Симптомы спленомегалии

Хронический гепатит (ХГ) - полиэтиологическое диффузное воспалительное заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев после первоначального выявления и/или воз­никновения, характеризующееся дистрофией и некрозом гепатоцитов, инфильтрацией портальных трактов, адекватной регенерацией печеночных клеток с сохранением дольковой структуры печени.

Этиология и патогенез. Основные причины хронического гепатита:

• вирусная инфекция (вирусы гепатита В, С, D и др.);

• хроническое злоупотребление алкоголем;

• выраженные первичные аутоиммунные процессы (не связанные с вирусной инфекцией);

• влияние облигатных (салицилаты и другие НПВП, тетрациклины, анаболические стероиды, 6-меркаптопурин, метотрексат) и факультативных гепатотоксических средств (фторотан, хлорпромазин, аминазин, изониазид, метилдофа, нитрофурантоин и др.);

• токсическое влияние химических средств (4-хлористый углерод, тринитротолуол, инсектофунгициды и др.);

• наследственные метаболические дефекты (болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность a1-антитрипсина).

Подавляющее большинство случаев болезни обусловлены гепатотропными вирусами В, С и D. Роль других гепатотропных вирусов (F, G, TTV, SENV и пр.) пока до конца не изучена. Переход острого гепатита В в хронический составляет 5-10%, дости­гая 80% при суперинфицировании вирусом гепатита D (изолированно хронический гепатит D не встречается, всегда ко-инфекция с вирусом В), а при остром гепатите С - у 50-80%, если в острой фазе болезни не проводилась противовирусная терапия.

В развитии хронического вирусного гепатита важное значение имеют два фактора: длительная репликация вируса в печени и состояние иммунной системы организма. При сохраняющейся репликации вируса продолжается инфицирование здоровых гепатоцитов, причем вирусы гепатита С и D оказывают прямое цитопатическое действие, а иммунокомпетентные клетки (Т-лимфоциты) при неполноценности или дефекте иммунной системы не способны элиминировать вирус или контролировать его активность, что способствует хронизации воспалительного процесса. Последний усугубляется под влиянием других возможных невирусных повреждающих агентов (алкоголь, химические токсические вещества, лекарственные препараты и др.).

Пораженные гепатоциты приобретают новые антигенные детерминанты (становятся аутоантигенами), происходит образование специфических антител, формирование иммунных комплексов, обладающих повреждающим действием как к из­мененным, так и неизмененным гепатоцитам.

Следует отметить, что С-вирус обладает наиболее высоким потенциалом хронизации, обусловленным низкой активностью Т-клеточного ответа и высокой изменчивостью (неэффективность антителообразования).

Клеточные и гуморальные иммунные реакции поддержива­ют иммуновоспалительный процесс в печени различной степени выраженности. В зависимости от преимущественного поражения паренхимы или ретикулогистиоцитарной стромы органа морфологическая картина характеризуется проникновением воспалительных инфильтратов из перипортальных зон внутрь печеночных долек, нечеткостью границ последних, очаговыми некрозами гепатоцитов, нарушением дольковой структуры печени, развитием фиброза.

При гистологическом исследовании биоптатов печени выявляются следующие виды некрозов:

• ступенчатый некроз - захватывает ограниченную зону, прилежащую к портальному тракту;

• мостовидные некрозы - «мосты» от одного портального тракта к другому, от портального тракта до центральной вены;

• мультилобулярные некрозы - захватывают целую дольку или группу долек.

Классификация. Современная классификация хронических гепатитов, принятая на международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994), учитывает четыре основных критерия: этиологию, патогенез, степень активности и стадию хронизации заболевания.

