Клинико-лабораторные синдромы

Синдром цитолиза клинически проявляется желтухой, гепаталгией. Биохимические маркёры – увеличение АЛТ, АСТ, альдолазы, ЛДГ, сорбитдегидрогеназы, глютаматдегидрогеназы, гипербилирубинемия с увеличением преимущественно прямой фракции, увеличение концентрации железа сыворотки и витамина В12

Синдром мезенхимального воспаления клинически проявляется лихорадкой, гепаталгией, артралгиями, узловатой эритемой, полисерозитами, иридоциклитом. Биохимические маркёры: увеличение иммуноглобулинов G,M,A,  глобулинов, изменение белковоосадочных проб (тимоловой, сулемовой, формоловой), РБТЛ, изменение количества и соотношения Т-лимфоцитов

Синдром холестаза желтухой, упорным кожным зудом, ксантелазмами и остеопорозом и болями в костях. Биохимические маркёры холестаза – Увеличение уровня билирубина, холестерина, липопротеидов, желчных кислот, ЩФ, 5-нуклеотидазы, ГГТП.

Синдром печёночно-клеточной недостаточности проявляется диспепсией и астеновегетативным синдромом; при высокой активности – желтухой, гепатомегалией, наличием сосудистых звёздочек, гинекомастии, алопеции вследствие нарушения инактивации эстрогенов. Биохимическими маркёрами синдрома являются: снижение содержания в сыворотке крови альбумина, 2,5,7 факторов свёртывания крови, протромбина, холестерина, снижение клиренса антипирина, задержка выведения бромсульфалеина при проведении соответствующей пробы, увеличение количества азотистых оснований. Помимо вышеперечисленных синдромов, при поражении печени также развивается отечно-асцитический синдром и анемически- геморрагический синдром и синдром портальной гипертензии.

Отёчно-асцитический синдром связан с гипоальбуминемией, вторичным гиперальдостеронизмом, портальной гипертензией

Портальная гипертензия проявляется асцитом, варикозно расширенными венами передней брюшной стенки (голова медузы), пищевода, верхней трети желудка и прямой кишки.

Анемически-геморрагический синдром связан:

· с кровотечениями из варикозно расширенных вен – вследствие синдрома портальной гипертензии; с кровоточивостью из верхних отделов гастроинтестинального тракта при синдроме Золлингера-элиссона и при геморрагическом гастрите; при недостаточности факторов свёртывающей системы крови,

· с железо - и В12-дефицитной анемией, гипоальбуминемией;

· с повышенным распадом эритроцитов в селезёнке при спленомегалии;

· этанол обладает прямым токсическим действием на костный мозг.

Лечение. При обострении хронического гепатита любой этиологии, особенно высокой степени активности патологического процесса, показана госпитализация. При минимальной степени активности и в фазе ремиссии проводится лечение в амбулаторных условиях. Режим пациента (постельный) определяется степенью активности заболевания.

Всем пациентам назначается базисная терапия и по показаниям - специфическая, в зависимости от этиологии заболевания.

Основными составляющими базисной терапии являются мероприятия по нормализации образа жизни пациента (диета, исключение приема алкогольных напитков, курения, устранение психотравмирующих ситуаций, ограничение физических нагрузок, других факторов, потенциально опасных в отношении развития обострений - баня, сауна, пребывание на солнце, смена климатических условий, исключение вакцинаций, приема гепатотоксических препаратов, физиотерапевтических процедур и т.п.).

Диета в пределах стола П. Режим питания - 4-5 раз в день. Пища должна быть теплой, витаминизированной. Может быть индивидуально модифицированной с учетом конкретной клинической ситуации.

Особое внимание в базисной терапии уделяется нормализации процессов пищеварения и всасывания, устранению избыточного роста микробной флоры в тонком кишечнике и дисбиоза в толстой. С этой целью используется курсовое (5-7 дней) лечение антибактериальными препаратами, не всасывающимися и не оказывающими гепатотоксического эффекта (метронидазол по 0,25 г 3 раза в день; ванкомщин по 0,6-2 г/сут; рифаксимин (альфа-нормикс) 1,2 г/сут; амоксициллин по 0,5 г 3-4 раза в сутки; фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки; интетриксон по 2 капсулы 3 раза в сутки и др.).

