так как даже в самых примитивных и бедных внешних условиях больной может чувствовать себя лучше и быстрее поправляться, чем в самых современных и наилучшим образом оборудованных больницах. К аналогичному выводу пришел комитет экспертов Всемирной организации психического здоровья. По мнению комитета <важнейшим терапевтическим фактором в психиатрической больнице является неопределенный элемент, который можно было бы назвать атмосферой больницы>.

<Климат>, <атмосфера>, genius loci (1)- понятия, хотя часто употребляемые, но трудно определимые. Нередко достаточно войти в чей-то дом, школу, место развлечений, место работы, чтобы сразу почувствовать, что здесь атмосфера приятная или неприятная. Трудно, однако, уточнить, от чего это чувство зависит. О приятной атмосфере говорят, когда данное место действует притягивающе, когда мы здесь чувствуем себя свободно, где тепло, сердечно и мы не опасаемся критики, осуждения, злословия, где мы не скучаем и чувствуем себя полезными, одобряемыми, в какой-то мере важными.

Противоположные черты характеризуют среду с неприятным климатом. От такой среды хочется бежать; пребывание в ней утомляет, мучает, раздражает, так как усилием воли требуется сдерживать тенденции к бегству или агрессии.

Следовательно, атмосфера или климат какой-либо среды является как бы совокупностью царящих в ней эмоционально-чувственных отношений, которые каждый входящий в данную среду воспринимает целостно как притягивающую или отталкивающую.

Интригующей чертой климата или атмосферы, которую лучше всего выражает понятие genius loci, является своеобразное бессмертие. Меняются люди, создающие данную среду, а климат сохраняется так, как если бы он был связан с местом, а не с людьми, что, очевидно, было бы абсурдом (отсюда, в конечном счете, выводится название genius loci. Таким образом, дом, школа, место работы, больница и т.д. имеют свою атмосферу, несмотря на то, что люди меняются, одни уходят, другие приходят.

1. Добрый гений (лат.)

Не знаю, как объясняют данное явление социологи, но можно полагать, что социологические структуры более устойчивы, нежели индивидуальные (психологические). Эти структуры, по крайней мере, до некоторой степени, определяют эмоциональное отношение членов группы друг к другу, которые, таким образом, входя в нее, непроизвольно проникаются определенным эмоциональным климатом.

Психиатрическое отделение можно трактовать как малую группу, т. е. такую, в которой доминируют непосредственные контакты (face-to-face), распадающиеся на четыре подгруппы: врачей, сестер, санитарок и больных. В этой группе существует определенная иерархия власти, которая складывается соответственно представленной последовательности. Больные должны составить наиважнейшую группу, так как благодаря им, члены остальных групп имеют работу и в каком-то смысле цель своей активности, но в действительности они занимают низшую позицию в иерархии власти. Трудно даже себе представить, чтобы было иначе, чтобы больные начали руководить членами других подгрупп. Существует самоуправление больных и многое делается для того, чтобы различие в упомянутой иерархии нивелировать, тем не менее, однако, при внешнем сглаживании степеней власти, больные остаются скорее теми, которыми управляют, нежели теми, которые управляют другими.

В социальной жизни не только людей, но также и животных наблюдается иерархия власти. Курица высшего социального ранга клюет курицу более низкого ранга, что та покорно терпит и в свою очередь разряжает свою агрессию на нижестоящих в иерархии курицах. Это - так называемый pecking-order, порядок клевания. Но не только агрессия разряжается соответственно уровням иерархии. Также социальное подражание распространяется в группе согласно тому же порядку. В обсуждаемой здесь социальной группе врачи находятся на высшем уровне иерархии и потому их отношение к больному является столь важным.

Монолитность группы определяется местоимением <мы>, так называемым we feeling.(1) Если внутри группы создается граница, разделяющая ее членов на <мы> и <они>, тогда из одной группы образуются две. Представленная во вступлении проблема границы между нормой и патологией имеет не только теоретическое значение. Чтобы могло образоваться терапевтическое содружество, <люди в белом> и <люди в пижамах> должны быть соединены местоимением <мы>. Когда пациенты остаются <иными>, тогда они образуют отдельную группу, правда, самую многочисленную, но расположенную па самом низком уровне в иерархии, либо обозначенную качеством ненормальности.