Отсутствие в данной классификации алкогольного гепатита объясняется выделением самостоятельного заболевания «алкогольная болезнь печени» (МКБ-10-К70 и К70.1 - алкогольный гепатит). Включение в классификацию первичного биллиарного цирроза (ПБЦ), первичного склерозирующего холангита (ПСХ), поражения печени при болезни Вильсона - Коновалова и недостаточности a 1 -антитрипсина обусловлено тем, что морфологические изменения в печени при этих заболеваниях сходны с таковыми при ХГ другой этиологии, хотя ПБЦ и ПСХ связаны с поражением желчных путей.

Активность хронического гепатита определяется по выраженности клинических проявлений и лабораторных биохимических показателей крови, отражающих тяжесть некровоспалительного процесса, важнейшими из которых являются ферментативные - в частности, АлАТ и АсАТ: в 1,5-2 раза больше нормы - минимальная активность, в 2-5 раз - низкая актив­ность, в 5-10 раз - умеренная, более чем в 10 раз - высокая.

Однако клинико-лабораторные показатели позволяют лишь ориентировочно судить об активности процесса, так как не пол­ностью коррелируют с гистологическими изменениями в печени - индексами гистологической активности по R.J. Knodell et al. (1981), которые вычисляются путем суммирования следующих гистологических показателей биоптатов печени:

• перипортальные и мостовидные некрозы (от 0 до 10 баллов);

• внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы (от 0 до 4 баллов);

• портальное воспаление (от 0 до 4 баллов). Степени гистологической активности ХГ:

• минимальная активность - 1-3 балла;

• слабо выраженная активность - 4-8 баллов;

• умеренно выраженная активность - 9-12 баллов;

• выраженная активность - 13-18 баллов.

Стадию фиброза (F) определяют на основании патоморфологического исследования биоптатов печени по шкале METAVIR:

• F₀ - отсутствие фиброза;

• F, - фиброз легкой степени (звездчатое расширение портальных трактов без септ);

• F₂ - умеренно выраженный фиброз (портальный фиброз и единичные септы);

• F₃ - тяжелый фиброз (портальный фиброз и множественные септы без цирроза);

• F₄ - септальный фиброз и цирроз.

Для оценки выраженности фиброза печени в качестве альтернативы биопсии могут использоваться неинвазивные лабораторные тесты «Фибро-тест», «Акти-тест» и «Фибромакс». «Фибро-тест» включает 5 биохимических показателей: альфа₂-макроглобулин (активирует жирозапасающие клетки), гаптоглобулин (отражает стимуляцию клеток печени интерлейкинами), аполипопротеин А,, гамма-глутамилтранспептидаза, общий билирубин; «Акти-тест» (оценивается вирусная некровоспалительная активность) в дополнение к перечисленным компонентам включает АлАТ, а «Фибромакс» - еще и АсАТ, глюкозу, триглицериды, холестерин. По полученным данным с учетом возраста и пола пациента рассчитываются стадия фиброза и уровень активности гепатита.

Информативным неинвазивным инструментальным методом оценки степени выраженности фиброза является измерение эластичности ткани печени при помощи аппарата «Fibroscan». Эластография дает возможность разграничить диффузные и очаговые поражения печени, диагностировать полостные образования - абсцессы, кисты, гемангиомы и др.

В клинической практике для диагностики стадии гепатита чаще используются данные УЗИ печени:

• 0-1 стадия - умеренная гепатомегалия, повышенная эхо-генность паренхимы, иногда единичные дополнительные неплотные эхоструктуры;

• И-Ш стадия - увеличенная печень с заостренным краем, акустическая неоднородность органа; у части пациентов -спленомегалия; начальные признаки портальной гипертензии (расширение воротной вены и др.);

IV стадия - признаки цирроза печени.

Клиническая картина и диагностика. Анамнестически у пациентов нередко удается предполагать этиологию заболевания: перенесенный острый вирусный гепатит, переливание крови или ее компонентов, оперативные вмешательства, экстракция зубов, татуировки, донорство, частые прививки, наличие заболеваний печени у родителей, постоянное употребление алкоголя, наркотиков, медикаментов, сексуальные контакты, неблагоприятные условия профессиональной деятельности и т.п.

