Введение 13 страница. Обобществление медицины освобождает врача от экономической зависимости от больного и очищает тем самым атмосферу отношения этих двух лиц

Обобществление медицины освобождает врача от экономической зависимости от больного и очищает тем самым атмосферу отношения этих двух лиц. Есть, однако, определенные <но>. Врач, освободившись от платной службы у больного, становится платным слугой общества, точнее говоря, его политической организации, т. е. государства. Ему угрожает опасность превращения в чиновника, влекущего за собой трактовку больного бюрократическим способом. Сам, чувствуя себя колесом в социальной машине, он может также принимать своего больного за <колесо>; таким образом, как усиление <научности> медицины, так и ее обобществление несут в себе опасность дегуманизации отношения врача к больному.

Помимо того, оба эти течения уменьшают в определенном смысле чувство ответственности и возможности полагаться на собственные силы. Врач перестает доверять себе, ищет опоры в сложной технической аппаратуре, в массе специалистов и в организационном аппарате службы здоровья. В отношении больного он не принимает уже полной ответственности на себя и жестом кельнера отсылает его к <коллеге>.

Попробуем вчувствоваться в другого партнера и вообразить себе, как современная медицина представляется в глазах больного. Из прессы и популярной литературы он имеет, возможно, даже преувеличенное представление о ее возможностях. Авторитет науки, а особенно медицинских наук, вышел невредимым, а возможно и укрепленным, в числе немногих наук, из их великого кризиса, который принесла с собой последняя война.

Вот банальнейший пример: больной чувствует себя измученным, утомленным; у него болит голова, колотится сердце, у него нет аппетита, он не может эффективно работать, все забывает, все его раздражает. Поскольку давно уже плохо себя чувствует, он ищет помощи у великолепной современной медицины. Становится в очередь, терпеливо ждет номерок, а потом врача. Хотя у него и так достаточно очередей в повседневной жизни, однако он понимает, что требуется подождать, что у врачей чересчур много работы, что медицина - это что-то великое, почти святое. Наконец, он попадает к врачу. Тот в нетерпении выслушивает жалобы; они кажутся ему банальными, в очереди ждет еще толпа больных и, возможно, он даже подозревает, что больные преувеличивают свои недуги, хотят получить больничный лист. На всякий случай, чтобы не совершить самой страшной ошибки, т. е. не проглядеть какое-нибудь органическое заболевание, врач направляет больного на разные дополнительные обследования. Снова очереди и снова ожидания, на этот раз приговора относительно того, болен ли он, или здоров. Магия цифр и разных знаков, каждый из которых что-то означает. Когда пациент оказывается снова у врача, тот на этот раз перелистывает книгу дополнительных анализов, как судья бумаги, и выдает приговор: <Вы совершенно здоровы, возможно только переутомлены, это только нервы>, либо: <Возможно, направим вас еще к специалисту>. Специалист, может быть, несколько раздосадован на врача, что присылает ему такие <банальные случаи>. Специалист ведь является апостолом современной научной медицины, которая не занимается пустяками, но лишь большими делами, такими, как операции сердца, мозга, пересадками, почти воскрешением из мертвых. Он быстро отделывается от больного, возможно, продлевает больничный лист, выписывает лекарства. А больной остается больным. Он чувствует, что с ним обошлись несправедливо, никто не понял его болезни, даже эта великолепная медицина не может ему помочь в его страдании.

Возможно, такое описание будет преувеличением, но представляется фактом, что современная медицина нередко подводит, особенно в так называемых банальных вещах.

Никто не воспрепятствует развитию медицины в направлении все большей научной организации и обобществления, так как только на этом пути существуют возможности ее дальнейшего развития. Стоило бы, однако, задуматься над отношением врача к больному в этой новой, научной и обобществленной медицине, а также над тем, как следует формировать не только знания, но и характер врача, так как из многих лекарств врач, по мнению Балинта, очевидно, справедливому, часто бывает самым важным.

