Механізми МА

Переважна більшість ЛЗ являє собою невноцінні алергени - гаптени. Тільки з”єднуючися в організмі з білками сироватки крові вони отримують властивості повноцінного алергену (АГ). Проти такого кон”югованого АГ в організмі відбувається напрацювання антитіл - сенсибілізація і, як і у відношенні інших АГ, при повторному надходженні ЛЗ до организму відбувається відомий каскадний процес: взаємодія АГ с антитілами або сенсибілізованими лімфоцитами - виділення медіаторів - патофізіологічна реакція – клінічні прояви.

Необхідно, однак, мати на увазі одне важливе доповнення: всякий ЛЗ проходить в організмі численні перетворення, метаболізується і тільки певний метаболіт є кінцевим. Це, в певній мірі, пояснює складність ідентифікації медикаментозних алергенів.

На думку Р.М.Хаитова (2003), якщо в результаті біотрансформації ЛЗ утворюється речовина, яка здатна поєднуватися з білками плазми або іншої молекулою-носієм, то при цьому створюється передумова для сенсибілізації. Такі метаболічні зміни є більш важливими для розвитку МА, ніж первинна структура ЛЗ. Сенсибілізуючими властивостями можуть володіти ті препарати або їх метаболіти, що своїми боковими ланцюгами здатні вступати у хімічну реакцію з білками. З макромолекулою може зв»язуватися велика кількість гаптенних груп. В цих випадках імунна система реагує на комплекс, що утворився і став чужерідним, розвитком алергічної реакції. В тих випадках, коли ЛЗ утворюють слабкі зв»язки з білками, а імунні комплекси, що виникли, руйнуються при обробці алергену у макрофазі, сенсибілізація не виникає.

Поряд з реактогенністю гаптену має значення і здатність білків організму до кон»югації. Така властивість є більш притаманною білкам-ексудатам при запальних реакціях.

МА може мати перебіг за любим з 4-х типів імунологічних реакцій за P.G.H.Gell и P.R.A.Coombs (1964), в зв”зку з чим можуть вар”ювати її клінічні прояви. Часто у хворих на МА спостерігається сполучення декількох типів медикаментозних алергічних реакцій, один з яких переважає. Нерідко, побічні реакції на ЛЗ можуть мати змішаний, токсико-алергічний характер.

З літературних джерел відомо, що МА може мати різні клінічні прояви. Найчастіше їх структура має такий вигляд:

СТРУКТУРА КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ МА ПРОЯВИ, ЩО ПЕРЕВАЖАЮТЬ

Частка у %

Шкірні 50 – 70

Гематологічні 20 – 35

Респіраторні 10 – 15

Вісцеральні 7 -10

виділяємо системні прояви і органні реакції, що переважають:

I. Системні реакції: анафілактичний шок, сироваткова хвороба.

2. Органні реакції з переважним враженням:

2.1. Шкіри (кропив”янка і набряк Квінке, васкуліти, багатоформна еритема, фіксований дерматит, контактний дерматит, макулопапульозна екзантема тощо).

2.2.Крові (анемія, лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, панцитопенія, еозинофілія).

2.3.Вісцеральних органів (нирок, печінки, серця, легень тощо).

За гостротою перебігу МА можна виділити:

Гострі форми:

-анафілактичний шок,

-бронхоспастичний синдром;

-явища риніту, кон”юнктивіту;

-гемопатії;

-шкірні прояви.

Затяжні форми:

-сироватковий синдром;

-лікарські васкуліти,

-синдроми Стівенса-Джонсона, Лаєла.

Фармаконагляд України рекомендує такий поділ:

Легкий ступінь (свербіння, кропив»янка) – симптоми зникають через 3 дня після призначення антигістамінних препаратів.

Середьоважкий ступінь (кропив»янка, набряк Квінке, екзематозний дерматит, багатоформна еритема, лихоманка до 39 о, полі- та моноартрит, токсико-алергічний міокардит) – симптоми зникають через 4-5 днів, але потребують призначення антигістамінних та глюкокортикостероїдних препаратів у середніх дозах.