Для всех клинических форм ХГ характерны в различной степени выраженности следующие синдромы:

• астеновегетативный (астеноневротический) - слабость, подавленное настроение, раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, боли в области сердца и др.;

• диспептический - снижение аппетита, тошнота, усиливающаяся после еды и приема лекарственных препаратов, иногда рвота, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул, похудение;

• болевой - тупая боль в правом верхнем квадранте живота и в подложечной области, возникающая после еды, особенно жирной пищи, после физической нагрузки и при переохлажде­нии, чувство тяжести в правом подреберье;

• желтуха (стойкая или перемежающаяся), изменение цвета мочи и кала, кожный зуд.

Значительно реже встречаются:

• лихорадочный синдром - упорный субфебрилитет, периодически высокая лихорадка при гриппоподобном варианте;

• геморрагический синдром - кровотечение из носа, десен, подкожные кровоизлияния, меноррагии и др.;

• внепеченочные (системные) проявления - длительная или перемежающаяся боль в суставах без их деформации и ограничения движений, миалгии, «сухой синдром», полинейропатия, кожный васкулит, гломерулонефрит, миокардит, тиреоидит, ге­молитическая анемия и т.п.

У пациентов с низкой активностью процесса гепатит может протекать бессимптомно.

Из объективных симптомов типичным является гепатомегалия (постоянный симптом) - увеличенная, плотная, болезненная печень, край ровный, гладкий, заострен, нередко увеличена и селезенка, что связано с системной гиперплазией ре-тикулоэндотелиальной ткани.

Может быть увеличение периферических лимфоузлов, сосудистые «звездочки», располагающиеся на шее, лице, плечах, груди, спине и т.п., пальмарная эритема («печеночные ладони»), ксантомы, ксантелазмы и др.

УЗИ печени и селезенки позволяет не только объективизировать и уточнить истинные размеры печени и селезенки, но и оценить структуру органа, размеры внутри- и внепеченочных желчных протоков, сосудистое русло.

Обязательным, кроме общепринятых клинических и биохимических лабораторных исследований, является выявление специфических серологических маркеров вируса:

• для вирусного гепатита В (HBV) в фазе репликации -HBsAg, HBeAg, HBV ДНК; НВсАв IgM (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В из класса иммуноглобулинов М); HBV ДНК - основной показатель репликации вируса В; в не-

репликативной фазе - HBsAg, НВсАв IgG (антитела к ядерно­му антигену вируса гепатита В из класса иммуноглобулинов G); НЬеАв (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В);

• для хронического вирусного гепатита С (HCV) - в фазе репликации HCV Ав IgM (антитела к ядерному антигену вируса гепатита С из класса иммуноглобулинов М); HCV РНК (самый ранний маркер HCV); в нерепликативной фазе - HCV Ав IgG (антитела к ядерному антигену вируса гепатита С из класса иммуноглобулинов G);

• для хронического вирусного гепатита D (HDV) - в фазе репликации - HDV Ав IgM (антитела к ядерному антигену вируса гепатита D из класса иммуноглобулинов М); HDV РНК (маркер репликации HDV); в нерепликативной фазе - HDV Ав IgG (антитела к ядерному антигену вируса гепатита D из класса иммуноглобулинов G).

Постановка диагноза гепатита возможна и без биопсии печени, однако она целесообразна в ряде случаев для оценки степени поражения печени и планирования специфической терапии. При затруднениях в установлении диагноза, а также при необходимости дифференциальной диагностики, например, с объемными процессами в печени целесообразны компьютерная томография органов брюшной полости, другие ин­струментальные исследования (ФЭГДС, ЭРХПГ и др.).

Отсутствие сывороточных маркеров вируса В, С, D является характерным для других, реже встречающихся, чем вирус­ные, клинических форм гепатитов.