Представляется необходимой широкая дискуссия на эту тему руководителей медицинских кафедр, врачей-практиков, молодых врачей и студентов-медиков, а также представителей аппарата, организующего службу здоровья. Следовало бы обсудить такие проблемы, как реорганизация медицинского образования, специализация, дебюрократизация службы здоровья. Хотя программа обучения сегодня очень широкая и студент перегружен слишком большой и часто непереваримой массой знаний из различных областей медицинских паук, однако, перед простейшими проблемами повседневной врачебной жизни он часто оказывается беспомощным. С самого начала студент должен приучаться к целостному постижению проблем. Обсуждая, например, кровеносную систему, следовало бы координировать лекции на эту тему по анатомии, физиологии и биохимии. Обсуждая язвенную болезнь, связывать лекцию патолога с лекциями терапевта, хирурга или даже психиатра. Студента следовало бы с первых лет учебы приучать к самостоятельному ведению больного, под руководством старшего врача, разумеется. Следовало бы учить смотреть на больного как на больного человека, а не как на больной орган, больное тело или больную душу. В каждом контакте с больным должен учитываться психологический аспект, а не только соматический.

Следовало бы задуматься о том, необходима ли при обучении столь далеко зашедшая специализация, которая в науке бесспорно необходима. Нельзя ли было бы сократить излагаемые учебные предметы до наиболее основных. Не лучше ли было бы акцепт в медицинском образовании переместить с того, что сенсационно и более редко на то, что повседневно и <банально>. Иногда банальные вещи могут стать сенсационными; в большой степени это зависит от способа представления. Далее. Имеет ли смысл продуцирование все большего числа специалистов. Не создать ли, хотя это, возможно, звучит парадоксально, <омнибусовую> специализацию общепрактикующего врача. Как редуцировать <бумажную> работу, которая поглощает массу времени и портит жизнь как врача, так и сестер. Как стабилизировать медицинское обслуживание так, чтобы один и тот же врач и та же самая сестра могли в течение длительного времени заниматься больным, чтобы он не путешествовал от одних к другим. Как сохранить врачебную тайну и т. д. Проблем много и не па все вопросы можно сразу ответить, однако, это не дает оснований отказываться от их обсуждения.

МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

В современной социологии используются понятия обществ in-directed и other-directed.(1) В социальных группах первого типа нормы поведения, ценности и т. п. подверглись интернализации, стали навыками, а предписания суть только внешнее выражение того, что каждый чувствует и к чему давным-давно приучен. В обществах другого типа процесс интернализации не осуществился, нормы поведения воспринимаются как навязанные извне, поступают не по своей, а по чужой воле, отсюда частые негативные установки к обязательным предписаниям.

Во второй группе, к которой принадлежат начальная школа, средняя и высшая, эмоциональный климат является одним из основных условий успешного воспитания. Поэтому, как представляется, основным условием мудрой реорганизации образования является учет по возможности максимально широкого поля свободы для традиций и специфики отдельных учебных заведений, а не закрепощение их развития жесткими нормами.

Со времен Гиппократа, а, возможно, и еще более давних, главной задачей каждой медицинской школы было воспитание хорошего врача. У нас эта главная цель оказалась разделенной на три задачи: дидактическую, научную и задачу обслуживания. Как бы вопреки основному принципу диалектики о связи явлений, а прежде всего вопреки здравому смыслу, работу врачей, занятых в медицинских академиях, начали рассматривать под углом зрения этих трех задач; доходило даже до того, что соответственно распределяли часы работы: несколько часов на обслуживание, несколько на дидактику и несколько на благо польской науки, как если бы в клинической практике можно было эти три функции отделить друг от друга.

1. Внутренне управляемые и управляемые извне (англ.)

