Санація плевральної порожнини займає провідне місце в лікування плевритів різної етіології

Плеврит (pleuritis; плевра +-itis) — запалення плеври, що супроводжується утворенням ексудату різного характеру в плевральній порожнині. Як правило, плеврит не є самостійною нозологічною формою, а ускладнює перебіг патологічних процесів в ділянці легень, грудної стінки, діафрагми, органів середостіння та піддіафрагмального простору або являє собою прояв деяких системних захворювань.

Класифікація.

За етіологією: інфекційні та асептичні плеврити. Інфекційні є: стафілококовий, пневмококовий, туберкульозний і т.д., асептичні: залежно від характеру основного захворювання, проявом або ускладненням якого вони є - ревматичний, карциноматозний і т.д..

За перебігом: гострі, підгострі та хронічні плеврити.

За розповсюдженістю: дифузні та осумковані. Осумковані плеврити, залежно від локалізації ексудату поділяють на верхівкові (апікальні), пристінкові (паракостальні), діафрагмальні (базальні), медіастинальні, між дольові (інтерлобарні).

За характером ексудату: фібринозні, серозні, серозно-фібринозні, гнійні, гнилісні, геморагічні, хільозні. В клінічній практиці фібринозний плеврит називають сухим, а інші види – ексудативним.

За особливостями клітинного складу лейкоцитів в плевральній порожнині серозні плеврити поділяють на лімфоцитарні, нейтрофільні та еозинофільні.

При швидкому накопиченні значної кількості ексудату, порушенні дихання та кровообігу проводять розвантажувальні плевральні пункції. Якщо хворий погано переносить евакуацію великого об’єму ексудату, то при першій пункції видаляють не більше 1—1,5 л рідини та на наступний день – весь інший об’єм. При травматичних, післяопераційних, парапневмонічних, геморагічних (крім карциноматозних) плевритах під час плевральної пункції рідина повинна бути видалена повністю через високий ступінь вірогідності розвитку гнійних ускладнень. Невелика кількість серозного лімфоцитарного ексудату видаляти необов’язково. При випотах, що тривало не розсмоктуються, після видалення ексудату для прискорення одужання внутрішньоплеврально вводять гідрокортизон. При карциноматозних плевритах евакуацію рідини необхідно поєднати з внутрішньо плевральним введенням цитостатиків. При відсутності ефекту від 3-4 пункцій виконують дренування плевральної порожнини.

При гнійному плевриті спосіб санації плевральної порожнини залежить від важкості та інших особливостей захворювання. При так званих закритих емпіємах, що не з’єднуються з бронхіальним деревом. Показані щоденні плевральні пункції з аспірацією гною. Ретельним промиванням порожнини емпієми антисептичними розчинами, до яких (до очищення порожнини) рекомендують додавати фібринолітичні засоби. Після завершення промивання в плевральну порожнину, в невеликій кількості, вводять антибіотик, підібраний згідно з чутливістю. При неефективності пункційного методу, а також при відсутності герметичності плевральної порожнини її дренують. В типових випадках дренаж встановлюють в 7-8 міжребір’ях по задній аксілярній лінії. При клапанному піопневмотораксі необхідне негайне аспірацій не дренування за життєвими показами. У випадку великого бронхоплеврального сполучення і неможливості забезпечити вакуум для розправлення легені рекомендується бронхоскопічна тимчасова оклюзія дренуючого бронха пролоновою трубкою або іншим обтюратором. При важкому гнійному плевриті показано постійне промивання порожнини емпієми. Запропоновані також системи для періодичного промивання порожнини емпієми через дренажну трубку (фракційний лаваж). При лікуванні гнійного плевриту застосовують також ультразвукову обробку плевральної порожнини або торакоскопічний отвір. Цей метод дозволяє зменшити об’єм медикаментозної терапії, в ряді випадків навіть відмовитися від дренування плевральної порожнини, скоротити терміни лікування.

Одним з ключових моментів в лікуванні неспецифічної емпієми плеври, що безпосередньо впливає на кінцевий результат лікування, є спосіб дренування та санації плевральної порожнини. Тактика санації порожнини емпієми сьогодні базується на принципах активного дренування, ранньої стерилізації та облітерації порожнини. Торакоскопія дає можливість візуально оцінити морфологічні зміни в парієнтальній та вісцеральній плеврі, оглянути поверхню легень, визначити наявність та локалізацію бронхоплевральних сполучень, діагностувати невидимі при рентгенологічному дослідження внутрішньоплевральні осумкування, підтвердити розповсюдженість і стадію емпієми плеври.

Ускладнення при торакоскопії (зустрічаються рідко):

- Повітряна емболія судин мозку (при накладенні пневмотораксу, при плевральній пункції, при біопсії легені), зустрічається рідко;

- Внутрішньоплевральна кровотеча;

- Виникнення бронхоплеврального сполучення;

- Враження міжреберних нервів (біль!), судин, аорти;

- Враження діафрагми, печінки, легені;

- Розповсюджена підшкірна емфізема;

- Емпієма плеври;

- Імплантаційні метастази в місці торакоцентезу (при торакоскопічному дослідженні);

- Підвищення температури тіла, інфікування.