Аутоиммунный гепатит (МКБ-10 - К73.2) - хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся иммунными и аутоиммунными нарушениями с наличием значительных титров циркулирующих тканевых аутоантител, гипергаммаглобулинемией, перипортальным воспалением и, по крайней мере, ступенчатыми некрозами при исследовании биоптатов печени.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) составляет около 20% всех хронических гепатитов. В разных странах мира его распространенность варьирует от 1,9 до 16,9 случаев на 100 ООО населения. Женщины болеют в 3,6 раза чаще, чем мужчины в возрасте до 30 и старше 50 лет.

В патогенезе определенное значение могут иметь связь с антигенами HLA (DP-3, DP-4) и образование циркулирующих тканевых антител: антинуклеарных к гладкой мускулатуре (актину), микросомам печени и почек, цитозолю клеток печени.

В зависимости от преобладания тех или иных иммунных реакций выделяют три (некоторые исследователи — два) типа АИГ. Диагностические критерии:

• отсутствие в анамнезе гемотрансфузий, приема гепато-токсических лекарств, злоупотребления алкоголем и других причин развития заболевания;

• характерные проявления мезенхимально-воспалительного и цитолитического синдромов - в частности, повышение уровня гаммаглобулинов и IgG более чем в 1,5 раза по сравнению с нормой; повышение активности сывороточных аминотрансфераз в 10 и более раз при значительном преобладании повышения активности АлАТ и АсАТ над повышением щелочной фосфатазы;

• положительный LE-феномени и/или наличие тканевых аутоантител, определяющих тип аутоиммунного гепатита:

ü тип 1 - повышение титров антигладкомышечных ауто­антител (SMA) и антинуклеарных аутоантител (ANA) более 1:80 у взрослых и более 1:40 у детей, нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами р-ти-па (pANCA);

ü тип 2 - наличие антител к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-l);

ü тип 3 - наличие антител к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP);

• типичные морфологические изменения в пунктате печени: воспалительные инфильтраты портальных трактов содержат большое количество плазматических клеток, часто поли-мостовидные некрозы и псевдогландулярная трансформация печеночных клеток, так называемые «розетки».

Криптогенный хронический гепатит охватывает любые активные воспалительные процессы в печени невыясненной этиологии. Как клиническая форма заболевания имеет право на существование, поскольку до настоящего времени не ясна роль вируса гепатитов G, TTV, SEN и их новых аутоантигенов. Однако известно, что в большинстве случаев криптогенный хронический гепатит по клиническим и гистологическим критериям соответствует аутоиммунному гепатиту 1-го типа, отличаясь от него лишь отсутствием сывороточных аутоантител.

Хронический лекарственный гепатит (МКБ-10 - К71, К71.0 - К71.9) - длительно протекающее воспалительное заболевание печени, обусловленное негативным эффектом медикаментов, лекарственных трав или биологически активных добавок. Оно может быть связано как с прямым токсическим воздействием лекарств или их метаболитов, так и с индивидуальной повышенной чувствительностью (непереносимостью) конкретного препарата (идиосинкразией).

Фактически лекарственные поражения печени могут быть обусловлены приемом современных фармакологических средств (антибиотиков, НПВП, пероральных антидиабетических, анти-тиреоидных, сердечно-сосудистых, нейро- и психотропных пре­паратов и др.).

Частота лекарственных гепатитов составляет от 1 до 20% всех побочных действий, связанных с приемом медикаментов.

Лекарственные гепатотоксические реакции определяются дозой и временем приема лекарства, а также путем выведения его из организма. Они подразделяются на цитолитические, холестатические и смешанные.

Лекарственные идиосинкратические реакции не зависят от дозы препарата, развиваются относительно быстро у чувствительных к ним пациентов, подразделяются на аллергические (иммунологические), протекающие по типу гиперчувствительности, что проявляется развитием гранулематозного воспаления в печени и других аллергических реакций с лихорадкой, сыпью, эозинофилией, иметаболические вследствие воздействия на печень токсических метаболитов, образующихся в процессе биотрансформации лекарственных средств в печени.