Затем назначаются бактерийные препараты - пре- и пробиотики. Пребиотики (хилакфорте, лактулоза, бактисубтил и др.) способствуют росту нормальной кишечной флоры, а пробиотики {бифиформ, биофлор, дификол, эубикор, линекс, бифидобактерин и др.) содержат ее живые штаммы.

Из пребиотиков чаще всего используются хилак форте внутрь по 40-60 капель 3 раза в сутки до или во время еды в течение недели, затем по 20-30 капель 3 раза в день, 2 недели или лактулоза (дюфалак) в виде сиропа по 1 столовой ложке 2-3 раза в день перед едой длительно; из пробиотиков - линекс по 2 капсулы 2 раза в день, 2-3 недели, эубикор - по 1-2 пакетика 3 раза в день, 2-3 недели, бифиформ по 1 капсуле 2 раза в день, 2 недели.

Одновременно с антибактериальными и биологическими средствами назначаются ферментные препараты, не содержащие желчных кислот {панкреатин, панзинормфорте, панци-трат, панкурмен, трифермент, мезимфорте, креон и др.) в индивидуально подобранных дозах (от 5 до 8-10 таблеток в день) курсами, а при необходимости - постоянно в поддерживающей дозе (2-3 таблетки в день).

В качестве дезинтоксикационной терапии показаны внутривенные капельные инфузии гемодеза по 200-400 мл в течение 2-3 дней или реополиглюкина - 400 мл, 5% раствора глюкозы 1000-1500 мл, раствора Рингера 400-800 мл, изотонического раствора хлорида натрия, прием лактулозы и др.

Широко используются гепатопротекторы - лекарственные средства, улучшающие метаболические процессы в печени, обладающие мембраностабилизирующим эффектом, повышающие устойчивость гепатоцитов к воздействию повреждающих факторов, а также способствующих восстановлению функций печени. Это преждё'всего препараты растительного происхождения (из плодов расторопши пятнистой) - силимарин, карст, легалон, силибор. Выпускаются в виде таблеток или капсул, применяются по 1-2 таблетки (капсулы) 3 раза в день в течение 2-3 месяцев.

Препараты с содержанием эссенциальных фосфолипидов, являющихся основными элементами в структуре клеточной оболочки и клеточных органелл печени, - эссенциале и эссенциале-Н (последний отличается от эссенциале отсутствием витаминов), назначаются по 2 капсулы 3 раза в день внутривенно струйно или капельно по 250 мг/5 мл в течение нескольких дней, затем внутрь в течение двух месяцев (противо­показан при синдроме холестаза). При необходимости лечение можно продолжить до 3 месяцев или повторить.

Гепатопротекторы - производные аминокислот: гептрал (адеметионин), гепатил, гептор и орнитин (L-формы орнити-на L-аспартата), тавамин (содержит L-формы аминокислот та-урина, валина, лейцина, изолейцина), обладают свойством активировать в печени процессы биохимического преобразования токсичного для печени аммиака в нетоксичную мочевину.

Гептрал применяется по 400 мг 2 раза в день внутривенно или внутримышечно в течение 14 дней, затем внутрь по 800 мг дважды в день независимо от приема пищи (утром ив 16 ч, таблетки не разжевывать) в течение такого же периода.

Гепатил в таблетках по 150 мг назначается 3 раза в день с небольшим количеством воды и по 0,5-1,0 г 2 раза в день в виде медленных внутривенных введений в течение 3-4 недель. В тяжелых случаях доза может быть увеличена до 10 г/сут и более.

Гептор применяется по 150 мг от 1 до 3 таблеток 3 раза в день и более после еды в течение 1-2 недель, а затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4-5 недель.

Отечественный препарат тавамин выпускается в капсулах по 0,2 и 0,5 г, оказывает антиоксидантное и детоксицирующее действие, назначается внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в день после еды курсами по 20 дней.

Орнитин (гепамерц, орницетил) выпускается в пакетиках по 3 и 5 г для приема внутрь после еды и в ампулах по 2 и 5 г (растворить в 10 мл воды) для внутримышечного и внутривенного введения 2-4 раза в сутки.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) оказывает разнообразное протективное и терапевтическое воздействие на ге-патоциты, включая мембраностабилизирующий, иммуномодулирующий, холеретический и другие эффекты. Препараты УДХК (урсофальк, урсосан) выпускаются в капсулах по 250 мг, назначаются по 10-15 мг/кг/сут в 2-3 приема. УДХК в первую очередь показана пациентам с синдромом холестаза (первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, хронические и острые гепатиты и др.).