Важкий ступінь (анафілактичний шок, синдром Лаєла, важкі враження внутрішніх органів – міокардит з порушенням ритму, нефротичний синдром тощо) – симптоматика зникає через 7-10 днів після призначення антигістамінних препаратів, глюкокортикостероїдів, адреноміметиків і інших засобів.

Шкірні прояви. Можуть включати (наведені у порядку зменшення частоти) гостру кропив”янку і набряк Квінке, некласифіковані екзантеми, багатоформну эксудативну еритему, фіксований дерматит, васкуліти, контактний дерматит і деякі інші менш часті прояви.

Гематологічні прояви можуть включати ізольовану еозинофілію,гипопластичну, гемолітичну анемії, тромбоцитопенію, агранулоцитоз, панцитопенію.

Респіраторні прояви можуть включати явища риніту, бронхоспазму, алергічного альвеоліту.

Серед вісцеральних вражень можуть виникати патологічні зміни з боку сердця (міокардит, перикардіт), шлунково-кишкового тракту (ентероколіти, виразко-некротичні прояви), печінки, жовчного міхура, нирок тощо.

МА може проявлятися у вигляді синдрому сироваткової хвороби (в основі лежить 3 тип алергічних реакцій). При цьому період сенсибілізації триває 7-10 днів. При легкому варіанті на фоні підвищення температури тіла може з”являтися поліморфний висип, набряки, незначне збільшення лімфатичних вузлів. При середньоважкій формі навколо міста ін”єкції ЛЗ може утворюватися гиперемія, висипка, набрякання регіонарних лімфатичних вузлів, виникати головний біль, тахікардія, болі в суглобах. Такий стан може тривати до 3-4тижнів. При важкій формі ці явища є більш вираженими і тривалими, може падати артеріальний тиск, виникати задишка, судоми, більше змін з боку крові (лейкопенія з лімфоцитозом, прискорення ШОЕ). Такий перебіг МА може ускладнюватися міокардитом, поліневритом, гепатитом, енцефалітом.

Дещо особливим станом є гострі токсико-алергічні реакції (ГТАР). Це - системна реакція організму, яка виникає у відповідь на введення терапевтичної дози медикаменту або діагностичного засобу і яка має у своїй основі як імунні так і неімунні механізми розвитку, з клінічною картиною бульозної, небульозної, іншої або неуточненої багатоформної еритеми, токсичного епідермального некролізу (синдром Лайєла). Все більше авторів вважають, що багатоформна ексудативна еритема (базується переважно на другому типі алергічних реакцій) при певних умовах може прогресувати, на слизових оболонках губ, язика, на піднебінні, кон”юнктиві, слизовій оболонці носа, поверхні статтєвих органів можуть виникати пухирі з геморагічним вмістом. Вони можуть вскриватися з утворенням виразок, можлива кровоточивість, ускладення у вигляді пневмоній, нефритів, піодермій, що і носить назву синдрому Стівенса-Джонсона.

Синдром Лаєла (базується переважно на 4 типі алергічних реакцій) проявляється гектичною темпатурою тіла, вираженою інтоксикацією, біллю у горлі, суглобах, тахікардією. Шкіра тулуба, кінцівок, інколи – обличчя стає різко гиперемірованою з синюшним відтінком, великою кількістю різної величини пухирів. Шкіра легко відслоюється, знімається, утворюючи великі ерозовані поверхні з „лахміттями” шкіри, виразками на слизових оболонках. Можуть спостерігатися токсичні і інфекційні враження багатьох внутрішніх органів. Смертність при синдромі Лаєла досягає 30-50%.

Основним патогенетичним механізмом ГТАР є розвиток неспецифічного генералізованого васкуліту (від серозного до некротичного), який обумовлює IV ступеня тяжкості перебігу захворювання.

Дуже небезпечним проявом МА є анафілактичний шок.