В большинстве случаев каждому лекарственному препарату присущ определенный' тип повреждения. Однако ряд медикаментов может вызывать различные морфологические изменения в печени, зависящие от индивидуальной чувствительности пациента:

• некроз гепатоцитов {галотан, изониазид, диклофенак, ло-вастатин, парацетамол, сулфаниламиды, метилдофа, валь-проевая кислота, кетоназол, флуконазол и др.);

• стеатогепатит {тетрациклин, парацетамол, амиодарон, кортикостероиды, аминохинолиновые средства, пероральные контрацептивы, противопаразитарные средства);

• холестаз (хлорпромазин, эстрогены, макролиды, половые гормоны, нитрофураны, азатиоприн, антиаритмические сред­ства, иммунодепрессанты);

• мелкокапельная жировая дистрофия печени {амиодарон, тетрациклин, ацетилсалициловая кислота, вальпроевая кис­лота, изониазид, синтетические эстрогены и др.);

• гранулематоз (дилтиазем, хинидин, сульфаниламиды, аллопуринол, прокаинамид);

• фиброз/цирроз печени {метотрексат, препараты вита­мина А, изониазид, метилдофа, азатиоприн и др.);

• гепатоваскулярные поражения: веноокклюзионная болезнь (гестагены), пелиоз (гестагены, анаболические стероиды);

• опухоли (пероральные контрацептивы, анаболические стероиды).

Наиболее часто среди хронических медикаментозных поражений печени встречается хронический гепатит и стеатогепатит (жировая дистрофия печени с воспалительной инфильтрацией портальных трактов, характерен периваскулярный фиброз), а также изолированное (бессимптомное) повышение уровня трансаминаз.

Обычно хронический лекарственный гепатит является следствием острого поражения печени, клинически проявляется через 5-90 дней от начала приема препарата. Клинические симптомы неспецифичны. Может протекать латентно, без эпизодов острых проявлений.

Лекарственный гепатит во многом напоминает аутоиммунный.

Диагностические критерии:

• наличие информации о применяемых лекарственных препаратах с учетом дозы и длительности приема (особенно гепатотоксичных) и индивидуальной плохой переносимости;

• повышение активности аминотрансфераз более чем в 3 раза, щелочной фосфатазы (ЩФ), ГГТП, содержания билирубина. С учетом активности АлАТ и ЩФ выделяют 3 варианта поражения печени: гепатоцеллюлярный (АлАТ > 2 норм, ЩФ -норма, соотношение АлАТ: ЩФ > 5); холестатический (АлАТ - норма, ЩФ > 2 нормам, соотношение АлАТ: ЩФ < 2) и смешанный (АлАТ > 2 нормам, ЩФ > 2 нормам, соотношение АлАТ: ЩФ-2-5);

• положительный эффект отмены препаратов: снижение активности аминотрансфераз на 50% в течение 8 дней после отмены;

• усугубление клинических проявлений заболевания на фоне иммуносупрессивной терапии;

• отсутствие специфических гистологических изменений в биоптатах печени.

Первичный билиарный цирроз (МКБ-10 - К 74.3) - хроническое прогрессирующее гранулематозное, деструктивно-воспалительное заболевание междольковых и септальных

желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию длительного холестаза и на поздних стадиях - к формированию цирроза печени.

Болеют преимущественно женщины, чаще в возрасте стар­ше 35 лет. Отличительная особенность - относительно редкая заболеваемость мужчин (10-15% всех случаев). Распространенность составляет 19-150 человек на 1 млн. взрослого насе­ления, а заболеваемость - 15 на 1 млн. населения, среди родственников 1-й степени родства - 4-6%.