Одним из высокоэффективных гепатопротекторов является тиотриазолин (синтетический аналог фермента супероксид-дисмутазы и его координационных соединений), обладающий одновременно антитоксическим, мембраностабилизирующим, антиоксидантным, репаративным, противовоспалительным и иммуномодулирующим влиянием на печень. Назначается 2,5% раствор по 2-4 мл внутривенно или внутримышечно 2-3 раза в день в течение 5-10 дней, затем внутрь в таблетках по 0,1 г 3 раза в день в течение 15-45 дней.

Показана витаминотерапия: витамины 2?,, В₂, В₆, С в обычных дозировках, витамин Е (токоферола ацетат) в капсулах по 50, 100 мг внутрь 3 раза в день или внутримышечно 5%, 10% или 30% масляный раствор по 1 мл ежедневно в течение 10 дней.

Липоевая кислота, или липамид, применяется по 0,025-0,05 г внутрь 3 раза в день или по 4 мл 0,5% раствора внутри­мышечно в течение 10 дней, затем внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение месяца.

Курс лечения комплексом витаминов продолжается 1-2 месяца. Длительность базисной терапии в среднем составляет 1-2 месяца.

Специфическую противовирусную терапию хронических вирусных гепатитов В, С, Д начинают проводить в стационарных условиях и при удовлетворительной ее переносимости продолжают амбулаторно.

Противовирусная терапия при хроническом гепатите В показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печени. Используются в основном два препарата: интерферон-альфа (велферон, интрон А, реаферон, роферон) и ламивудин (зеффикс).

Интерферон-альфа (ИФ-а) вводится подкожно или внутримышечно по 5 млн. ME ежедневно или по 10 млн. ME 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев; ламивудин по 100 мг перорально 1 раз в день до развития сероконверсии HBeAq, но не менее 12 месяцев. После окончания лечения ламивудином возможно обострение заболевания, поэтому рекомендуется продолжение приема препарата еще в течение 4-6 месяцев по­сле наступления сероконверсии.

Эффективность обоих препаратов приблизительно одинакова, выбор конкретного лекарственного средства индивидуален (доступность, переносимость и др.).

При отсутствии эффекта интерферонотерапии после перерыва можно повторить лечение ИФ-а после предварительного лечения преднизолоном в течение четырех недель в суточной дозе: 40 мг в 1-ю и 2-ю недели, 30 мг - в 3-ю и 15 мг в 4-ю неделю. Затем следует двухнедельный перерыв в лечении, после чего назначается ИФ-а по 10 млн. ME 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно в течение 12 недель, затем по 5 млн. ME 3 раза в неделю до 6 месяцев.

При исходно минимальной активности заболевания (АлАТ< 2 норм) или ее отсутствии возможно индуцирование его активности путем назначения преднизолона по 30-40 мг/сут в течение 6-8 недель с последующим после его отмены назначением ИФ-а или ламивудина.

Хронический HBeAq-отрицательный гепатит лечится ИФ-а (9-10 млн. ME 3 раза в неделю в течение 12 месяцев) или ламивудином в течение двух лет и более. Возможно их комбинированное назначение.

Эффективен также пэгинтерферон-а 2а {пегасис) в режиме монотерапии, как при HBeAq-позитивном и HBeAq-негатив-ном гепатите В.

Антивирусная терапия при хроническом гепатите С показана пациентам с высокой активностью заболевания и компенсированными функциями печени. Обычно проводится комбинированная терапия пэгилированными интерферонами (ПЭГ-ИФ-а2а и ПЭГ-ИФ-а2в) и рибаверином (синтетический аналог нуклеозидов): ПЭГ-ИФ-а2в (пегинтрон) 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю либо ПЭГ-ИФ-а2а {пегасис) 180 мкг/кг под­кожно 1 раз в неделю в сочетании с рибаверином (рибавином), доза которого зависит от массы тела пациента (менее 65 кг-800 мг/сут, 65-80 кг - 1000 мг/сут, 86-105 кг - 1200 мг/сут, бо­лее 105 кг - 1400 мг/сут). Продолжительность лечения зависит от генотипа HCV.

