Порушення активності лімфоцитів при атопії

Зниження активності чи рівня	Збільшення активності чи рівня
Кількості CD3+, CD8+ клітин	Експресії CD40+, CD 23+ клітин
Проліферативної відповіді на Аг чи міитогени (ФГА)	Субпопуляції CD4+ t
Супрессорної активності, викликаної гістаміном чи Кон-А	Гіперреактивності В-лімфоцитів крові, як спонтанної, так і стимульованої мітогеном чи Аг
Активності ЕК	Зв'язування гістаміна В-лімфоцитами в період загострення
Супресії синтезу Ig E	Кількості Тх 2 у крові
Шкірних реакцій на в/к введення туберкуліну, кандиды й ін.	Продукції ІЛ-4
Продукції ІЛ-2 та ІФН

2. ПСЕВДОАЛЕРГІЧНА ПАТОЛОГІЯ.

Необхідно пам'ятати, що клінічну картину алергії можуть давати різноманітні реакції, що не є алергічною патологією. Гіперергічні стани,які не мають в основі свого розвитку імунного механізму, а формуються внаслідок дії патогенів на джерела біологічно активних речовин в усьому світі прийнято називати терміном «псевдоалергія».

Ще в 1970 році А.Д. Адо вказував, що зовні алергічні реакції поділяються на справжні алергічні і помилкові (псевдоалергічні).

Клінічні прояви псевдоалергічних реакцій нічим не відрізняються від алергічних. При псевдоалергії (на відміну від алергії) відсутня імунна стадія реакції, як пусковий механізм, однак є ті ж самі біологічно активні речовини патохімічної стадії алергічної реакції. Тому велика кількість реакцій, клінічно подібних з алергічними чи псевдоалергічними, але не мають у своєму складі патохімічної стадії до них не відносяться. Так, наприклад, якщо в людини є недостатність ферменту лактази, то він погано переносить молоко. Клінічна картина в цьому випадку нагадує алергію або псевдоалергію, однак механізм розвитку клінічних проявів зв'язаний з порушенням розщеплення лактози. Це захворювання не зв'язане з алергією або псевдоалергією і відноситься до групи ензимопатій.

У дитячому віці спостерігаються переважно псевдоалергічні реакції, які є клінічними аналогами атопії. Тому для більшої точності застосовується термін псевдоатопічної реакції і захворювання.. Ці реакції виявляються найчастіше враженнями шкіри, подібними з клінікою екземи, нейродерміту, набряку Квінки, кропивниці й іншими.

Багато механізмів псевдоалергічних реакцій уже відомі. Розрізняють 3 основних механізми псевдоалергічних реакцій, що найбільш часто зустрічаються в дитячому віці:

1. Гістаміновий

2. Зв'язаний з неадекватним посиленням активації класичного й альтернативного шляхів комплементу

3. Зв'язаний з порушенням метаболізму жирних кислот, насамперед арахідонової кислоти і продуктів її метаболізму.

Суть гістамінового механізму в тім, що в біологічних рідинах підвищується рівень вільного гістаміну, що опосередковує свою дію через гістамінові рецептори. На сьогоднішній день відомі три групи гістамінових рецепторів: Н1, що знаходяться на гладеньких м'язах бронхів і судин, Н2 -на парієтальних клітинах слизової оболонки шлунка і Нз, що знаходяться на клітинах головного мозку. Гістамінові рецептори також знаходяться на різних-субпопуляціях лімфоцитів, ендотеліальних клітинах посткапілярних венул і т.д. При взаємодії вільного гістаміну з Н1 рецепторами розвивається спазм гладкої мускулатури, підвищується проникність капілярів, розвивається набряк тканин, гіпотензія й інші прояви.

При розвитку реакцій по цьому механізмі можливі наступні шляхи:

1) Гістамінолібераційний - діючі фактори прямо впливають на базофіли, викликаючи їхню активацію і секрецію гістаміна й інших медіаторів або їхнє ушкодження, тим самим вивільнення біологічно активних речовин (БАВ). У першому випадку діючі фактори називаються селективними, чи нецитотоксичними, а в другому - неселективними чи цитотоксичними. Часто ця різниця зв'язана з дозою діючого фактора: так при малих концентраціях фактор може бути селективним, а при великих - неселективним. Серед фізичних факторів цитотоксичною дією володіють заморожування, розморожування, висока температура, іонізуча радіація, у тому числі рентгенівські промені, ультрафіолетове опромінення й ін. Серед хімічних - детергенти, сильні кислоти і луги, органічні розчинники й ін. (перелік харчових і лікарських речовин, що володіють гистамінолібераційною дією в додатку).

2) Гістамінопектичний варіант. Пов'язаний зі зниженням інактивації гістаміну. Може бути генетично обумовленим, також спостерігається при захворюваннях травної системи. Часто зустрічається в дітей раннього віку, оскільки в них низька вікова гістамінопексія.

3) Надходження екзогенного гістаміну. Можливе надходження його й інших біологічно активних амінів з їжею. Є продукти, що містять досить велику їх кількість (список у додатку).

4) Шлях, пов'язаний з дизбактеріозами. Дуже важливий у дітей. Умовно-патогенна кишкова флора володіє підвищеною декарбоксилюючою активністю і сприяє збільшенню утворення біологічно активних амінів: гістаміну, тіраміну, фенілетиламіну з амінокислот: гістидину, тирозину,фенілаланіну.

Друга група псевдоалергічнких реакцій протікає по іншому механізму. Він пов'язаний з неадекватним посиленням класичного чи альтернативного шляхів активації комплементу. У результаті дії різних пошкоджуючих факторів, фізичного й емоційного навантаження активується фактор Хагемана, внаслідок чого утвориться велике число пептидів, що володіють анафілактичною активністю. Вони викликають звільнення медіаторів і агрегацію клітин, спазм гладкої мускулатури, при цьому розвивається анафілактоідна реакція.

Ангіоневротичний набряк може бути обумовлений дефіцитом інгібітору першого компоненту комплементу - естерази. Цей дефект успадковується. Для проведення адекватної терапії необхідно диференціювати з атопічним набряком Квінке.

Третя група псевдоалергічних реакцій пов'язана з порушенням метаболізму ненасичених жирних кислот, і в першу чергу арахідонової, що вивільняється з фосфоліпідів клітинних мембран під дією зовнішніх стимулів (пошкодження ліками, ендотоксинами й ін.). Продукти метаболізму арахідонової кислоти впливають на функцію клітин і тканин, органів і систем організму, а також беруть участь у численних механізмах зворотнього зв'язку, гальмуючи або підсилюючи утворення медіаторів як своєї групи, так і іншого походження. Так, простагландини групи F викликають скорочення гладкої мускулатури, у тому числі і бронхів, а простагландини групи Е -розслаблення. Тромбоксан А2 викликає агрегацію тромбоцитів і спазм гладкої мускулатури, простациклін гнітить цю реакцію і розслаблює гладком’язеві клітини. Лейкотрієни, брадикінін, гістамін підсилюють утворення простагландинів і т.д. Таким чином, ейкозаноіди беруть важливу участь у розвитку набряку, запалення, бронхоспазму і ін.

Вважають, що порушення метаболізму арахідонової кислоти найбільш виражено при непереносимості лікарських препаратів: ненаркотичних анальгетиків, найчастіше аспірину.

Серед неімунних механізмів цих реакцій найбільше значення має здатність нестероідних протизапальних препаратів і інших анальгетиків змінювати метаболізм арахідонової кислоти і тим самим співвідношення різних її метаболітів (дивися додаток: шляхи метаболізму арахідонової кислоти).

На сьогоднішній день відомі ще деякі механізми розвитку псевдоалергічних реакцій. Сонячна кропивниця пояснюється генетично детермінованою аномалією метаболізму протопорфирину 9. Холінергічна -надмірним рівнем ацетилхоліну і гістаміну. Гемолітичні кризи після прийому сульфаніламідів є спадково обумовленими аномаліями мембран еритроцитів, які включають глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу. Такі препарати, як апресин, новокаінамід, діфенін, ізоніазид, сульфаніламіди, пеніцилін, аміназин, бутадіон, хінін, вісмут, тетрациклін, циклофосфан, стрептоміцин можуть викликати клінічну картину СЧВ. Механізм подібних ситуацій залишається до кінця невивченим.

Важливим є вміння виявляти псевдоалергічні реакції в дитячому віці з метою проведення своєчасної патогенетичної терапії. При цьому необхідно враховувати значення фенотипових особливостей імунної системи, а відповідно і реагування при різних аномаліях конституції в дітей.

Ексудативний діатез має псевдоалергічний генез і обумовлений, як правило, ферментопатією, підвищеною гістаміноліберуючою активністю і низькою віковою гістамінопексією у дітей, особливо раннього віку.

Псевдоалергічні реакції можуть спостерігатися і при лімфатичному діатезі, внаслідок дисфункції ендокринної системи - симпатоадреналової недостатності.

У випадку нервово-артритичного діатезу псевдоалергічні реакції виникають у результаті низької ацетилюючої здатності печінки, зв'язаної зі зниженням вмісту ацетилкоензиму-А і ферментів шлункового соку.

Дослідження Дєєвої Т.Ф. із співавторами показали, що клінічні прояви псевдоалергічних реакцій визначалися, головним чином, тим фоном, на якому вони виникали. Так, у половини дітей, за якимти велося спостереження, виявляли гастродуоденіти, холецистохолангіти, реактивний і хронічний панкреатит і їхні різні поєднання. Наш багаторічний досвід дозволяє затверджувати, що в дітей, які мають схильність до захворювань травного тракту, але не мають справжніх алергічних захворювань у сімейному анамнезі, у 75-80% випадків на першому, рідше другому, роках життя виникають псевдоалергічні реакції. Важливим критерієм у диференціальній діагностиці алергії і псевдоалергії Чистяков Г.М. із співавторами вважають вказівку на нестерпність великої кількості продуктів, або зі слів батьків, “непереносимість всього”. Це з великою часткою ймовірності вказує на відсутність справжніх алергічних реакцій.

3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА АЛЕРГІЧНИХ І ПСЕВДОАЛЕРГІЧНИХ РЕАКЦІЙ.

З огляду на те, що клінічні прояви алергічних і псевдоалергічних реакцій однакові, а патогенетичні механізми і відповідно підходи до терапії дуже різні, виникає необхідність їх диференціювати. Припустити той чи інший генез проявів можна на підставі анамнезу (сімейного, життя і захворювання) і об'єктивного обстеження, а параклінічні методи, у тому числі імунологічне й аллергологічне дослідження, дозволяють підтвердити діагноз.

4. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ АЛЕРГІЇ І ПСЕВДОАЛЕРГІЇ.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ. Для алергічих захворювань характерна циклічність перебігу. Тактика терапії різна в період ремісії і у період загострення.

У гострий період вона спрямована на ліквідацію клінічних проявів, іноді загрозливі для життя хворого, а також запобігання прогресування процесу. Препарати, застосовувані в цьому періоді є симптоматичними чи неспецифічними патогенетичними. Нерідко використовуються засоби невідкладної терапії (при анафілактичному шоці і ін.) Глюкокортикоіди використовуються з метою пригнічення алергічної реакції, блокади дії медіаторів, попередження виділення нових. Застосування антигістамінних засобів виправдано при легких і деяких середньоважких реакціях. У цьому періоді також проводять елімінаційні заходи, спрямовані на усунення причинно-значимого алергену. Від повноти елімінації залежить ефективність терапії в гострий період.

У період ремісії алергічного захворювання основною задачею є запобігання його рецидиву, тобто профілактика даного захворювання.

Основними групами лікарських препаратів, які використовуються у лікуванні алергії є:

1) Препарати антимедиаторної дії.

2) Бронходилятатори

3) Симпатоміметичні бронходилятатори

4) Препарати метилксантинового ряду

5) Антихолінергічні засоби

6) Антиалергічні препарати,які інгибиють розвиток запалення

7) Імунотропні препарати, у тому числі специфічна імунотерапія.