Основное значение в его возникновении имеет генетиче­ская предрасположенность эпителия междольковых и септальных протоков к аутоиммунному воспалению под воздействием любых внешних или внутренних факторов. В дальнейшем раз­рушение и склероз желчных протоков (синдром «исчезающих» протоков) приводят к накоплению желчных кислот и их повреждающему действию на гепатоциты.

Диагностические критерии:

• интенсивный кожный зуд, часто за несколько месяцев предшествующий появлению желтухи (желтуха перед зудом наблюдается крайне редко);

• внепеченочные проявления болезни: артралгии, диффуз­ный остеопороз, спонтанные переломы костей, пневмосклероз, анемии различного характера, геморрагический синдром и др.;

• сочетание почти со всеми известными аутоиммунными заболеваниями. Особенно часто с системными заболеваниями соединительной ткани (болезнь и синдром Шегрена, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системный склероз, CREST-синдром и др.);

• повышение уровня ферментов холестаза в 2-3 раза по сравнению с нормой;

• отсутствие изменений внепеченочных желчных ходов при ультразвуковом исследовании печени;

• наличие антимитохондриальных антител (АМА) в титре выше 1:40;

• повышение уровня IgM в сыворотке крови;

• характерные морфологические изменения в пунктате печени, при этом выделяют 4 стадии:

1) хронический негнойный деструктивный холангит (дуктальная стадия);

2) пролиферация желчных протоков и перидуктальный фиброз (дуктулярная стадия);

3) фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени (дуктопения);

4) типичная гистологическая картина цирроза печени.

У пациента могут быть признаки всех четырех стадий одновременно.

Первичный склерозирующий холангит (МКБ-10 - К 83.0) -хроническое холестатическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением и склерозом внутри- и внепеченочных желчных протоков с тенденцией к прогрессированию, в конечном счете приводящее к формированию вторичного билиарного цирроза печени, портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Предполагаемая распространенность болезни составляет 2-7 случаев на 100 ООО населения. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 25-40 лет.

Заболевание обычно рассматривается, как аутоиммунное, связанное с HLA, высоким титром антител к эпителию желчных протоков и ассоциированное с другими заболеваниями или синдромами аутоиммунного генеза - такими, как неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона, целиакия, ревматоидный артрит, синдром или болезнь Шегрена, системный склероз, системная красная волчанка, тиреоидит Риделя, аутоиммунный гепатит, аутоиммунная гемолитическая анемия, гломерулонефрит. При этом активизируются аутоиммунные механизмы, разрушаются и склерозируются желчные протоки.

Диагностические критерии:

• интермиттирующая или прогрессирующая холестатиче-ская желтуха, гепатомегалия (у 50-75% пациентов), реже -спленомегалия;

• ассоциация наиболее часто с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (НЯК, болезнь Крона и др.), которые почти в половине случаев протекают изолированно;

• трехкратное повышение активности ферментов холестаза на протяжении не менее 6 месяцев, причем первым и наиболее частым является повышение активности ГГТП, ЩФ и аминотрансфераз, при этом активность АлАТ во много раз превышает значения АсАТ;

• типичные изменения желчных протоков при холангиографии (методом выбора является ЭРХПГ) - наличие участков неравномерного сужения и расширения (четкообразность) внутрии внепеченочных желчных протоков (симптом «бус или четок»);

• гистологические признаки фиброзирующего холангита:

ü I (портальная) стадия - портальный гепатит и/или перидуктальный фиброз, воспалительная инфильтрация желчных протоков в пределах портальных трактов;

ü II (перипортальная) стадия - распространение фиброза и воспалительной инфильтрации в перипортальном направлении, могут быть ступенчатые некрозы;

ü III (септальная) стадия - пролиферация желчных протоков, формирование септального фиброза в паренхиме печени, выраженные изменения желчных протоков, их исчезнове­ние и/или мостовидные некрозы;

ü IV стадия - билиарный цирроз печени;

• исключение причин вторичного склерозирующего холангита, который возникает как следствие бактериальной инфекции на фоне механического препятствия оттоку желчи.