<Люди в белом> делятся, как упоминалось, на три подгруппы. Каждая из них имеет иной социальный и экономический статус и занимает иную позицию в иерархии лечебного заведения (больницы или психиатрического отделения). Удивительным образом, чем выше человек находится в иерархии, тем больше уменьшается частота его контактов с больными. Больше всего контактируют с больными санитарки, а меньше всего - глава администрации. Дело касается, разумеется, количества, а не качества контактов, так как иной характер имеет контакт врача с больным, иной - медсестры и, наконец, иной - санитарки. Подобная ситуация не приносит пользы больным, так как больше всего с ними взаимодействуют те, которые в силу своей низкой социальной позиции, низкой зарплаты могут чувствовать себя обиженными и в силу упоминавшегося pecking-order свою агрессию могут разряжать только на больных, так как единственно они стоят ниже их в больничной иерархии. Что этого, в общем, не происходит, видимо, можно объяснить известной славянской мягкостью, проявляющейся нежностью и сердечностью в отношении к более слабым. Тем не менее следует больше думать о том, как улучшить положение этой самой низшей подгруппы среди персонала.

1. Чувство <мы> (англ.)

Представляется, что используемый в течение нескольких лет обычай проводить медицинскую практику в роли санитарок (и санитаров) в определенной степени будет способствовать повышению позиции этой подгруппы. Кроме того, надлежало бы больше времени, чем до сих пор, посвящать их профессиональному обучению, особенно потому, что обычно они не имеют никакого профессионального образования.

Одной из главных проблем психиатрического пациента является его чувственная изоляция от окружения. Она принимает разные формы, но всегда вызывает у пациента повышенную потребность чувства, теплой атмосферы, почти материнской опеки. Особенно остро эта проблема выступает при шизофрении, и, по мнению многих авторов, теплое чувственное отношение является важнейшим терапевтическим фактором при этой болезни. Лицом, которое, главным образом, удовлетворяет эмоционально-чувственный голод больного, является медсестра. Возможно, это вытекает из некоторых черт личности, предрасполагающих к профессии медсестры, которая является больше призванием, нежели профессией. При оценке результатов как психологических, так и соматических методов слишком мало подчеркивается значение реализуемой медицинскими сестрами опеки. Работа сестер осуществляется в тени, так как весь свет концентрируется на работе врача. В то же время на них лежит бремя непосредственной опеки над больным. Они должны овладеть очень трудным искусством импровизированной психотерапии, т. е. умением разрешать конфликты, снижать напряжение больного, преодолевать его сопротивление, вызывать улыбку на его лице, искусством, о котором мало пишется в учебниках психотерапии и которое наверняка нередко бывает труднее, нежели то, что официально называется психотерапией. На тех отделениях, на которых медицинские сестры находятся постоянно, а врачи меняются, они являются центральными фигурами, создающими климат в отделении.

Что касается подгруппы врачей, существенное значение имеет факт, что они занимают главенствующую позицию в иерархической структуре психиатрического сообщества и что в результате этого их способы мышления и поведения резонируют часто с большим усилением в низших подгруппах. Особенно это касается старших врачей и так называемого <руководства>. Известен факт, что конфликты врачей между собой, а также конфликты между врачами и сестрами отражаются на психическом состоянии больных, что больные в определенной степени исполняют возлагаемые на них надежды, что ведут себя так, как этого от них ожидают; если не верят в возможность их выздоровления, то часто они действительно не поправляются. Климат, царящий среди врачей, проникает в другие подгруппы, особенно в подгруппу больных.

В противоположность подгруппам, состоящим из персонала, подгруппа больных нестабильна, ее члены постоянно меняются. Для социолога эта группа может быть интересной потому, что она перманентно находится in statu nascendi.(1) Групповая связь между больными, несмотря на относительно кратковременное пребывание в больнице, создается, в общем, легко. У одних больных она сильнее, у других слабее; есть и такие, которые во все время пребывания в больнице изолируются от остальных. Как представляется, сила групповой связи выраженно коррелирует с результатами лечения и играет в терапии существенную роль. Между больными создаются симпатии, антипатии, специфический стиль общения между собой и с персоналом, распространяются сплетни, а иногда очень меткие наблюдения относительно персонала. Иногда дружба, возникшая в отделении, сохраняется годами; бывают даже случаи любви и вступления в брак. Социальная жизнь больных, следовательно, достаточно богата, только не всегда доступна наблюдению врачей. Больные нередко совершенно иначе выглядят во время беседы с врачом или в предполуденные часы, в которые жизнь вращается вокруг медицинских занятий, нежели в часы послеполуденные, в клубе или в красном уголке. Познание больного со стороны его социальной жизни в отделении расширяет психиатрический горизонт.