При наличии абсолютных противопоказаний к приему рибаверина (декомпенсированные заболевания сердца, терминальная почечная недостаточность, выраженная анемия, гемоглобинопатии, беременность и период лактации, несоблюдение контрацепции во время лечения) проводится монотерапия пэгилированными интерферонами: ПЭГ-ИФ-а2в 1 мкг/кг или ПЭГ-ИФ-а2а 180 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю.

Ранний вирусологический ответ (контроль HCV РНК) при комбинированной терапии определяют через 3 месяца, при монотерапии - через 6 месяцев Если тест остается положи­тельным, схему дальнейшего лечения следует изменить.

Лечение хронического гепатита D проводится также интерфероном-а (5 млн. ME ежедневно или 10 млн. ME 3 раза в неделю подкожно) в течение 1 года и более. Использование ламивудина и рибаверина неэффективно.

Лечение аутоиммунного гепатита также начинают в условиях стационара, поскольку основными патогенетическими средствами являются глюкокортикостероиды и цитостатики. Механизм их действия связан с подавлением аутоиммунных реакций, направленных против антигенов печени, которые определяют патогенез этого заболевания.

Препаратами выбора являются преднизолон или метилпреднизолон в виде моно- или комбинированной терапии с азатиоприном. Начальная доза преднизолона при монотера-

пии составляет 60 мг (редко 40 мг) в течение 1 -й, 40 мг - в течение 2-й недели, 30 мг - на протяжении 3-й и 4-й недель, поддерживающая доза - 20 мг. Суточную дозу препарата уменьшают медленно вначале на 5 мг, затем на 2,5 мг еженедельно под контролем клинического течения заболевания, показателей активности процесса. Лечение поддерживающей дозой преднизолона проводится в среднем от 6 до 22 месяцев, иногда пожизненно.

Комбинированная терапия преднизалоном с азатиоприном назначается по следующей схеме: преднизолон в течение 1-й недели в дозе 30 мг, азатиоприн - 100 мг, преднизолон на 2-й неделе - 20 мг, 3-й и 4-й - 15 мг, поддерживающая доза составляет 5-10 мг. Доза азатиоприна начиная со 2-й недели - постоянная 50 мг ежедневно в течение всего периода лечения. При недостаточной эффективности схемы лечения целесообразно повышение дозы азатиоприна до 150 мг/сут. Поддерживающая доза азатиоприна -25-50 мг. Продолжительность комбинированной терапии такая же, как и при монотерапии преднизолоном.

Иммуносупрессивная терапия при аутоиммунном гепатите не проводится при бессимптомном его течении, величине АсАТ меньше трех норм, выраженной цитопении и др.

Лечение лекарственного гепатита предусматривает прежде всего немедленную отмену препарата, вызвавшего лекарственное повреждение печени. При развитии прогрессирующего по­ражения печени целесообразно экстренное использование специфических антидотов (если таковые имеются): например, внутримышечно N-ацетилцистеина по 300 мг 1 раз в сутки или внутрь 40 мг/кг каждые 4 ч при остром отравлении парацетамолом. В этих случаях показано также применение глюко-кортикостеродов (лучше всего метилпреднизолона), позволяющих в ряде случаев предотвратить развивающийся цитолиз и/ или холестаз. Метилпреднизолон назначается парентерально (внутримышечно или внутривенно капельно или очень медленно струйно) в дозе 20-40 мг или внутрь 24-32 мг/сут. Дозу ежедневно снижают на 4 мг до нормализации биохимических показателей и обратного развития клинической симптоматики.

Для коррекции лекарственных поражений печени рекомендуется применять препараты, содержащие в своем составе адеметионин (гептрал), обладающий антитоксическими и гепатопротективными свойствами. Назначается в суточной дозе 800 мг в течение 7-14 дней внутривенно, а затем внутрь по 400-800 мг (1-2 таблетки) в течение еще 14 дней.

Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия. В случае развития холестаза назначаются УДХК и другие препараты желчных кислот.