Неизвестно, в чьей голове зародился проект трехслойной организации работы в медицинском образовании; во всяком случае, он может служить классическим примером того, в какой степени поступающее извне предписание оказывает деструктивное влияние на развитие социальной группы, в данном случае - медицинской академии, превращая ее из общества in-directed в other-directed.

Каждое разделение влечет за собой оценочную классификацию. В случае медицинских учебных заведений ценность понижалась по мере перехода от научных занятий через дидактические к практическим занятиям. В клинических дисциплинах это выражалось в пренебрежительном отношении к практическим занятиям, которые по своей сущности являются важнейшей и почетнейшей функцией врача, будучи непосредственной опекой над больным человеком.

Каждый молодой врач мечтал о том, чтобы дойти до высшей ступени описанной лестницы, т. е. до научной работы. Соответствующие предписания (пресловутые ротации) превращает мечтание в жизненную необходимость. Дидактическая и практическая работа девальвировались по мере того, как научная работа становилась мерилом ценности сотрудника медицинской академии. Число научных публикаций с каждым годом стремительно возрастает, радуя тех, для кого количество публикаций является выражением <научной активности> и мерилом ценности научного достояния. Таким образом, в оценке научного работника решающим нередко оказывалось не качество, а количество публикаций.

Жесткие сроки, связанные с <ротацией>, нередко вынуждали научных работников к поспешной, а значит, обычно менее ценной работе и создавали нервозную атмосферу спешки, иногда даже приводя к тяжелым неврозам. В этой гонке к научным вершинам оставалось немного времени для дидактической и практической работы, трактуемых нередко как вынужденное зло.

Руководители учебных заведений были поставлены перед необходимостью <ротации> наиболее ценных работников только потому, что те не выполнили в срок докторской или хабилитационной работы, а некоторые из них не выполняли ее потому, что все свои усилия посвящали обучению студентов и практике. Многие из них не могли найти работы, соответствующей их знаниям и врачебному опыту, что составляло для них источник горечи, а для медицинских кадров службы здоровья - большую потерю. Это были люди, которые в труднейшее время, в послевоенные годы с большой самоотверженностью, а также ценой своих научных амбиций создавали основы медицинского образования. Они покидали медицинские академии без слова благодарности в их адрес, как те, которые <не подают научных надежд>.

Клиника или научный институт не может состоять из одних только <ученых> работников. Научная работа лишь венчает коллективные усилия группы людей, входящих в состав института. В медицине она не может возникать без прочного грунта <черной> дидактической и практической работы. В конце концов, если оставаться верным клятве Гиппократа, то научная работа не есть цель, но только средство для цели, каковой является именно клиническая практика.

Тот, кто в медицинской профессии может позволить себе писать научные работы, до определенной степени паразитирует на работе других, которые полностью поглощены <черной> работой, и опыт которых он сознательно или бессознательно использует.

В медицине, особенно если речь идет о клинических дисциплинах, нельзя быть ученым, не будучи хорошим врачом. Можно смело перевернуть это утверждение: хороший врач наверняка будет хорошим преподавателем и хорошим ученым. <Ротация> многих клинических ассистентов, хороших врачей была, следовательно, крупной ошибкой, вытекавшей из добрых намерений идущего сверху исправления зла посредством жестких предписаний. Намерение было бесспорно хорошее, речь шла об освобождении места молодым. В результате был достигнут противоположный результат: клиники и научные институты стали еще более замкнутыми <санктуариями> медицинских знаний, и получающий медицинское образование имеет сегодня минимальные шансы поступления в эти заведения уже не только в качестве ассистента, но даже в качестве стажера. Перемещение всего оценочного, а тем самым и амбиционального веса на верхнюю ступень лестницы нарушило равновесие всего института, создало в нем клан <ученых>, дрожащих при одной мысли о перемещении с высшего уровня лестницы на уровень практической работы.

Выход из тупика не является легким делом, но первым шагом к этому, как представляется, должна быть ликвидация трехслойной модели работы в медицинских академиях и возврат к старому, гиппократовскому образцу школы, в которой воспитывают хороших врачей.

