Диспансеризация и реабилитация пациентов с хроническими заболеваниями печени. Профилактика (первичная и вторичная)

Диспансеризация. Хронические вирусные гепатиты В, с дельтаагентом и С наблюдаются инфекционистом (приказ № 126 от 29.05.2001 г. Министерства здравохранения Республики Беларусь), при аутоиммунном гепатите - врачом-гастроэнтерологом (4 раза в год или индивидуально), при ге­патитах другой этиологии - врачом-терапевтом (2 раза в год) с консультацией врача-гастроэнтеролога 1 раз в год. Из лабораторных исследований проводятся общий анализ крови и биохимический (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, мочевина, креатинин, протромбиновый индекс) 2 раза в год. При аутоиммунном гепатите на фоне иммуносупрессивной терапии - дополнительно протеинограмма, иммунограмма, а также протромбиновый индекс (индивидуально). При этом пациентам показаны УЗИ органов брюшной полости и ЭКГ 1 раз в год, ФЭГДС - 1 раз в 2 года. Наблюдение пожизненно.

Лечебно-оздоровительные мероприятия включают соблюдение диеты в пределах стола П, категорический запрет алкоголя, исключение приема гепатотоксических лекарственных препаратов, профилактические курсы гепатопротекторов (эссенциале, липоевая кислота и др.), поддерживающую иммунодепрессивную терапию, глюкокортикостероиды по показаниям и др. Обязателен контроль за поддерживающей терапией при аутоиммунном гепатите (глюкокортикостероиды, азатиоприн). Физиотерапевтическое лечение противопоказано. Санаторно-курортное лечение показано пациентам в неактивной фазе заболевания в стадии компенсации (в санаториях гастроэнтерологического профиля).

Все пациенты с ЦП подлежат диспансерному наблюдению. При ЦП класса А частота осмотров -2 раза в год терапевтом (врач-гастроэнтеролог - 1 раз в год или индивидуально), при ЦП (класса В, С) - 2-4 раза в год или индивидуально врач-терапевт или врач-гастроэнтеролог (врач-инфекционист, врач-хирург - по показаниям). При каждом осмотре осуществляется контроль питания и определяется нервно-психический статус.

Анализ крови клинический (с тромбоцитами), общий анализ мочи - при каждом осмотре. Анализ крови биохимический (билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, мочевина, креатинин, протромбиновый индекс, К, Na) при классе А тяжести - 2 раза в год (при классах В, С тяжести - 4 раза в год или по показаниям). УЗИ органов брюшной полости - соответственно 1 или 2 раза в год. ФЭГДС в зависимости от состояния варикозных вен пищевода: при отсутствии варикоза -

1 раз в 2 года, при венах малого размера - 1 раз в год, при венах большого диаметра - не проводится или по показаниям (или 1 раз в год). ЭКГ - 1-2 раза в год.

Мероприятия: запрет алкоголя, исключение курения, приема гепатотоксичных препаратов, ограничение приема лекарств. Контроль за поддерживающей терапией, соблюдением диеты. Санаторно-курортное лечение возможно только при компенси­рованном ЦП. Физиотерапевтическое лечение противопоказано при всех формах ЦП. Наблюдение пожизненно.

Профилактика.

Специфическая профилактика разработана только для вирусного гепатита В и проводится всем новорожденным, детям до 12 лет, а также подросткам и взрослым из группы риска (медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с кровью пациентов, студенты медицинских вузов, учащиеся медицинских колледжей перед производственной практикой, пациенты, получающие гемотрансфузии или гемодиализ, носители вируса, наркоманы, работники милиции, пожарные, военнослужащие, командированные в гиперэндемические районы, туристы, совершающие круиз и др.).

Первичная профилактика вирусных заболеваний печени предусматривает и ряд превентивных противоэпидемических мер по пресечению парентерального и полового путей передачи инфекции (соблюдение личной гигиены, правил обработки рук, перевязочного и другого медицинского материала, использование шприцев, систем для одноразового применения, стерилизация инструментария, ограничение манипуляций, строгий отбор доноров, предупреждение пациента о возможности распространения болезни при контакте в семье, быту). Важная роль отводится санитарно-просветительной работе по здоровому образу жизни, полипрагмазии, с необоснованно длительным курсом медикаментозной терапии, а также контролю за состоянием печени в процессе медикаментозного лечения.

К важным профилактическим мероприятиям относятся лечение сопутствующих заболеваний, санация билиарного тракта, устранение препятствий для оттока желчи, санация хронических очагов инфекции любой локализации.

Выраженные аутоиммунные процессы (первичные, вне связи с вирусной инфекцией), четко направленные против собственных гепатоцитов, обусловливают развитие аутоиммунного гепатита. Это необходимо учитывать при проведении профилактики.