При нетяжелых случаях применяется базисная терапия - в частности, препараты, обладающие антиоксидантной активностью (витамин Е в комплексе с витамином С), гепатопротекторы и другие средства.

При первичном билиарном циррозе достаточно эффективной специфической терапии нет. Диета включает адекватный прием белка и поддержание необходимой калорийности пищи.

Препаратом выбора является УДХК (урсофальк, урсосан) в дозе от 12 до 15 мг/кг массы пациента длительно (годами); при этом снижается уровень билирубина, ЩФ, АсАТ, АлАТ, холе­стерина и IgM в сыворотке крови. Препарат замедляет гисто­логическое прогрессирование болезни, развитие цирроза и портальной гипертензии, повышает выживаемость пациентов. Для усиления терапевтического эффекта УДХК рекомендуется применение синтетического глюкокортикостероида будесонида в дозе 9 мг/сут или преднизолона в дозе 10-15 мг/сут.

Показано назначение гептрала курсами в течение трех и более месяцев, а также хофитола по 2-3 таблетки или раствор для приема внутрь по 2,5-5 мл 3 раза в сутки до еды, 2-3 недели. При необходимости хофитол вводится внутривенно или внутримышечно по 5-10 мл/сут в течение 8-15 дней.

Для устранения наиболее мучительного симптома болезни - кожного зуда используются ионообменные смолы холестирамин и холестипол по 5 г 1-3 раза в день за 1 ч до еды, эффективность отмечается более чем у 90% пациентов (зуд исчезает через 2-4 дня после начала лечения). С этой же целью применяется и рифампицин по 300 мг 2 раза в день в течение 1-2 недель, при этом усиливается процесс микросомального окисления желчных кислот и других веществ, вызывающих кожный зуд. При необходимости через 3 месяца лечение рифампицином можно повторить. Рифампицин обычно назначается пациентам, у которых ионообменные смолы неэффективны или отмечается плохая переносимость.

При упорном кожном зуде нередко эффективен метронидазол по 0,25 г 3 раза в день в течение 7 дней. Его действие объясняют влиянием на кишечную микрофлору, участвующую в метаболизме желчных кислот.

Антагонисты опиоидов (налоксон, налтрексон) эффективны лишь у части пациентов, у которых неэффективны смолы, рифампицин, метронидазол.

Часто назначаются и энтеросорбенты: билигнин по 5 г 1-3 раза в день, полифепан, белосорб, энтеросгель, селикагелъ, связывающие в кишечнике желчные кислоты и препятствую­щие их всасыванию.

Возможно использование короткими курсами (до 1 месяца) преднизолона внутрь в дозе 10-15 мг в день, метотрексата по 15 мг в неделю, антигистаминных средств (димедрол, пиполь-фен, тавегил и др.), антисеротониновых препаратов (перитол, онданестрон и др.), однако их эффективность сомнительна.

Возникающий при первичном билиарном циррозе дефицит жирорастворимых витаминов восполняется назначением витамина А (100 ООО ME внутримышечно 1 раз в месяц), витамина D (в дозе 50 ООО ME внутрь 3 раза в неделю или 100 000 ME внутримышечно 1 раз в месяц), витамина Е (по 1 мл 5% раствора токоферола ацетата внутримышечно ежедневно в течение 20-30 дней), витамина К (по 1 мл 1% раствора викасола внутримышечно 1 раз в день до исчезновения геморрагических проявлений, затем по 1 инъекции препарата в месяц). Для восполнения дефицита кальция в организме на­значаются глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь или по 10 мл 10% раствора внутримышечно курсами, кальций-Dy никомед и другие препараты.

Методы экстракорпоральной гемокоррекции используются при рефрактерном зуде, сочетающемся с гиперхолестеринемией и ксантоматозной нейропатией.

Специфического лечения первичного склерозирующего холангита в настоящее время не существует. Поэтому при обострении холангита применяют антибиотики, при дефиците витаминов А, Е, D, К проводится постоянная заместительная терапия, при желтухе и кожном зуде рекомендуются те же препараты, что и при лечении первичного билиарного цирроза. Применение иммуносупрессоров (кортикостероиды, метотрексат, циклоспорин), а также D-пеницилламина и колхицина признано неэффективным.