Ответственным за воспитание является руководитель клиники или научного института; если он оказался назначенным директором, то он должен иметь такой кредит доверия, что ему предоставлялась бы полная свобода в выборе метода обучения и в попытках его реорганизации, а также в подборе кадров. Критерием квалификации не должно быть только количество публикаций.

Одной из труднейших задач, с которой сталкиваются все медицинские школы в мире, является то, каким образом из огромной массы медицинских знаний выбрать знания, необходимые для образования хорошего врача. Дело чрезвычайно сложное, если принять во внимание бурное развитие медицинских наук в последние десятилетия. Сегодняшний студент-медик должен усвоить материал, превышающий во много раз объем материала, подлежащего усвоению его коллегой лет 20 или 30 назад.

В связи с этим возникает вопрос, не следует ли вообще переставить акцент в учении с <что> на <как>. В медицинском образовании всегда центром тяжести являлась нагрузка на работу памяти. С первого года обучения студент должен был набрать в голову очень много знаний, более или менее необходимых, по крайней мере до сдачи экзаменов (потом можно было их также быстро выбросить). Ввиду того, что в современной медицине количество знаний возросло и выходит за пределы возможностей усвоения средним человеческим разумом, стоило бы задуматься о том, не ограничить ли их основным и необходимым минимумом, а больший акцент делать на обучение клиническому мышлению, т. е. способу использования собственных и чужих наблюдений, создания из них целостной картины. Потому что, увы, разделение медицины на все большее число специальностей привело к тому, что искусство целостного, интегрального взгляда на больного становится все более редким; на пациента смотрят под углом зрения своей специальности, что не всегда идет ему на пользу.

Предлагается проблемный метод обучения, при котором отдельные проблемы обсуждаются одновременно несколькими специалистами из разных областей медицины (например, инфаркт миокарда - анатомом, физиологом, биохимиком, патологом, интернистом, психиатром и т. п.)

Как известно, человек лучше всего учится в деятельности. Пассивное восприятие того, что излагает кто-то другой, никогда не дает столько, сколько может быть усвоено, если человек сам разрешает данную проблему. Если центр тяжести переместить с <что> на <как>, то студент должен будет с первых лет приучаться к активному и самостоятельному решению проблем, с которыми он сталкивался. С этой целью следовало бы уменьшить число лекций и увеличить число упражнений и семинаров. Практические занятия в клинике, где студент непосредственно сталкивается с больным, должны проводиться так, чтобы каждый студент имел <своего> больного, исследовал его, наблюдал, предлагал лечение, разумеется, под руководством старшего врача. Практика, во время которой группа студентов обследует одного больного, является пародией на практические занятия.

Разумеется, база клинической больницы слишком мала, чтобы таким образом проводить практику; следовало бы задуматься о том, не распространить ли ее на другие больницы, так:как, наверное, студент большему научится, работая под наблюдением опытного врача-практика, нежели слушая в толпе студентов на практических занятиях ассистента, который таким образом упражняется в своей будущей роли Профессора.

Предлагаемое сокращение предметов, охватывающих иногда редко используемые знания, которые в случае необходимости можно найти на библиотечной полке, должно связываться с большим акцентом на приучении к самостоятельной работе. Таким образом, большее внимание следовало бы уделять модернизированной пропедевтике медицины, в рамках которой студент приобретал бы умение пользоваться медицинской библиографией, учился бы ориентироваться в дебрях научной литературы и, что самое главное, упражнялся бы в овладении секретами медицинской методологии.