Медикаментозний анафілактичний шок (МАШ) - найбільш важкий генералізований прояв МА, обумовлений перебігом імунологічної реакції 1 типу і виділенням великої кількості цитокінів, що супроводжується вираженими порушеннями діяльності різних органів і систем (виражені гемодинамічні розлади, порушення діятельності центральної, периферичної нервової систем, дихальної, ендокринної систем тощо).

Основними клінічними проявами анафілактичного шоку є:

- порушення гемодинаміки;

- порушення дихання (задишка, бронхоспазм,ядуха);

- нарушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос);

- шкірний висип (кропив»янка, інші екзантеми, набряк Квінке);

Шок інколи може бути вельми східним з психопатологічними станами (зомління, втрата свідомості тощо), анафілактоїдними реакціями, що обумовлені виділенням медіаторів алергії без попередньої імунологічної реакції – за рахунок надмірного прийому певної їжі, продуктів з високим вмістом гістаміну. Дуже рідко імітувати шок можуть різні коми, різке охолодження при холодовій кропив’янці, аспірація, інфаркт, емболії, спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гипервентиляційний синдром.

Найбільш часто МАШ розвивається на введення рентгенконтрастних діагностичних препаратів, пеніцилінів, похідних піразолона, вітамінів групи В. При парентеральному введенні препаратів МАШ розвиваєтся звичайно зразу же, при пероральному – через 30-60 хвилин.

В зв’язку з переважним включенням тих чи інших патогенетичних механізмів перебіг МАШ може вар»ювати. А.С.Лопатин (1983) виділяє типову форму МАШ, а також варіанти: гемодинамічний, асфіктичний, церебральний і абдомінальний. В структурі всіх форм МАШ частота цих варіантів складає, відповідно, 55,4%, 20,0%, 11,5%, 8,1% 5,0%.

При типовій формі МАШ хворі інколи не встигають повідомити про погіршення самопочуття, можуть вказувати на відчуття жару, зрідка - на нудоту, блювання. При об”єктивному огляді відмічається гіперемія чи блідість шкіри, висип, набряк губ, повік. У хворих нерідко розвиваються судоми кінцівок, потім - неконтрольовані сечовиділення і дефекація. Пульс, як правило, слабкий, частий, тони серця глухі. Дихання частіше всього поверхневе, часте, з дистанційними хрипами. При аускультації можуть вислуховуватися свистячі хрипи, які інколи зникають на фоні задишки, що посилюється.

При гемодинамічном варіанті МАШ на перший план виходять симптоми порушення діяльності серцево-судинної системи, спостерігається спазм (блідість) чи розширення (гиперемія) периферичних судин. Артеріальний тиск знижений.

Асфіктичний варіант МАШ проявляється гострою дихальною недостатністю, яка обумовлена бронхоспазмом, набряком слизової оболонки бронхів.

Церебральний варіант МАШ характеризується переважанням порушень у діяльності ЦНС: психомоторним збудженням, порушеннями свідомості, судомами, епилептиформними припадками, рідше - симптомами набряку мозкової тканини.

При абдомінальному варіанті МАШ основні ознаки - різкий біль в животі, симптоми подразнення очеревини. Можливою є поява загрудинного болю, що симулює інфаркт міокарду.

А.С.Лопатин (1983) виділяє також 5 типів перебігу МАШ: гострий злоякісний (літальність - 88,6%), гострий доброякісний (літальність - 6%), затяжний (літальність - 8,6%), рецидивуючий (летальность - 14,3%), абортивний (літальність - 0%). Всього ж літальність при МАШ складає 0,48% від всіх випадків МА.

Східний перебіг має анафілактичний шок від укусів комах, вживання в їжу деяких харчових продуктів.

2.4.Етіологічні чинники МА.

В якості алергенів можуть виступати практично любі лікарські засоби, хоча, безумовно, є ЛЗ з більш і - менш вираженими сенсибілізуючими властивостями.