Болезнь Вильсона - Коновалова, гепатолентикулярная дегенерация (МКБ-10 - Е 83.0) - редкое наследственное по аутсомно-рецессивному типу заболевание, обусловленное нарушением обмена меди с накоплением ее в печени, почках, головном мозге (чечевидных ядрах, подкорке и коре), а также других органах и системах.

Встречается одинаково часто у мужчин и женщин, проявляется в возрасте между 6 и 35 годами. Заболеваемость составляет 1: 30 000 населения, но гетерозиготное носительство выявляется у 1: 90-100 человек.

В основе заболевания лежит мутация гена АТР7В 13-й хромосомы, отвечающего за синтез гепатоцитами церулоплазмина (а-глобулина), который является медьсодержащим белком крови. Церулоплазмин связывает 95% меди крови и обеспечи­вает ее транспорт к печени, где медь из гепатоцитов секретируется в желчь. Снижение уровня церулоплазмина в плазме крови приводит к тому, что поступающие с пищей соли меди, всосавшись из кишечника в кровь, не усваиваются полностью гепатоцитами, накапливаются в крови и откладываются в избыточном количестве в органах и тканях, главным образом в печени и головном мозге, а также в роговице глаза; незначительная часть меди выделяется с мочой.

Выделяют преимущественно абдоминальную форму (поражение печени) и церебральные формы, которые в дебюте заболевания наблюдаются примерно с одинаковой частотой (40-45%).

Диагностические критерии:

• семейный характер заболевания, часто с указанием на цирроз печени у других членов семьи;

• гепатомегалия с детства, обычно с бессимптомным течением, или с симптомами активного гепатита с желтухой, или цирроза печени неизвестной этиологии;

• необъяснимое повышение активности сывороточных аминотрансфераз;

• нервно-психические расстройства (снижение интеллекта, затрудненная монотонная речь, «порхающий» тремор пальцев вытянутых рук, ригидность, дисфагия и др.) с юношеского возраста, редко - с детства;

• коричневато-зеленая пигментация по периферии роговицы глаза (кольца Кайзера - Флейшера) при исследовании щелевой лампой;

• снижение содержания сывороточного церулоплазмина (менее 1,3 ммоль/л) или его отсутствие;

• снижение содержания не связанной с церулоплазмином меди в сыворотке крови и увеличение ее экскреции с мочой (более 100 мкг/сут);

• снижение поглощения радиоактивной меди печенью (особенно ценный признак).

Недостаточность а 1-антитрипсина (гликопротеина основной фракции a 1 -глобулинов крови) - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, обусловленное дефицитом фермента глюкуронилтрансферазы, необходимой для его син­теза (синтезируется преимущественно в эндоплазматической сети гепатоцитов) и секреции из печени в кровоток. В результате повышается активность трипсина, эластазы, коллагеназы, катепсина G и других протеиназ, в том числе и бактериального происхождения, оказывающих выраженное цитотоксическое повреждение печени, легких, почек, поджелудочной железы и других органов.

Точные данные о заболеваемости и смертности неизвестны. Наиболее часто мутации встречаются в Северо-Западной части Европы.

Диагностические критерии:

• холестатический синдром с рождения или гепатит новорожденных, иногда быстро прогрессирующий в цирроз печени;

• хронический активный гепатит или цирроз печени с гепатомегалией в юношеском возрасте, сочетающийся с эмфиземой легких и дыхательной недостаточностью, хроническим гломерулонефритом, панкреатитом и др;

• отсутствие или заметное снижение (меньше 1,5%) в про-теинограмме а,-глобулинов;

• резкое снижение содержания а,-антитрипсина в сыворотке крови (до 0,2-0,6 г/л, в норме - 1,9-3,0 г/л).