Выраженные стриктуры желчных протоков требуют хирургического вмешательства. Общепринятый метод хирургического лечения - бужирование гепатохоледоха с наложением Т-образного дренажа. Трансплантация печени признается единственным методом лечения первичного склерозирующего холангита.

В лечении болезни Вильсона - Коновалова (гепатолентикулярной дегенерации) используется диета П, богатая белком с ограничением продуктов, содержащих медь (баранина, куры, утки, колбасы, рыба, ракообразные, шампиньоны, кресс-салат, щавель, лук-пырей, редис, перец, бобовые, орехи, чернослив, каштаны, шоколад, какао, мед, сухофрукты, гречневая и овсяная каши и др.).

Медикаментозное лечение направлено на связывание и выведение меди из организма. С этой целью чаще всего используется D-пеницилламин (купренил, металкаптаза) в дозах от 0,3-1,3 г до 3~4 г/сут в зависимости от величины экскреции меди с мочой. Оптимальная доза препарата составляет 0,9-1,2 г/сут, поддерживающая - 0,75-1,25 г/сут. Принимается натощак или через 2 ч после еды. Лечение пожизненно. Триен-тин как альтернативный медьхелатирующий препарат рекомендуется пациентам, толерантным к D-пеницилламину, в дозе 1-2 г/сут в 3 приема.

Менее токсичными, чем D-пеницилламин, являются препараты цинка, тормозящие абсорбцию меди в кишечнике. Применяются сульфат цинка по 200 мг или ацетат цинка внутрь по 50 мг 3 раза в день за 30 мин до еды.

Особым механизмом действия отличается тетратиомолибдат, образующий комплексы с медью и белками, рекомендуется по 20 мг 3 раза в день или 60 мг на ночь.

Необходимо назначать витамины 2?, и 2?₆, так как при избыточном количестве меди блокируется их активность. С целью выведения меди из организма показано внутримышечное введение 5% раствора унитиола по 5-10 мл ежедневно или через день, на курс 20-30 инъекций. Повторные курсы через 2-3 месяца. Может использоваться и британский препарат антилюизит по 1,25-2,5 мг/кг 2 раза в день внутримышечно в течение 10-20 дней, перерыв между курсами 20 дней или по 200-300 мг внутримышечно 2 раза в день в течение нескольких месяцев до получения эффекта.

При неэффективности медикаментозной терапии, прогрессировании печеночной недостаточности рекомендуется трансплантация печени.

Профилактика заболевания заключается в раннем выявлении гетерозиготного наследования и назначении патогенетического лечения уже в возрасте 3 лет и старше. Все родственники должны пройти генетическую консультацию и обследование (сывороточный церулоплазмин, сывороточная медь, экскреция меди с мочой). Если лабораторные тесты отрицательны, то биопсия печени не проводится.

Специфическая терапия поражений печени, обусловленных недостаточностью а,-антитрипсина, не разработана. Пациентам проводится симптоматическое лечение. Возможно использование заместительной терапии синтетическим ферментом или донорским а,-антитрипсином. При тяжелом течении гепатита или декомпенсированном циррозе печени показана трансплантация печени.

Циррозы печени. Классификация. Клиника. План обследования пациентов с циррозом печени в амбулаторных условиях. Врачебная тактика. Показаний к госпитализации. Индивидуальная комплексная терапия.

Цирроз печени — хронические прогрессирующие заболевания, характеризующиеся поражением, как паренхимы, так и стромы органа с дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией печеночной ткани, развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени.

Этиология:

Циррозы печени могут быть следствием огромного числа факторов, вызывающих поражение гепатоцитов и некроз их, причем этот процесс может быть или постепенно прогрессирующим, или рецидивирующим.

В нашей стране ведущую роль в развитии этого заболевания играет вирусное поражение печени (особенно вирусный гепатит В), в исходе которого формируется цирроз печени (по различным статистическим данным — 17-70 % из общего числа больных циррозом печени).

Длительное время одной из ведущих причин возникновения циррозов печени считался хронический алкоголизм. В последнее время доказано, что наряду с хронической алкогольной интоксикацией в развитии этого заболевания большое значение имеет обычно сопутствующий фон недостаточного питания или дефицит в пище белков, витаминов. Вместе с тем доказано специфическое воздействие алкоголя на многие процессы обмена, происходящие в печени. В эксперименте на животных показано, что длительная алкогольная интоксикация, несмотря на полноценное питание, вызывает изменения некоторых ферментативных процессов и дистрофические изменения в гепатоцитах.