За літературними і нашими власними даними найбільш часто у якості етіологічних факторів МА виступають антибіотики (серед них – похідні пеніціліну) – 40-50%; сульфаніламіди (до 40%), місцеві анестетики, препарати, що вміщують йод та бром; вакцини (до 25%), сироватки, вітамінні препарати, аналгетики (до 26%) тощо. Зрозуміло, що структура ЛЗ-алергенів постійно змінюється, оскільки змінюється технологія лікування різних захворювань. Якихось характерних для певного ЛЗ побічних МАР не існує. Загальновідомим також є виникнення МАР при застосуванні ЛЗ, що мають спільні алергенні детермінанти.

Серед місцевих анестетиків, що використовуються в стоматології, найчастіше розвиток алергійних реакцій спричиняють лідокаїн (58%), новокаїн (40%), тримекаїн (10%), дикаїн (1%).

При пероральному вживанні вірогідність МА є меншою, ніж при внутришньом’язевому, тим більше – при внутрішньовенному введенні. Найбільше сенсибілізація до ЛЗ спостерігається при внутрішньошкірному введенні. Використання депо-препаратів (інсулін, біцилін) також сприяє сенсибілізації.

Доречним буде навести іноформацію про препарати, до яких мають місце перехресні алергічні реакції:

1) Групою природних і напівсинтетичних пеніцилінов (пеніцилін, біцилін, пеніцилін О, оксацилін, ампіцилін та інш.)

2) Групою стрептоміцину і аміноглікозидами (неоміцин, канаміцин, гентаміцин ті ін.)

3) Тетрацикліном і його похідними (рондоміцин, метациклін, морфоциклІн, глікоциклІн та ін.)

4) Групою фенотиазинових похідних і деякими анти гістаміни йми препаратами (аміназин, його аналоги, піпольфен, дипразін).

5) Йодом і всіма препаратами,які його вміщують (розчин Лгоголя, сайодин, йодконтрастнІ препарати та інш.)

6) Вітаміном Ві, тиамінбромідом і кокарбоксилазою.

7) Люміналом, медіналом і т.д.

8) Піразолоновими препаратами (анальгін, антипірин, амідопірин, бутадіон, ацетилсаліцилова кислота)

9) Новокаїном і сульфаніламідними похідними, ПАСКом.

10) Похідними етилендіаміна (супрастин та інш.) і еуфіліном.

11) Цефалоспоринами і групою пеніциліну.

2.5. Діагностика МА.

Нозологічна і етіологічна діагностика МА в найбільш типових випадках, коли хворий приймає декілька ЛЗ, являє значні труднощі. Частота діагностичних помилок досягає 30-50%, що пов” зане з поліморфізмом клінічної картини МА, неправильною оцінкою анамнезу, помилками в інтерпретації клінічних і лабораторних даних, труднощами в ідентифікації лікарського АГ.

В зв”язку з важливістю проблеми МА для охорони здоров”я і труднощами і її діагностиці доцільно притримуватися етапності у виявленні МА і ідентифікації ліків-алергенів. Згідно наказу МОЗ та АМН України за №127/18 від 02/04.2002 вона має бути такою:

1 етап. Клінико-анамнестична діагностика. Повинна застосовуватися всюди, де проводиться призначення ЛЗ (від фельдшерско-акушерського пункту до багатопрофільної лікарні).

На підставі збирання анамнезу виділяються наступні контингенти:

1) з підвищеною вірогідністю виникнення алергічних реакцій на ЛЗ. До них відносяться:

- хворі з побічними реакціями на ЛЗ в минулому, які проявлялися вищенаведеними проявами МА;

- хворіі з АЗ немедикаментозного генезу (БА, АР, кропив”янка, дерматити, інсектна алергіятощо);

3)категорії, що мають (чи мали) постійний професійний контакт з ЛП: мед-, фармпрацівники, співробітники хімпідприємств тощо;

4)хворі з автоімунними захворюваннями, а також ті, хто часто і тривало приймає ЛЗ.

Коло питань, спрямованих на виявлення контингентів ризику по МА.

1.Чи приймав раніше фармакопрепарати, проходив інвазивні обстеження.

2.Лікувався часто, тривало.