Формирование врача не заканчивается с получением диплома. Можно бы сказать, что здесь лишь начинается второй, более важный и значительно более трудный этап обучения, основывающийся на непосредственном столкновении с медицинскими проблемами и на попытках самостоятельного их разрешения. Здесь действующий закон развития: врач, если не хочет сделаться косным, должен развиваться. Это нелегкая задача в условиях безумно быстрого развития медицины и постоянно изменяющихся научных взгляд о ней. Каждый врач должен иметь здесь гарантированную помощь медицинской школы, из которой он вышел, или какой-то другой, чтобы всегда иметь возможность совершенствоваться в выбранном медицинском заведении или клинике.

Особенно легкий доступ к научным институтам и клиникам должен быть обеспечен студентам и молодым врачам, так как они больше всех нуждаются в дальнейшем профессиональном совершенствовании и больше всех могут извлечь полезного из этого обучения. Во время обучения полезными могли бы быть научные кружки, а по окончании учебы - стипендии или стажировки по специальности (помимо обязательных преддипломных и последипломных). Ввиду огромной сложности современных медицинских знаний, с получением диплома выпускник еще не может считаться готовым к самостоятельной врачебной работе и требуется по меньшей мере несколько лет работы под руководством опытного специалиста, чтобы чувствовать себя хотя бы немного уверенно в своей профессии. Направление молодых врачей на самостоятельную работу, например, в деревни или маленькие городки является большим риском не только в отношении больных, но и самих врачей, ибо может испортить их на всю жизнь.

Представленные соображения имеют дискуссионный характер, отсюда крайности некоторых формулировок. Они не претендуют на предположение идеальной модели системы образования. Речь идет лишь о том, чтобы обратить внимание на некоторые важнейшие проблемы, требующие искреннего и основательного обсуждения как в отдельных академических центрах, так и среди лиц, имеющих влияние на организацию службы здоровья и медицинского образования.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ СООБЩЕСТВО

<Борьба за открытые двери> в психиатрии началась, как известно, в Англии непосредственно по окончании последней войны. Сами англичане подчеркивают, что это - идея не новая, в качестве примера терапевтического сообщества называют малые больницы первой половины XIX века, в которых врачи жили вместе с больными, с ними проводили много времени, вместе питались и т. д. Во второй половине XIX века внедрилась модель больших психиатрических больниц, в которых этот дух содружества уже не мог сохраниться. Это изменение стиля организации психиатрических больниц совпадает по времени с расцветом научной психиатрии - в форме взглядов генетических и органических, а также психологических конструкций, которые должны были полностью объяснить этиологию психических нарушений.

Находясь несколько лет назад в Англии, я имел возможность восхищаться многими оригинальными инициативами и способами реализации борьбы <за открытые двери>. Мое восхищение несколько поколебалось в результате одного мелкого происшествия. Однажды, ожидая в комнате для врачей начала обсуждения больных, я заговорил с двумя молодыми людьми, которых принял за несколько робеющих молодых врачей. Лишь через минуту, когда вошли другие врачи, по их изумленным и несколько возмущенным лицам я догадался, что допустил промах, приняв пациентов за врачей. Возможно, мое истолкование этого мелкого происшествия было ошибочным, но в тот момент я осознал, что при самым великолепным образом проводимой борьбе за открытые двери в психиатрии они могут по-прежнему оставаться закрытыми, так как пропасть, отделяющая врача от больного, непреодолима.

У человека существует удивительная склонность исключать тех, кто <иные> (vurii). Достаточно иной формы носа, иного оттенка кожи, иных манер поведения, иного покроя одежды и т. п., чтобы оказаться за кругом гераклитовского общего мира - koinos kosmos. Эта тенденция существует также и в мире животных. Если среди воробьев вылупится альбинос, его заклюют. Возможно, что для создания социального содружества необходимо образование границы, отделяющей <наше> от <иного>. Агрессия в отношении того, что иное, защищает от порчи идентичности содружества. Аналогичным образом каждый живой организм бурно защищается перед вторжением чужой биохимической структуры; анафилактический шок является примером такой реакции. Образование границы является всеобщим явлением в живой природе; даже в одном организме клетки с подобной функцией и морфологическим строением отделяются от иных клеток соединительной тканью. В каждом сообществе людей, животных и растений проблема создания группы и границы между группами является осевой проблемой. Что касается человека, нет нужды подчеркивать, чем являются границы в его истории, сколько крови пролилось из-за них и сколько страданий выпало на долю человечества.