Алиментарный фактор — главным образом дефицит белков и витаминов (особенно В), и фолиевой кислоты) — является одной из частых причин цирроза печени в ряде стран с тропическим и субтропическим климатом. В ряде случаев нарушение питания имеет эндогенное происхождение, связанное с расстройством всасывания белков и витаминов в желудочно-кишечном тракте. В странах с тропическим климатом цирроз нередко возникает на фоне хронических паразитарных и гельминтозных поражений печени.

Токсический цирроз печени может возникнуть при повторных и длительных воздействиях гепатотоксических веществ, при отравлении пищевыми ядами. К группе токсико-аллергических циррозов относят и поражения, связанные с повышенной чувствительностью к различным лекарствам, следствием чего является некроз печеночной клетки.

Билиарныи цирроз печени развивается вследствие обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков и их воспаления, что приводит к застою желчи (холестазу). Причиной холестаза часто являются хронический холангит, сопровождающийся деформацией и обструкцией внутри- и внепеченочных желчных протоков (так называемый первичный билиарный цирроз), а также другие причины: сдавление (опухолью) или длительная закупорка крупных (внепеченочных) протоков желчным камнем, гельминтами и т. д. (вторичный билиарный цирроз). В ряде случаев при первичном билиарном циррозе наблюдаются дефекты желчеотделения, обусловленные нарушениями функции гепатоцитов.

Развитие аутоиммунных реакций, направленных против желчных протоков.

В основе ПБЦ лежат асептический аутоиммунный деструктивный холангит и холангиолит, что связано с образованием аутоантител к внутрипеченочным желчным путям (междольковым и септальным желчным протокам). В качестве мишени иммунной агрессии выступают антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA) желчных протоков (Epstein, 1985). На мембранах билиарного эпителия под влиянием гиперпродукции у-интерферона Т-лимфоцитами и натуральными киллерами происходит экспрессия антигенов HLA I и II классов. В итоге клетки желчных протоков становятся объектом воздействия цитотоксических Т-лимфоцитов и антител. Основными антителами, имеющими ведущее патогенетическое значение, являются антитела к внутренней мембране желчных протоков — антимитохондриальные антитела. В настоящее время известны антитела к 9 антигенам внутренней и внешней митохондриальной мембраны. Антитела к антигену внутренней мембраны митохондрий М2 обнаруживают почти во всех случаях ПБЦ Антимитохондриальные антитела относятся к классу IgM. Формируются иммунные комплексы, содержащие гепатобилиарные и митохондриальные антигены, антимитохондриальные антитела и Сз-фракцию комплемента. Иммунные комплексы в большом количестве циркулируют в крови и откладываются в желчных протоках, вызывая иммунное воспаление — аутоиммунный небактериальный холангит и холангиолит. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) при ПБЦ не способны элиминировать иммунные комплексы, что создает предпосылки для длительной персистенции иммунного воспаления.

Наряду с антимитохондриальными антителами при ПБЦ обнаруживаются и другие антитела: антинуклеарные (в 20-40% случаев); антитела к компонентам гладкой мускулатуры (в 10-50%); антитела к компонентам желчных протоков (в 60%); ревматоидный фактор; антитиреоидные, антилимфоцитарные, антитромбоцитарные антитела; антитела к рибонуклеопротеину, к ацетилхолиновому рецептору (А. С. Логинов, Т. М. Царегородцева, М. М. Зотина, 1983; Kaplan, 1987). Однако наиболее характерны антимитохондриальные антитела, они выявляются у 80-100% больных ПБЦ.

Врожденный дефицит фермента амило-1,6-гликозидазы приводит к развитию болезней накопления гликогена и циррозу печени.

Гемохроматоз и гепатоцеребралышя дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова)

Эти заболевания генетически обусловлены и приводят к развитию цирроза печени

Обменные и эндокринные факторы также могут быть причиной развития цирроза печени (тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.).

В некоторых случаях этиология цирроза печени является смешанной, заболевание возникает в результате одновременного воздействия на организм нескольких факторов. Этиологический фактор далеко не во всех случаях определяет пути развития цирроза печени. Один и тот же повреждающий агент может привести к формированию различных морфологических вариантов цирроза, а различные этиологические факторы — к сходным морфологическим изменениям.

Наконец, сравнительно часто (у 20—30 % больных) причина цирроза печени остается невыясненной. Однако у этой группы больных возможен перенесенный в прошлом вирусный гепатит, протекающий в стертой, безжелтушной форме.

Долгое время к циррозам печени относили ее поражения, возникающие при нарушении оттока крови по печеночным венам (при сердечном венозном застое, тромбофлебите печеночных вен и др.). В этих случаях также наблюдается развитие соединительной ткани в печени и увеличение ее размеров. Однако при этом обычно отсутствует узловая регенерация печеночной паренхимы, поэтому такие поражения этого органа обозначают как «псевдоцирроз» или «фиброз печени».

Патогенез:

Происхождение заболевания во многих случаях связано с длительным непосредственным действием этиологического фактора (вирус, интоксикация и т. д.) на печень, нарушениями кровообращения в ней. Развитие соединительной ткани в виде тяжей и рубцов, которые изменяют нормальную архитектонику печени, ведет к сдавлению ее сосудов, нарушению нормального кровоснабжения печеночных клеток; гипоксия же способствует дальнейшим нарушениям нормального протекания окислительно-восстановительных ферментных реакций в печеночной ткани, усиливает дистрофические изменения и, способствуя прогрессированию процесса, создает порочный круг. Продукты некробиотического распада гепатоцитов способствуют регенераторным процессам, а также развитию воспалительной реакции. В прогрессировании циррозов вирусной этиологии, по-видимому, большое значение имеет персистирование вируса гепатита в организме больного.

Одновременно со сдавлением печеночных сосудов узелками регенерирующей печеночной паренхимы и соединительнотканными тяжами увеличивается число анастомозов между разветвлениями воротной и печеночной вен, а также печеночной артерией, облегчающих местное внутрипеченочное кровообращение. Вместе с тем кровь по этим анастомозам идет в обход сохранившейся печеночной паренхимы, что резко ухудшает ее кровоснабжение и может приводить к новым ишемическим некрозам, вторичным коллапсам, т. е. к прогрессированию цирроза.

В прогрессировании хронических заболевании-печени и развитии цирроза имеют значение также иммунные нарушения, проявляющиеся в приобретении некоторыми измененными белками гепатоцитов антигенных свойств и последующей выработке к ним аутоантител. Комплексы антиген — антитело, фиксируясь на гепатоцитах, вызывают их дальнейшее поражение.

Классификация циррозов печени представляет сложную проблему. Раньше использовалась классификация, принятая Панамериканским конгрессом гастроэнтерологов в 1956 г., согласно которой выделялись циррозы портальные, постнекротические, билиарные и смешанные. В дальнейшем Всемирной ассоциацией по изучению заболеваний печени (г. Акапулько, 1974г.) и ВОЗ (1978г.) рекомендовано использовать классификацию, основанную на этиологическом и морфологическом принципах; она и легла в основу классификаций.

1. По этиологии различают циррозы:

1.1. вследствие вирусного поражения печени;

1.2. вследствие недостаточности питания;

1.3. вследствие хронического алкоголизма;

1.4. холестатические;

1.5. как исход токсических или токсико-аллергических гепатитов;

1.6. конституционно-семейные циррозы;

1.7. вследствие хронических инфильтраций печени некоторыми веществами с последующей воспалительной реакцией (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова);

1.8. циррозы, развивающиеся на фоне хронических инфекций (туберкулез, сифилис, бруцеллез), и циррозы прочей этиологии, в том числе возникающие вследствие невыясненных причин (криптогенные).

2. По морфологическим и отчасти клиническим признакам выделяют микронодулярный, или мелкоузловой, цирроз (в основном соответствует портальному циррозу прежних классификаций), макронодулярный, или крупноузловой, цирроз (по многим признакам соответствует постнекротическому циррозу), смешанный и, наконец, билиарный (первичный и вто­ричный) циррозы печени.

3. По активности процесса различают циррозы:

3.1. активные, персистирующий

3.2. неактивные.

4. По степени функциональных нарушений различают циррозы:

4.1. компенсированные

4.2. декомпенсированные.