1. В состоянии образования (лат)

Нередко психиатр бывает изумлен тем, что так мало знает о своем больном. Кататоническая заторможенность исчезает во время танца в клубе, шизофренический аутизм трансформируется в живую заинтересованность страданием другого человека, а склонность к кражам, за которые человек уже неоднократно был судим, сменяется на преувеличенную честность при заведывании клубным буфетом.

Не без значения оказывается взаимное психотерапевтическое влияние больных друг на друга; разумеется, бывает и так, что оно может иметь отрицательный знак, но это случается и с опытными психиатрами. Больные вводят новеньких в жизнь отделения, стараются утешить растерянных, рассказывают о собственных конфликтах и выслушивают рассказы других, они ценят хорошую шутку и чувство юмора, учатся не трактовать свои проблемы чересчур серьезно. Возможно, будет преувеличением утверждать, что больные лечатся сами, и что не нужно только им в этом мешать. Бесспорно, однако, что при хорошей атмосфере психиатрического отделения взаимное воздействие больных друг на друга играет очень важную терапевтическую роль.

Мы все еще очень мало знаем, что происходит с больными на отделении, располагаем только мелкими <моментальными фотоснимками>; для лучшего познания больных была бы полезна любая помощь социолога. С другой стороны, однако, эта жизнь должна сохранять определенную интимность, которая является условием ее спонтанности. Излишнее познавательное вмешательство связывается, как правило, с излишним вмешательством в смысле воздействия, что, в свою очередь, уничтожает спонтанность. Групповая психотерапия, трудовая терапия, арт-терапия, игровая терапия, самоуправление больных и т. д.- это формы воздействия персонала на сообщество больных, и одновременно способы лучшего его познания. Ни одна из них, однако, не выполняет своей роли при отсутствии правильной атмосферы на отделении.

В социологии малых групп различаются группы официальные, в которых ценность члена группы оценивается соответственно его полезности для целой группы, например, умение выполнять определенные действия в группе совместно работающих, и группы неофициальные, в которых мерой ценности члена группы является то, какой он человек, а не то, какую роль он играет в группе. Второй тип группы учитывает более полную картину человека, нежели первый, в котором считаются только определенные его качества, полезные для решения задач, выполняемых группой. Поэтому терапевтическое сообщество должно бы скорее относиться ко второму типу группы. Помимо того, для игры характерна установка <понарошку>, при ней, собственно, ничего не происходит на самом деле; самые серьезные жизненные ситуации могут быть в ней представлены именно потому, что они не подлинные. Поэтому игра является наилучшей школой жизни для ребенка. Также для психически больного она является самой легкой формой возвращения к действительности; в игровой ситуации он может опробовать разные формы поведения, что было бы невозможно в формальной группе, в которой все трактуется всерьез.

Введение модели игровой группы в Польше не является трудным делом, так как она встречается часто там, где должна была бы господствовать скорее модель официальной группы. Пресловутое кумовство является именно отрицательным проявлением тех персоналистических польских тенденций. Наибольшая трудность, как представляется, заключается в примирении модели официальной группы с моделью игровой группы. Больные требуют второй группы, так как это дает им наибольшее поле свободы, создает атмосферу толерантности, позволяет им лучше познать себя через познание товарищей, уменьшает напряжение, связанное с боязнью отрицательной оценки со стороны окружения. Напротив, персонал требует скорее первой модели, ибо трудно трактовать свою работу как игру. Должны существовать определенные обязанности и дисциплина. Здесь человек оценивается соответственно его работе, а не его личностным чертам, хотя в психиатрии они играют важную роль. Терапевтическое сообщество требует, однако, строгой связанности всех подгрупп в единую группу, уменьшения до минимума дистанции между персоналом и больными. Следовательно, нельзя избежать взаимопроникновения двух моделей групп. Может преобладать первая (официальная группа), что неблагоприятно отражается на подгруппе больных; начинают использовать против них слишком строгую дисциплину и готовые формы работы, развлечений и т. п., либо может доминировать вторая модель (игровая группа), что неблагоприятно влияет на дисциплину труда, чувство обязанности и т. п. в подгруппах, представляющих персонал. Кроме того, не следует забывать также о том, что все попытки излишнего давления, слишком суровой дисциплины и т. п. по принципу упоминавшегося <порядка клевания> концентрируются в конечном счете на больных. Только выработанное чувство ответственности может объединить в единое целое обе противоположные модели группового поведения. В психиатрии оно особенно значимо, так как ни в какой другой отрасли медицины не бывает столь трудно, а часто и вообще невозможно объективно оценить эффективность вложенной в больного работы.