Психиатр в своем отношении к больному должен преодолеть две границы: одну, которая отделяет врача от больного, и другую, которая отделяет здорового человека от психически больного.

<Закрытые двери>, отделяющие <людей в белых халатах> от больных, существовали всегда. Врач, как в те времена, когда медицина, в основном, была магией, так и теперь, когда она стала наукой, остался для больного человеком - обладателем магической власти над его здоровьем и жизнью. Этот элемент веры в магическую силу врача существенно значим в терапии, независимо от того, опирается ли она на научные основы, или только на предрассудки. Для его поддержания со стороны врача необходимо сохранение определенной дистанции и изоляции. Если бы двери были совершенно открыты и больные увидели бы все, что происходит за кулисами театра медицины, их вера наверняка бы ослабла, что в свой черед отрицательно повлияло бы на результаты лечения.

Вопреки дистанции, контакт врача с больным может быть близким; часто больной называет врача отцом, следовательно, приравнивает его к лицу самому близкому. Между миром ребенка и родителей также существует граница; многие дела родителей являются тайной для ребенка и наоборот.

Существенный для результатов терапии элемент веры в магическую силу врача в психиатрии не играет такой большой роли, а иногда бывает и вреден. Он существенно значим при лечении неврозов и психосоматических болезней, в то время как в психозах уже существует достаточно много магических элементов вследствие отрыва от реальности, чтобы добавление еще одного могло принести какую-нибудь пользу. Элемент сближения с больным, позволяющий добиваться его возврата к действительности, значительно важнее в психиатрии, нежели элемент веры в магическую силу врача. Власть над здоровьем и жизнью больного, как и каждая власть, создает дистанцию, которую психиатр должен преодолеть, так как для его больного важнее всего то, чтобы врач стал для него кем-то близким, на кого он может уверенно опираться.

Другой барьер преодолевать значительно труднее, так как он является выражением глубоко сидящих в человеке тенденций к остракизму - отверганию того, что иное. Психиатры, как известно, делились и делятся на тех, которые принимают границу между нормой и патологией, и тех, которые считают, что различия между здоровыми и больными имеют только количественный характер. Многие аргументы говорят в пользу как одной, так и другой позиции, но до настоящего времени ни одну из них не удалось доказать. И в конечном счете, принятие одной либо другой позиции является вопросом веры, что, как в каждой вере, связывается с сильным эмоциональным зарядом. Возможно, это - одно из важнейших решений психиатра. Хочет ли он видеть больного как чудо человеческой природы, или как отражение собственных, нередко не вполне осознаваемых переживаний, чрезмерно преувеличенных в мире больного. Это проблема, которую Ясперс выразил в известной дихотомии: verstehende и erklärende Psychologie(1). То, что не вмещается в шкалу переживаний исследующего, пытаются объяснить не психологическим способом, но биологическим, а прежде - демонологическим; таким образом, получается, как если бы самые понятные психологические явления не имели своего биологического объяснения.

Что касается отношения к больному, то не столь важно теоретическое отношение к проблеме границы между нормой и патологией, как эмоциональное отношение, желание войти в мир переживаний больного и способность усилия, какого требуют сближение с больным и его понимание. Желание понять всегда связано с желанием сближения и - vice versa - ничего нельзя познать на расстоянии. Собака, которая является нашим другом, понятна для нас, ее психология помещается в сфере ясперовской verstehende Psychologie. Дистанция, напротив, связана с желанием подчинить себе окружение; полководец, перед тем как отдать приказ, должен отдалиться от группы своих подчиненных. Для психиатра, который занимает позицию острого разграничения между нормой и патологией, важнее всего, чтобы больной как можно быстрее вернулся к норме, чтобы в нем исчезли те структуры, которые переходят границу нормы. Это стремление оправдано и согласуется с врачебным духом, но, тем не менее, оно не может связываться с чувством дистанции в отношении к тому, что ненормально. С эмоциональной точки зрения это дело достаточно сложное, так как желание уничтожения, как правило, связывается с негативными чувствами, которые отдаляют нас от окружения. Речь идет о том, чтобы с грязной водой не выплеснуть младенца. В избытке терапевтического запала, уничтожая патологические формы переживания и поведения, можно уничтожить также и больного.

1. Понимающая и объясняющая психология (нем.)

Сближение, будучи первым условием правильного отношения к больному, не является легким делом. Оно требует от врача большого эмоционального и интеллектуального усилия и в то же время подвергает его постоянной фрустрации как с познавательной стороны, так и в плане действия.

Сближение с больным означает усилие, необходимое, чтобы войти в его мир, принять его чувства, независимо от их знака, не занимать позиции осуждающего, хотя бы этого и хотелось, всегда идти к нему с помощью, отдавая одновременно отчет в том, что эта помощь может быть бесполезной. Переживания больного часто наталкиваются на собственные, не всегда осознаваемые проблемы. Больного познаешь через себя, поэтому нельзя научиться психиатрии даже из самых лучших книг и лекций. Это обогащение знания о самом себе благодаря познанию больного является, бесспорно, захватывающим аспектом психиатрии, тем не менее, однако, очень мучительным. Ибо каждый только до определенной степени толерантен в отношении знания о самом себе. Психические больные очень чувствительны к маскировке, легко чувствуют неискренность. Психиатр, однако, тоже человек, и больной может его раздражать упорным сопротивлением даже самым наибольшим терапевтическим усилиям, своим поведением, особенно истерическим, жесткими эмоциональными установками и т. д. Необходима большая толерантность, чтобы оставить осуждающую позицию, к которой так склонен человек, и принимать больного таким, каков он есть.

Психиатрическое познание очень вероятностно. Иногда кажется, что мы уже схватили суть дела, но при следующей встрече с больным вся наша концепция оказывается неверной. Мы не в состоянии также оценить эффект нашего лечения. Мы считаем, что улучшение явилось результатом нашей психотерапии, электрошоков, инсулина, нейролептиков, а в действительности в значительно большей степени оно может зависеть от сердечного отношения санитарки, дружеских связей, установившихся на отделении, флирта и т. п.

Творческая тенденция, существующая в каждом человеке, требует, чтобы можно было, по крайней мере, самому с меньшим или большим удовлетворением видеть результаты своего труда. Психиатр в этом отношении обречен на фрустрацию. Что является его делом? Может ли он сказать, что познал человека или действительно ему помог? Объективность дела растворяется в субъективных оценках и не помогают даже самые строгие научные требования, которые должны были бы определять ценность познавательного и терапевтического усилия.

Поэтому отношение психиатра к больному можно определить как амбивалентное. Больной его притягивает; отношения с так называемыми нормальными людьми раздражают его своим двуличием; динамика мира больных его притягивает; больной отталкивает его, так как он чувствует себя потерянным в этом мире великих чувств, трагедий, загадок, беспомощный в своих усилиях; он чувствует, что становится нечувствительным к человеческим страданиям, что становится похожим на смотрителя в музее, который с безразличием смотрит на шедевры искусства. Он сбегает от больного в более безопасную, как ему кажется, сферу организационных занятий, теории, научных занятий, где контакт с больным редуцирован до минимума. Перед тайной, каковой является человек, его защищают диагностические этикетки, готовые схемы истории жизни, готовые этиологические концепции различной природы и ценности, профессиональный язык, полный загадочных греческих, латинских, а в последнее время и английских слов, которые создают атмосферу научности.