В профилактике развития хронических заболеваний печени важное место занимают мероприятия по охране и оздоровлении условий труда в промышленности и сельском хозяйстве. К ним относятся строгое выполнение техники безопасности при работе с токсико-химическими гепатотропными веществами (4-хлористый углерод, хлороформ, нитросоединения бензола, соединения марганца, золота, свинца, ртути, мышьяка, фосфора, синтетические гербициды, инсектициды, пестициды и др.), тщательный отбор при профосмотрах лиц с патологией печени, недопущение их к работе с гепатотропными ядами. Следует учитывать, что токсический эффект производственных и бытовых вредностей усиливается при бактериальной и вирусной инфекции, употреблении алкоголя.

Профилактика циррозов:

Успех предупреждения циррозов печени в значительной степени определяется успешностью профилактических мероприятий против эпидемического и сывороточного гепатитов, исключением возможности токсического воздействия на организм гепатотоксических средств, применяемых на некоторых предприятиях, своевременным выявлением признаков лекарственного гепатита и отменой соответствующего препарата, а также эффективностью борьбы с алкоголизмом.

Для профилактики обострении циррозов печени и с целью уменьшения частоты и тяжести возникновения различных осложнений заболевания больные циррозом печени должны находиться на диспансерном учете у районного терапевта или гастроэнтеролога с систематическим (2-3 раза в год) обследованием и своевременным проведением (по показаниям) соответствующих лечебно-профилактических мероприятий, трудоустройством больного.

Говоря о мерах вторичной профилактики хронического гепатита и цирроза печени, следует перечислить факторы риска обострения патологического процесса, которые могут создать самые реальные условия и предпосылки для неблагоприятного течения рассматриваемых заболеваний. К ним прежде всего относятся факторы внутренней среды больного организма (эндогенные факторы).

Первую группу этих факторов представляют различные инфекционные заболевания, возникновение которых в ослабленном организме больных ХГ или циррозом печени способны усилить повреждения печени и вызвать дестабилизацию основного процесса. К таким инфекционным заболеваниям относятся: инфекционный мононуклеоз, лептоспирозы, токсоплазмоз, псевдотуберкулез, эхинококкоз, ряд других заболеваний и, разумеется, вирусный гепатит, повторное заражение которым несет в себе большую опасность для больных.

Вторую группу эндогенных факторов риска составляют различные заболевания внутренних органов, и прежде всего системы пищеварения, при которых печень больного испытывает существенные перегрузки, создаются неблагоприятные условия для ее деятельности (кислородная недостаточность крови, избыток токсических продуктов нарушенного обмена веществ, малокровие и др.). Аналогичным образом следует рассматривать наличие в организме хронических очагов гнойной инфекции и их влияние на печень. В связи с этим регулярно должны осуществляться осмотры стоматологом, отоларингологом, гинекологом, дерматологом и другими специалистами.

Среди факторов обострений ХГ и цирроза печени, воздействующих на организм больного извне (экзогенные факторы), наиболее важное значение придается физическим и эмоциональным нагрузкам, употреблению алкоголя, погрешностям в диете (прием жирной, острой, грубой пищи, витаминная недостаточность и др.), нарушениям водного и солевого режимов, действию неблагоприятных климатических факторов.

Особое место в предупреждении рецидивов заболеваний печени должны занимать мероприятия по охране и оздоровлению условий труда в промышленности и сельском хозяйстве. Больным с ХГ и циррозом печени противопоказана работа с химическими веществами, которые, попадая внутрь, повреждают печень (технические агрессивные жидкости, гербициды, инсектициды, пестициды и многие др.). Поэтому на основании решения МРЭК эти больные должны быть переведены на работу, не связанную с тяжелым физическим трудом и исключающую контакты с вредными химическими веществами. Осмотр врачом больных ХГ с минимальной активностью поражения желчных путей осуществляется один раз в год с обязательным клиническим анализом крови, мочи на желчные пигменты, биохимическим исследованием сыворотки крови на ферменты, холестерин, билирубин.

При маловыраженной активности процесса и при отсутствии признаков прогрессирования заболевания по рекомендации терапевта лечение производится в амбулаторных условиях.

При ХГ с поражением желчных путей осмотр больных осуществляется каждые 6 месяцев с обязательными лабораторными исследованиями, приведенными выше, дуоденальным зондированием и холецистографией. При отсутствии прогрессирования заболевания осуществляется фоновая терапия в течение 3 месяцев, включающая соблюдение режима труда, отдыха и питания (диета № 5), а также желчегонные средства и тюбажи (1 раз в неделю).

При хроническом активном гепатите и циррозе печени (все клинические формы) больные подлежат плановому осмотру терапевтом или гастроэнтерологом 4 раза в год. Наряду с клинико-лабораторными исследованиями по показаниям (но не реже одного раза в год) осуществляются ультразвуковое исследование и сканирование печени. Наряду с соблюдением режима и диетического питания (диета № 5) постоянно проводится фоновая терапия. При выраженной активности процесса и при появлении признаков его прогрессирования указанные больные должны проходить лечение в стационаре.