Лечение в условиях поликлиники. Показания к госпитализации

Режим и лечебные мероприятия у пациентов с ЦП определяются этиологическими факторами, степенью активности и компенсации, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

Стационарное лечение показано пациентам с высокой активностью процесса, в стадии декомпенсации, при наличии осложнений.

Амбулаторное лечение проводится пациентам с компенсированным ЦП, начальными признаками субкомпенсации и низкой активностью патологического процесса.

Пациенты с неактивной компенсированной стадией цирроза в медикаментозной терапии не нуждаются. Им периодически рекомендуется прием комплекса витаминных препаратов и минералов внутрь 1 раз в день. Режим пациента должен быть всегда щадящим, физическую нагрузку ограничивают.

При всех формах ЦП необходимо полное исключение приема алкогольных напитков, контактов с гепатотоксическими веществами, приема транквилизаторов и снотворных средств, лекарственных трав с желчегонным эффектом, которые повреждают паренхиму печени. Противопоказаны печеночные экстракты, физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, бальнеологические методы лечения, минеральные воды, лечебное голодание. Показана психотерапия.

Рекомендуется диета в пределах стола П с 5-6-разовым приемом пищи для лучшего оттока желчи, регулярного стула. Ограничивается прием поваренной соли, а при наличии асцита необходимы бессолевая диета и ограничение приема жидкости. При начальных проявлениях ПЭ уменьшается прием белковой пищи (до 40 г в день). В пищевом рационе предпочтение следует отдавать растительным белкам, аминокислотный состав которых обладает меньшей аммониегенностью благодаря высокому уровню содержания в них разветвленных аминокислот. Кроме того, в растительной пище содержится много пищевых волокон, обладающих адсорбирующими свойствами, ускоряющих кишечный транзит и способствующих нормализации стула.

Для обеспечения достаточной энергетической ценности пищи, которая достигается главным образом за счет жиров и углеводов, пациентам показаны сливочное и растительные масла, сладости, фрукты, хлеб с низким содержанием белков, макароны, овощи (за исключением бобовых), картофель, рис. Полезны разгрузочные дни - питание ягодами (клубника, малина - 1,5 кг), фруктами (яблоки 1,5 кг), творогом (400 г) и молоком (1 л).

При ЦП со средней степенью активности в стадии субкомпенсации и декомпенсации, а также при компенсированном процессе при наличии сопутствующих инфекционных заболеваний, эмоциональных перегрузках рекомендуются препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, которые включают витамины (В₆, B_i2, В₂, С, фолиевая кислота и др.) и гепатопротекторы (липоевая кислота, эссенциале, карсил и др.).

Липоевую кислоту и липамид назначают внутрь после еды по 0,025 г 4 раза в день в течение 1,5-2 месяцев; эссенциале -по 1-2 капсулы (1 капсула эссенциале форте содержит 300 мг

эссенциальных фосфолипидов) 3 раза в день во время еды, курс лечения 30-40 дней.

В декомпенсированной стадии ЦП при энцефалопатии, асците или выраженном геморрагическом синдроме дозу липое-вой кислоты, или липамида, увеличивают до 2-3 г/сут, курс лечения - 60-90 дней. Прием препарата внутрь сочетают с внутримышечными (2-4 мл) или внутривенными инъекциями 2% раствора липоевой кислоты в течение 10-20 дней. Эссенциале применяют по 2-3 капсулы 3 раза в день одновременно с внутривенным капельным введением препарата 10—20 мл (1 ампула содержит 1 г эссенциальных фосфолипидов) 1-2 раза в сутки на изотоническом растворе глюкозы. Курс комбинированного лечения составляет от 3 недель до 2 месяцев. По мере исчезновения явлений печеночно-клеточной недостаточности рекомендуется только прием капсул внутрь. Общая продолжительность курса - 3-6 месяцев. При применении эссенциале могут наблюдаться усиление клинико-биохимических проявлений синдрома холестаза и отмечаться диспептические расстройства.

При синдроме холестаза назначается гептрал по 400 мг, гепатил или гептор по 150 мг внутрь в таблетках (1-2 таблетки 2-3 раза в день) или урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) в капсулах по 250 мг 2-3 раза в день.

При вирусном ЦП средней степени активности с наличием сывороточных маркеров HBV, HCV показано применение преднизолона в суточной дозе 30 мг, а при высокой степени активности и быстро прогрессирующем течении - в дозе 40-60 мг. Выраженная цитопения также является показанием к его назначению. При положительной динамике через месяц дозу преднизолона постепенно снижают по 2,5 мг каждые 2 недели. Поддерживающая доза (15-7,5 мг) подбирается индивидуально и принимается в течение 2-3 лет.

Применение глюкокортикостероидов в декомпенсированной стадии ЦП противопоказано.

Для профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка наиболее эффективными препаратами являются неселективные р-адреноблокаторы (пропранолол, надолол) и нитраты пролонгированного действия (изосорбид-5-мононитрат, изосорбида динитрат). Пропранолол (анаприлин, обзидан) назначается по 20 мг 4 раза в сутки с увеличением дозы до максимально переносимой (320 мг/ сут), ЧСС не менее 55-60 уд./мин. Надолол принимается по 20 мг

1 раз в сутки с постепенным увеличением дозы до максимальной (240 мг/сут), изосорбид-5-мононитрат (моночинквё) и изосорбида динитрат соответственно назначаются в дозах 20 мг 2 раза в сутки и по 10-20 мг 4 раза в сутки, при хорошей переносимости их дозы повышают до оптимальных. Возможна и комбинированная терапия (например, надолол 40-60 мг/сут + изосорбида мононитрат 10-20 мг/сут в 2 приема).

Применение Р-адреноблокаторов в максимально переносимых дозах пациентом с ЦП является пожизненным и должно назначаться сразу после верификации диагноза.

Лечение отечно-асцитического синдрома при ЦП начинается, как правило, в стационаре и продолжается в амбулаторных условиях на фоне бессолевой диеты и ограничения суточного потребления жидкости до 1 л, если содержание натрия в сыво­ротке крови не превышает 130 мэкв/л. Ежедневно контролируется диурез (должен составлять не менее 0,5-1 л/сут). Рекомендуется частое взвешивание пациента. Если ежедневный диурез меньше 300 мл, то назначаются мочегонные препараты: сначала антагонисты альдостерона {спиронолактон, ве-рошпирон, альдактон), затем при необходимости салуретики (петлевые диуретики) - фуросемид, лазикс, торасемид, эта-криновая кислота, гипогриазид, циклометиазид и др.

Монотерапия диуретиками, как правило, малоэффективна. Наиболее целесообразно использовать комбинации спи-ронолактона (верошпирона) 100 мг/сут с фуросемидом (40 мг) утром в один прием, обычно через день. При недоста­точной эффективности суточную дозу указанных препаратов можно увеличивать до максимальной - 400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида. В случае неэффективности или слабого действия фуросемида его применяют вместе с гипотиазидом (25-50 мг/сут). Эффективна также комбинация спиронолактона (150-200 мг/сут) и этакриновой кислоты (урегита) (25—100 мг в день), спиронолактона (100— 150 мг/сут) и триампура (2-4 таблетки в день). Суточный диурез не должен превышать 2,5-3 л во избежание заметного дисбаланса электролитов. Наиболее частыми осложнениями диуретической терапии являются нарастание энцефалопатии, появление (прогрессирование) азотемии, ги-понатриемия. Поэтому во время лечения диуретиками 1 раз в месяц следует контролировать содержание калия, натрия, креатинина, уровень «печеночных» ферментов в сыворотке крови, ЭКГ, а также нервно-психический статус.

Большинство пациентов с ЦП в стадии декомпенсации нуждаются в постоянной терапии диуретиками. При хорошем результате лечения вначале постепенно отменяются петлевые диуретики, затем - спиронолактон.

В дальнейшем при необходимости диуретики назначаются в индивидуально подобранных дозах. Повышение уровня сывороточного креатинина, снижение содержания натрия, появление гипо- или гиперкалиемии, а также усугубление ПЭ явля­ются показаниями к отмене диуретиков.

Отсутствие положительного эффекта от максимальной дозы диуретиков (ежедневного снижения массы тела более 500 г при асците без периферических отеков и более 800-1000 г при асците с отеками), а также появление выраженных побочных явлений, препятствующих усилению диуретической терапии, позволяют считать асцит рефрактерным. В этих случаях рекомендуется абдоминальный парацентез - удаление ас-цитической жидкости (до 6-8 л абсолютно безопасно), который проводится в стационарных условиях. При удалении более 5 л жидкости на каждый дополнительный литр удаленной жидкости следует ввести внутривенно 6,25 г альбумина до общего его количества не более 50 г.

Частое проведение лапароцентезов с удалением большого количества жидкости (каждые две недели) может быть альтернативой диуретической терапии, поскольку выживаемостью частота осложнений при этих мероприятиях одинаковы. Обычно в этих случаях рассматривается вопрос о применении хирургических методов лечения ЦП (шунтирование/стентирование, трансплантация печени).

Максимально возможное устранение факторов, способных провоцировать развитие и усиление проявлений ПЭ, является необходимым профилактическим и лечебным условием в процессе лечения пациентов с ЦП. К провоцирующим факторам от­носятся избыток пищевого белка, кишечная дисфункция (запор, поносы), кровотечения, анемический синдром, артериальная гипотензия, дегидратация из-за активной диуретической терапии и парацентеза, прием психотропных препаратов, бензодиазепинов, портосистемное шунтирование, в том числе и хирургическое.

В амбулаторных условиях кроме профилактики может проводится и лечение ПЭ I—II стадии. При этом на фоне существенного ограничения белка в пище (до 20-40 г/сут) назначаются абсорбирующие дисахариды (лактулоза, лаксилол - длительно), снижающие образование и всасывание аммиака; антибиотики (неомицин, метронидазол, ванкомицж, рифаксимин, ципрофлоксацж - в общепринятых дозах, курсами по 5-10 дней), подавляющие аммониегенную флору кишечника, а также бактерийные препараты, способствующие восстановлению нор­мальной микрофлоры кишечника (ациклат, линекс и др.) курсами по 4 недели.

Лактулоза (дюфалак, нормазё) в виде порошка по 20-30 г или сиропа по 30 мл назначается внутрь 3-5 раз в день после еды до легкого послабляющего эффекта (стул 2-3 раза в сутки) или в виде клизмы из свежеприготовленного 20% раствора лактозы 2 раза в сутки.

Для повышения интенсивности метаболизма аммиака в тканях и преобразования его в нетоксичную мочевину и глутамин используются соли натуральных аминокислот - орнитина и аспарагиновой кислоты (формы L-орнитин L-аспартат). Орнитин (гепамерц, орницетил) назначается внутрь по 3-5 г 3 раза в день или внутривенно капельно по 20-40 г/сут на изотоническом растворе хлорида натрия в течение 2 недель для лечения ПЭ и по 9 г/сут внутрь длительно - для профилактики. Препараты гепатил и гептор применяются внутрь в таблетках по 150 мг (1-2 таблетки 3 раза в день) или (в тяжелых случаях) внутривенно медленно по 0,5-1 г 2 раза в день.

В амбулаторных условиях обычно продолжается специфическая противовирусная терапия вирусных ЦП интерферонами, ламивудином, глюкокортикостероидная и цитостатическая терапия с аутоиммунным генезом, а также терапия гепатолен-тикулярной дегенерации (болезни Вильсона - Коновалова) в основном D-пеницилламином, триентшом, препаратами цинка, кровопускание при гемохроматозе и др.

При гемохроматозе рекомендуется диета с достаточным или даже с избыточным содержанием белка. Исключаются продукты, содержащие железо (печень, мясо, яйца, икра, шоколад, кислые сорта яблок, гречневая каша и др.). Проводятся обильные кровопускания по 500 мл 1 раз в неделю, а при согласии пациента - 2 раза в неделю до тех пор, пока уровень сывороточного ферритина снизится до 10 мкмоль/л, железа -до 11 мкмоль/л, насыщение им трансферрина сыворотки крови - до 20%. В дальнейшем с целью предотвращения накопления железа необходимо производить кровопускания каждые 3 месяца. Для удаления железа из организма могут использоваться также плазмаферез и гемосорбция.

Из лекарственных препаратов применяются дефероксамин (десферал, десферин) по 10 мл 10% раствора внутримышечно или внутривенно капельно в течение 7-10 дней, затем внутрь по 0,5-1 г 3 раза в день. