Інвазивні методи дослідження в пренатальній діагностиці

Амніоцентез – прокол плодового міхура з метою одержання із навколоплідної рідини злущених клітин амніона плода. Діагностичне значення методу не викликає сумнівів. Ця процедура здійснюється на 15-18-му тижнях вагітності. Ризик ускладнень вагітності при амніоцентезі становить 0,2%. Амніоцентез роблять через очеревину під контролем УЗД, щоб не пошкодити плаценту (рис.73). Також можливий піхвовий амніоцентез, але такий підхід застосовується рідко. З амніотичної порожнини витягають 8-10 мл рідини. З біохімічних показників рідини тільки концентрація альфа-фетопротеїну (АФП) є діагностично значимою. Рівень АФП істотно підвищується при аномаліях нервової трубки і дефектах передньої черевної стінки. Основним джерелом діагностичного матеріалу при амніоцентезі є клітини. Їх обов'язково культивують (на це затрачається 2-4 тижні) і для цитогенетичних, і для біохімічних досліджень. Культивовані ембріональні клітини використовують для визначення числа хромосом і виявлення можливих хромосомних аномалій. Цим методом можна визначити понад 100 хромосомних і генних аномалій. Тільки молекулярно-генетичні варіанти діагностики за допомогою полімеразної ланцюгової реакції не вимагають культивування клітин.

Кордоцентез, тобто взяття крові з пуповини, стали використовувати ширше після того, як цю процедуру почали здійснювати під контролем УЗД, тобто без фетоскопії. Процедуру проводять у термін з 18-го по 22-й тиждень вагітності. Зразки крові є об'єктом для цитогенетичних (культивуються лімфоцити), молекулярно-генетичних і біохімічних методів діагностики спадкових хвороб. Кордоцентез використовують для діагностики хромосомних хвороб, гематологічних спадкових хвороб (гемоглобінопатії, коагулопатії, тромбоцитопенії), імунодефіцитів, гематологічного статусу при резус-сенсибілізації, внутрішньоутробних інфекцій. Процедура з першої спроби успішна в 80-97% випадків. Перевага кордоцентезу в порівнянні з амніоцентезом полягає в тому, що кров є більш зручним об'єктом для дослідження, ніж клітини амніотичної рідини. Лімфоцити культивуються швидше (2-3 дні) і надійніше, ніж амніоцити.

Рис. 73. Методика проведення амніоцентезу (за: F.Ayala, J.Kiger, 1980)

Біопсія тканин плода як діагностична процедура здійснюється в 2-му триместрі вагітності під контролем УЗД. Для діагностики тяжких спадкових хвороб шкіри (іхтіоз, епідермоліз) роблять біопсію шкіри плода. Далі проводиться патоморфологічне дослідження (іноді електронно-мікроскопічне). Морфологічні критерії наявності спадкових хвороб шкіри дозволяють поставити точний діагноз чи впевнено відкинути його.

Останнім часом все більшого поширення серед методів пренатальної діагностики набуває метод біопсії ворсинок хоріона, яку проводять у першому триместрі вагітності. Дозволяє виявити спадкову патологію на ранніх етапах її розвитку – 7-9-й тижні вагітності. Оптимальний термін для біопсії – з 9 до 12 тижнів вагітності. Ворсинки хоріона забирають біопсій­ними щипцями за допомогою спеціального гнучкого катетера (1,5 мм у діаметрі), який вводять через шийку матки або трансабдомінально (рис.74). Потім отриманий матеріал досліджують цитогенетичним і біохімічним методами, як при амніоцентезі. Із встановленням спадкового захворювання вагітність переривають у першому триместрі.

А Б

Рис. 74. Методика трансцервікальної (А) та трансабдомінальної (Б) біопсії ворсинок хоріона

Недоліком методу є можливість викидня після проведеної біопсії. Протипоказання для проведення біопсії: інфекції (генітальний герпес, хронічний цервіцит), патологія шийки матки. Сенсибілізація матері за Rh – фактором абсолютне протипоказання для виконання процедури. Якщо при біопсії ворсинок хоріона діагноз не встановлено, необхідно провести амніоцентез.

Фетоскопія (амніоскопія) (введення зонда й огляд плода) при сучасній гнучко-оптичній техніці не становить великих труднощів. Однак метод візуального обстеження плода для виявлення природжених вад розвитку використовується рідко – тільки при особливих показаннях. Він використовується на 18-23-му тижнях вагітності. Справа в тому, що майже всі природжені вади розвитку, які можна побачити за допомогою оптичного зонда, діагностуються УЗД. Зрозуміло, що процедура УЗД простіша і безпечніша. Для фетоскопії потрібне входження зонда в амніотичну порожнину, що може викликати ускладнення вагітності. Викидні відмічаються в 7-8% випадків фетоскопії. Метод дозволяє діагностувати видимі уроджені аномалії кінцівок, обличчя, ахондроплазію, виявляють іхтіоз, бульозний епідермоліз шляхом біоптату шкіри плода для дослідження. За цим методом також можна діагностувати спадкові гемоглобінопатії, еритроцитарні ензимопатії, імунодефіцитні стани.

Метод визначення альфа-фетопротеїну (АФП) набуває значного поширення. Ґрунтується на визначенні в сироватці крові вагітної або в амніотичній рідині альфа-фетопротеїну (α-ФП) – кислого глікопротеїну, який продукується печінкою плода. Оптимальний строк визначення α-ФП в сироватці крові матері – 15-16-й тиждень вагітності. Рівень α-ФП підвищується при аномаліях плода: спинномозкові грижі, аненцефалія, гідроцефалія, уроджений нефроз, спонтанна внутрішньоутробна загибель плода, при загрозі викидня, атрезії стравоходу і дванадцятипалої кишки та ін. Зменшення концентрації α-ФП у сироватці крові спостерігається при хромосомній патології (хвороба Дауна, синдром Едвардса та ін.), загибелі плода, міхуровому заносі. Тест можна проводити на 15-20-му тижнях вагітності, максимальна точність досягається на 16-18-му тижнях.

Неінвазивні методи дослідження в пренатальній діагностиці

Основним неінвазивним методом пренатальної діагностики є ультразвукове спостереження (УЗС) (ехографія).

Провідне місце в комплексній пренатальній діагностиці хромосомних захворювань належить ультразвуковому скринінгу, який дозволяє визначити досить різноманітний спектр уроджених вад розвитку плода й аномалій, пов’язаних із хромосомною патологією, та виявити відомі ультразвукові маркери хромосомних порушень. Шкідливого впливу УЗС на матір або плід не виявлено. Метод ультразвукової діагностики ґрунтується на здатності ультразвукової хвилі повертатися від поверхні тканин плода й отримувати їх зображення на екрані електронно-променевої трубки. Його проводять всім вагітним тричі на 14-16-й, 20-21-й і 26-27-й тижнях вагітності. Так визначають термін вагітності, величину і число плодів, життєздатність плода, анатомічні відхилення в будові головки, хребта, кінцівок, серця, судин, ЦНС, положення плаценти, об’єм амніотичної рідини та ін. За допомогою УЗС можна діагностувати грубі вади мозку (аненцефалію, гідроцефалію, черепно- і спинномозкові грижі, мікроцефалію); виродливості кінцівок (відсутність кінцівок або їх частин, системні скелетні дисплазії); вади нирок (агенезію або гіпоплазію, гідронефроз, полікістоз); атрезію шлунково-кишкового тракту; уроджені вади серця.

УЗС обов’язкове при підвищенні рівня α-фетопротеїну в сироватці крові матері або обтяженому сімейному анамнезі уродженими вадами розвитку.

Якщо в плода при ультразвуковому обстеженні виявлено несумісні з життям вади розвитку, то вагітність переривають.

Якщо є більш визначені показання для УЗС (передбачувана редукція кінцівок плода), то його використання можна починати з 13-14-го тижня. УЗС використовується для виявлення затримки росту ембріона чи плода, починаючи з 6-8-го тижня вагітності. УЗС можна застосовувати і як просіюючий, і як уточнювальний методи. УЗС необхідно проводити усім вагітним. Це дозволяє запобігти народженню 1-3 дітей (з 1000 новорождених) із серйозними природженими вадами розвитку, що становить приблизно 30% усіх дітей з такою патологією.

Основний метод генетичного аналізу в людини полягає в складанні й вивченні родоводу. Генеалогія – це родовід.

Це найбільш універсальний метод вивчення спадковості людини. При підозрі на спадкову патологію при медико-генетичному консультуванні дозволяє встановити:

ü спадковий характер ознаки;

ü тип успадкування і пенетрантність алеля;

ü характер зчеплення генів і здійснювати картування хромосом;

ü інтенсивність мутаційного процесу;

ü механізми взаємодії генів;

Таблиця 12