3.Які препарати отримував (особливу увагу звернути на антибіотики, анестетики, внутрішньовенні, інгаляційні, аплікаційні введення препаратів).

4.Чи були небажані явища на прийом лікарських засобів (ЛЗ) і в чому вони проявлялися: особливу увагу слід звернути на втрату свідомості, зниження артеріального тиску, свербіня і висипи на шкірі, її почервоніння, набряки; появу виділень з носу, почервоніння очей, їх свербіння; явища бронхоспазму.

5.Чи виникали такі явища при першому ж прийому ЛЗ (при умові, що вони раніше не приймалися хворим) або це виникало через 5-7 і більше днів лікування.

6.Чи хворіє він алергічними захворюваннями, чи хворіли на них його батьки, кровні родичі.

7.Які є у нього інші хронічні захворювання (особливу увагу слід звернути на автоімунні, хвороби нирок, печінки і жовчного міхура, шлунку і кишечника, підшлункової залози).

8.Чи має хворий професійні шкідливості з сенсибілізуючими властивостями (особливу увагу слід звернути на роботу у аптечних, медичних закладах, біотехнологічних підприємствах).

9.Чи є харчові продукти, харчові домішки, які не переносить хворий (особливу увагу слід звернути на продукти тваринного походження, домішки невизначеного складу і походження).

Запис у амбулаторній або стаціонарній карті про те, що хворий ознайомлений з маніпуляцією, яку йому мають провести, або з характером лікування і препаратами, які йому мають призначити (дати йому можливість ознайомитися з їх можливими побічними явищами і отримати підпис про поінформовану згоду на маніпуляції і лікування). Якщо виникає нагальна потреба у призначенні фармакотерапії хворому, який з різних причин не може дати цієї згоди, таку згоду слід отримати від його близьких родичів або здійснити комісійне призначення препаратів або діагностичних процедур.

Токсичні реакції, у більшості, виникають при абсолютному чи відносному передозуванні препаратів, за рахунок місцевої, подразнючої та іншої дії; псевдоалергічні реакції звичайно виникають за рахунок ліберації гістаміну у тканинах організму. Істинна МА - наслідок попередньої сенсибілізації до лікарського препарату (напрацювання антитіл) з наступною реакцією антиген+антитіло, вивільненням медіаторів та клінічними проявами їх дії.

2.6. Методика скринінгової шкірної діагностики з ЛЗ

Шкірні проби з розчинами ЛЗ в усьому світі продовжують залишатися найбільш популярним методом діагностики МА. З тих пір дуже багато науковців відмічали численні недоліки цього методу, одначе він продовжував існувати. Найбільш часто для цього (і необгрунтовано) використовуються скарифікаційні і внутрішньошкірні проби. Розчинником ліків найчастіше є фізіологічний розчин з невідомими властивостями, не проводяться контрольні тестування тощо. Нижче ми наводимо перелік вад рутинного шкірного тестування з лікарськими препаратами:

1.Переважна більшість ЛЗ є гаптенами - неповноцінними алергенами. Повноцінність як алергени вони набувають тільки при зв"язуванні з альбумінами сироватки крові. У зв"язку з цим відтворити на шкірі імунологічну реакцію, адекватну тій, що відбувається в організмі хворого на МА, не завжди вдається.

2.Практично всі препарати в організмі проходять ряд перетворень (для пеніциліну відомо до 100 метаболітів). Сенсибілізація виникає частіше саме до метаболітів ЛЗ, тому на початкову форму цього засобу (а саме з таким розчином проводиться тестування) алергії може не бути.

3.Розчинення ЛЗ в медичних закладах здійснюється, як правило, нестандартизованими розчинами, що (за рахунок лужної чи кислої реакції розчину) часто призводить до хибнопозитивних результатів.

4.Шкірні тести, що застосовуються з метою діагностики, МА мають суттєві вади: скарифікаційний тест не дає можливості обліку кількості алергену, введеного в шкіру, оскільки глибину та довжину скарифікацій важко уніфікувати. Помилки при оцінці тесту можуть також бути пов’язаними з пошкодженням капілярів шкіри, її подразненням, у зв»язку з чим цей тест дає чималу кількість хібнопозитивних реакцій. Внутрішньошкірний тест є малоспецифічним і відносно небезпечним (описані смертельні випадки при його проведенні).

5. На відміну від існуючої в алергології доктрини, не проводиться негативний та позитивний контролі (з рочинником і розчином гістаміну, відповідно). Це не дозволяє виявити підвищену реактивність чи, навпаки, ареактивність шкіри, тобто, робить недостовірними результати шкірного тестування.

6. Не завжди є розуміння того, що постановка шкірних проб з ЛЗ можлива тільки при IgE-залежних алергічних реакціях (при 4 типі алергічних реакцій за класифікацією Джелла і Кубса можлива постановка пластирних проб).

Шкірні проби з ЛЗ (особливо прик-тест, який рекомендований для цього в Україні і більшості країн світу) є простим методом і його, в принципі, має здійснювати любий медичний працівник, який пройшов короткотермінову (1-денну) підготовку щодо цього у алергологічному кабінеті.

Модифікована технологія шкірного тестування з розчинами ЛЗ передбачає проведення тестування за правилами, прийнятими у алергології: постановка проб з розчином ЛЗ одночасно з позитивним (гістамін) і негативним (розчинна рідина) контролями. У якості розчинної рідини, згідно вищенаведених причин, повинна бути застосованою рідина з суто нейтральними якостями (спеціальна розчинна рідина для алергенів або виготовлений у медичному закладі відповідний розчинник).

1-й ЕТАП. Виготовлення розчину лікарського препарату зі стандартною розчинною рідиною (використовується стандартна розчинна рідина для алергенів або, при її відсутності (гірший варіант), ex tempore виготовляється фізіологічний розчин з Ph 7,2-7,4).

Зазвичай створюються 0,5-2% розчини (при ознаках високого ступеня сенсибілізації до лікарського препарату доцільно приготувати більш низькі концентрації - 0,1-0,2%). Для антибіотиків виготовляють розчин, що містить 1000 од. відповідного антибіотика в 1 мл.

Одночасно не слід проводити тестування більш, ніж з 3-4 ЛЗ. З метою уникнення хибнопозитивних результатів тестування, визначення реактивності шкіри тощо, обов’язково потрібно паралельно з розчином лікарського препарату проводити тестування з позитивним контролем (0,01% розчин гістаміну) і розчинною рідиною (негативний контроль).

2-й ЕТАП. Постановка і оцінка шкірної проби.

1)крапельна проба: на долонну поверхню передпліччя після її дезинфекції спиртом чи ефіром наносять по одній краплі розчинів алергенів та тест-контрольної рідини для виключення хибно-позитивного результату реакції, місце реакції покривають поліетиленовою плівкою для запобігання випарювання розчинів. Вимірювання результатів проводять через 20 хв. Позитивна місцева реакція характеризується гіперемією, набряком навкруги місця контакту з АГ, при інтенсивній реакції можлива поява пухирця. Такий вид тестування є найбільш фізіологічним та специфічним, але найменш чутливим. Тому його використовують у якості першого етапу дослідження на чутливість до хімічних речовин, токсичний вплив яких на шкіру є невідомим.

2) для постановки аплікаційної пробиабо патч-тесту шкіру на передпліччі або у верхній або середній третині спини обробляють 70% спиртом. На її поверхню накладають аплікатор, який попередньо за допомогою крапельниці змочують 1-2 краплями досліджуваного розчину, зверху його закривають спеціальним інертним рідинонепроникненим матеріалом і приклеюють спеціальним лейкопластирем. Одночасно таким же чином проводять пробу з тест-контрольною рідиною. Фіксуючий лейкопластир пацієнти самостійно знімають зі шкіри через 48 годин і через 2-4 години показують результат тестування лікарю. Якщо пацієнт (про це його слід попередити) до цього почує будь-який дискомфорт у місці тестування (свербіння, печіння, біль), він повинен самостійно зніти наклейку і прополоскати це місце водою, просушити і змастити любим жиром, кремом або маззю з вмістом глюкокортикостероїдів.

Вимірювання результатів проводять через 20 хв після нанесення речовини на шкіру- крапельний тест (для виключення негайних реакцій на АГ) і через -48-72-96 годин для реєстрації уповільнених реакцій.

Оцінка патч-тесту проводиться таким чином:

1+ - тільки еритема – сумнівна реакція;

2+ - поява папул і везикул – позитивна реакція;

3+ - виражена реакція, що супроводжується появою велих пухирів.

При 1+ слід повторити тестування і тільки при виникненні аналогічної реакції і її збереженні ще на 24-48 годин вона вважається за позитивну.

Якщо аналогічні явища мають місце і контрольній пробі - реакція не реєструється.

При виявленні позитивної реакції цю ділянку шкіри змащують маззю з вмістом глюкокортикостероїдів.

3)тест уколом є найбільш технологічним, уніфікованим серед усіх шкірних проб, практично виключає неспецифічні реакції за рахунок подразнення шкіри, реакції її судин. Серед шкірних тестів тест уколом є найбільш безпечним. В порівнянні зі скарифікаційним тестом він є значно специфічнішим. Його певними перевагами є більша естетичність, менша болючість, що є важливим при обстеженні дітей. Все це робить тест уколом найбільш поширеним у світі методом шкірного алергологічного тестування.

Постановку прик-тесту проводять на внутрішній поверхні передпліччя (при неможливості - на шкірі спини). Одночасно дозволяється проводити до 5 проб з розчинами різних ЛЗ. Шкіру протирають 70% розчином етилового спирту і просушують. На дезинфіковану шкіру за допомогою шприців або спеціальних піпеток наносять по одній краплі та 0,01% розчину гістаміну, розчинника (краще - спеціальної розчинної рідини для алергенів), досліджуваного розчину з інтервалом у 2 см послідовно від ліктя. Стерильними одноразовими ланцетами для прик-тесту, окремими для кожного розчину та кожного хворого, проводять прокол шкіри до упору обмежувача ланцетів через краплі нанесеного алергену, тест-контрольної рідини та розчину гістаміну (позитивний контроль). При наявності спеціально виготовлених ланцетів можна проводити прик-тест з обертом ланцету на 180-360о (ротаційний прик-тест), що поліпшує доступ алергену до шкіри. Через 5-10 хвилин стерильними ватними тампонами промокають надлишок кожної рідини в місці проколу (ватний тампон повинен бути окремим для кожної рідини).

4)при проведенні скарифікаційної проби контакт АГ зі шкірою забезпечується порушенням цілісності останньої. Стерильними одноразовими скарифікаторами, окремими для кожного розчину та кожного хворого, наносять по дві паралельних подряпини через краплі рідини, тест-контрольної рідини та розчину гістаміну довжиною по 5 мм так, щоб не пошкодити кровоносних судин шкіри з відстанню між ними у 2,5 - 3 см. Через 5-10 хвилин стерильними ватними тампонами промокають надлишок кожної рідини в місці подряпини (ватний тампон повинен бути окремим для кожної рідини). Реакцію оцінюють через 15-20 хвилин.

Основним недоліком скарифікаційних тестів є неможливість обліку кількості АГ, введеного в шкіру, оскільки глибину та довжину скарифікацій важко уніфікувати. Помилки при оцінці тесту можуть також бути пов’язаними з пошкодженням капілярів шкіри, її подразненням, у зв’язку з чим цей тест дає чималу кількість хибнопозитивних реакцій.

Внутрішньошкірна проба є небезпечною для проведення тестування з розчинами ЛЗ, томи ми її не описуємо.

При неможливості постановки проб на передпліччях, їх можна проводити на шкірі спини. Якщо пацієнт приймає с системні антигістамінні препарати, тестування можна проводити через тиждень після їх відміни, якщо глюкокортикостероїди, цитостатики – через 2 тижні. Робити певні висновки після шкірного тестування можна лише при співпадінні його результатів з даними анамнезу.