Понимание проблемы терапевтического сообщества требует еще многих наблюдений и исследований, и помощь социологов представляется здесь совершенно необходимой.

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

По мере накопления опыта психиатрической медицинской сестрой увеличиваются профессиональные трудности и сомнения, которые заслуживают обсуждения в аспектах лечебно-диагностическом, организационном и психотерапевтическом.

Нельзя отделить роль психиатрической медсестры от ее роли медсестры, роли общей для всех отраслей клинической медицины. Аналогично, впрочем, нельзя отделить роли психиатра от его роли врача. Специализация не должна ни зачеркивать, ни ослаблять общую роль врача или медсестры. Прежде всего следует быть врачом или медицинской сестрой и лишь потом специалистом-психиатром или психиатрической медицинской сестрой.

Поэтому, прежде чем обсуждать специфичность роли психиатрической медицинской сестры, следует в качестве фона обрисовать основные действия, связанные с ролью медицинской сестры. Формально их можно разделить на три группы задач: 1 - диагностико-терапевтические; 2 - организационные; 3 - психотерапевтические.

Диагностико-терапевтические задачи охватывают все те действия медсестры, которые являются расширением и продолжением активности врача. Медсестра, таким образом, является <пресловутой> правой рукой врача. Помимо разнообразных процедур, характер которых зависит от специальности, сюда относятся такие обязанности, как постоянное наблюдение за больным, забота о его личной гигиене и основных физиологических функциях, и, прежде всего, о его самочувствии, сообщение врачу обо всех беспокоящих проявлениях и т.п.

Больной в контакте со службой здоровья должен чувствовать себя в безопасности и иметь чувство надлежащей опеки. Для этого необходима определенная организация опеки, как амбулаторной, так и стационарной. При этом центр тяжести приходится на медицинскую сестру. Ибо, прежде всего, она должна заботиться о том, чтобы больной не ждал слишком долго врачебной помощи, имел чистую кровать, свежее белье, чтобы санитарное оборудование было в порядке, чтобы больной получал правильное и регулярное питание; она должна заботиться о сохранении ритма дня больного, следить за временем посещений врача, процедур, визитов родных и знакомых и т. д.

Психотерапевтическая роль медицинской сестры часто выполняется ею без осознания этой функции, что, возможно, даже положительно влияет на результат этой своеобразной психотерапии. Спонтанной доброжелательностью, улыбкой, решительностью, когда она необходима, и т. п. медицинская сестра неоднократно разряжает беспокойство и внутреннее напряжение больного, поправляет его настроение, придает веру в результат лечения.

Описанные три направления активности медсестры не передают ее сущности. В каждой болезни можно наблюдать явление регрессии. Больной чувствует себя немножко ребенком, слабым, беспомощным, ищет опеки. Нередко больные называют врача <отцом>, что является, пожалуй, наилучшей для него похвалой. В то же время медсестра является как бы матерью. Она непосредственно опекает больного, утешает его, старается облегчить его страдания, выполнить его пожелания и т. п. И эта материнскость, как представляется, является сущностью профессии медицинской сестры и именно благодаря ей эта профессия - скорее призвание, чем профессия.

Роль психиатрической сестры в принципе не отличается от роли любой другой медсестры, только особые задачи в ней сильнее акцентированы. К ним относятся, прежде всего, своеобразное материнство и психотерапевтический подход, а на дальнем плане - организационные действия. В то же время сами процедуры в работе психиатрической медсестры, по сравнению с другими специальностями, играют второстепенную роль. Подобно тому, как и психиатр, психиатрическая медицинская сестра может чувствовать себя в своей работе фрустрированной тем, что <слишком мало делает>. Бесспорно, что в других медицинских дисциплинах существует возможность большей активности. И врач, и медсестра могут непосредственно наблюдать результаты своей деятельности. В психотерапии они обычно бывают неопределенными. Часто мы не знаем, помогли мы нашими действиями больному или навредили, утешили его наши слова или имели противоположный эффект. Причинные связи здесь очень сложные и трудно их расшифровывать.

Павлов разделял деятельность нервной системы на процессы возбуждения и процессы торможения. Это деление было принято современной нейрофизиологией и нейрохимией. Действия, связанные с торможением, более тонкие, чем действия, связанные с возбуждением, и при повреждении центральной нервной системы функции торможения нарушаются раньше. Придерживаясь этого классического деления, можно было бы принять, что профессия психиатра или психиатрической медсестры требует большей активности процессов торможения, нежели процессов возбуждения. Иногда значительно труднее затормозить свои реакции и спокойно обдумать ситуацию, чем выступить в ней активно, особенно когда имеются готовые модели этой активности.

Психиатр занимается больным человеком как психофизическим единым целым, не концентрируясь, как в других отраслях медицины, на определенных системах, или частях организма. В связи с этим множество ситуаций, с которыми сталкивается психиатр или психиатрическая медсестра, является практически бесконечным, и нет возможности априорно выбрать определенную модель поведения в отношении к больному. Даже после многих лет психиатрической практики видишь свои промахи и ошибки и во многих случаях не знаешь, как поступить.

Психиатрический опыт учит, что чем больше делаешь. чем сильнее хочешь изменить способы поведения и переживания больного, тем больше ему вредишь. Каждый человек и, вероятно, каждое животное питает уважение к своей свободе и индивидуальности. Ибо каждое живое существо является индивидуально неповторимым. Индивидуальность - основная черта природы, и с ней интегрально связано чувство свободы. Павлов причислил рефлекс свободы к безусловным рефлексам.

Если, следовательно, человека, который вследствие различных биологических, психологических и социологических причин утратил так называемое <психическое равновесие> и оказался на краю людей так называемых психически здоровых, либо оказался исключенным из этого круга, мы должны вернуть его к первичному равновесию, мы не можем пытаться сделать это силой, но должны так влиять на больного, чтобы он сам нашел лучшую, нежели до тех пор, <дорогу> жизни и возвратился в общество так называемых психически здоровых людей. С чем большей решительностью врач или медицинская сестра стараются вернуть больного в нормальный мир, тем большее сопротивление он оказывает и тем хуже бывают результаты лечения.

Психиатрическое лечение, подобно этиологии, охватывает три больших плоскости: биологическую, психологическую и социологическую. Несмотря на интенсивные исследовательские усилия в этих трех областях, мы часто не знаем, на чем основываются наши действия. До сих пор мы не располагаем детальным знанием ни действия психотропных лекарств, ни электрошока, ни инсулина; до сих пор нередки горячие споры о том, что происходит при психотерапии: социальное воздействие складывается из столь многих факторов, что трудно установить их терапевтическую динамику. В психиатрии все еще блуждают наощупь, и она остается далеко позади с точки зрения научности, по сравнению с другими медицинскими дисциплинами.

Правда, в психиатрии, как и в других отраслях медицины, диагностика отделяется от лечения, но в действительности такое разделение невозможно. Нельзя наблюдать человека, не действуя на него.

Мы стараемся, чтобы это действие всегда имело знак положительный, но, к сожалению, это удается не всегда.

Психиатрическая медсестра сталкивается с больным в течение значительно большего времени, чем врач. Она видит его в разных повседневных ситуациях, в которых больной не принимает участия, либо его участие минимально. Она видит его ночью, днем, во время принятия пищи, мытья, проведения свободного времени на отделении и т. п., все наблюдения могут значительно расширить образ больного, который сформировался у психиатра в ходе исследования. Поэтому при обсуждении больных медсестра всегда должна присутствовать и не стесняться высказывать свое мнение.

В психиатрической диагностике наблюдения медсестры наверняка имеют большую ценность, чем в других разделах медицины, так как часто разные мелкие события, детали, касающиеся поведения больного в отношении других больных или персонала, его эмоциональные реакции и т. п. могут значительно модифицировать поставленный психиатром диагноз.

Психиатрическая диагностика имеет динамический характер, а это значит, что образ больного изменяется по мере лучшего и более частого контакта с ним. И никогда наше познание не бывает окончательным. Исследуемый нами человек все время как бы показывает новое обличье. Случается, что врач, контакты которого с больным более редки, чем контакты сестры и который больше нее загружен балластом психиатрических классификаций, зацикливается на одном способе видения своего больного. Взгляд медсестры обычно более динамичен, хотя бы уже потому, что она видит больного в разных ситуациях и, благодаря этому, нередко может <освежить> психиатрическую оценку.

Нам не удастся познать больного, если наше воздействие на него будет отрицательным. Тогда больной замкнется в себе, будет избегать нас, либо принятой на себя маской будет защищаться перед более непосредственным контактом. Тогда мы говорим о <плохом контакте> с больным.

В таком случае следует всегда проверить свою эмоционально-чувственную установку к больному, не является ли она случаем негативной и не является ли <плохой контакт> попросту реакцией больного на нашу установку.

Психиатрические больные, подобно детям, очень впечатлительны в отношении подлинной чувственной установки к ним. Они немедленно чувствуют фальшь и маску. Нередко ребенок испытующе приглядывается к другому человеку, прежде чем отзовется либо начнет с ним играть; он хочет понять, что скрывается в этом человеке. В психиатрии доброжелательность в отношении к больным должна быть аутентичной, а не искусственной. Маскировка и фальшь больными, особенно психотиками, моментально распознаются и ведут к тому, что больные замыкаются в себе и утрачивают доверие к врачу или медицинской сестре.

Искренность не означает, что психиатр или психиатрическая медицинская сестра должны показывать больному плохое настроение. Они должны владеть собой. Психиатрические больные, особенно невротики, часто нервируют окружение своими претензиями, чувством обиды, подавленной агрессией, истерической театральностью и т. п. Однако, когда мы лучше их познаем и понимаем, раздражение, как правило, отступает, согласно высказыванию о том, что понять значит простить. Сдерживание эмоциональных реакций и свойственной человеку склонности осуждать своих ближних требует большого усилия и внутренней дисциплины. Как отмечалось, процессы торможения более тонкие, чем процессы возбуждения в нервной системе. И поэтому работа в области психиатрии бывает нередко более утомительной, чем в других отраслях медицины.

Пребывание с психиатрическими больными учит человека более глубокому взгляду на жизнь и на природу человека; познавая других, лучше познаешь себя. Ибо переживания больных, хотя бы даже самые поразительные, в действительности являются только преувеличенными переживаниями каждого человека.

На психиатрической медицинской сестре лежит много организационных обязанностей, число которых больше, а характер иной, нежели в других разделах клинической медицины. При открытом лечении к этим обязанностям, помимо обычных обязанностей, можно отнести визиты домой к больному и собирание сведений о среде больного, помощь в организации клубной работы (различные клубы для пациентов). Эта работа требует большого такта и психологической проницательности. Медицинская сестра, например, должна ориентироваться в атмосфере дома или места работы, в главных конфликтогенных факторах, должна уметь побудить больных к развлечениям, труду, дискуссиям во время клубных занятий и т. п.

При закрытом лечении медицинская сестра отвечает за режим дня своих больных. Речь идет о том, чтобы больные не томились скукой, чтобы на отделении не царил хаос, или, наоборот, искусственная дисциплина, напоминающая больше тюрьму, чем психиатрическое отделение. Режим дня - это спланированность активности больного на отделении, не только его отдыха, приема пищи, процедур, но также посещений врача, часов психотерапии, индивидуальной и групповой, трудотерапии, развлечений и т. д. Программа дня больного, разумеется, должна составляться вместе с лечащим психиатром, но контролирует ее выполнение медицинская сестра. Ибо она больше входит в повседневную жизнь больных, чем врач, который часто не знает всех повседневных забот и радостей своих пациентов.

Помимо того, медицинская сестра больше связана с отделением, нежели врач, и поэтому она, прежде всего, ответственна за распорядок дня. Врачи должны подчиняться установленной программе занятий - в определенное время делать обход, процедуры, иметь определенные часы для проведения индивидуальной и групповой психотерапии и т. п. Нарушение этого распорядка вызывает хаос в работе персонала; одни ждут других и теряют время, а ожидание всегда значительно больше утомляет, чем эффективная работа.

Организация жизни на отделении - дело непростое. Больные имеют много свободного времени и часто томятся скукой. Предоставленные сами себе, они нередко начинают организовывать <другую жизнь>, которая выходит из-под контроля персонала и может принимать стихийные формы, не всегда полезные для здоровья больных. Создаются клики; агрессивные больные могут подчинять себе более слабых, более предприимчивые организуют пирушки с употреблением спиртного; иногда доходит даже до сексуальных эксцессов.

Предоставление больным максимальной, однако, контролируемой свободы имеет важнейшее значение для создания правильной атмосферы на отделении. Эта атмосфера играет решающую роль в психиатрическом лечении. Свобода не равнозначна с хаосом и оставлением больных как социальной группы на произвол судьбы. Персонал - врачи, медицинские сестры (а также психологи и социологи) - должен принимать активное участие в создании терапевтического сообщества.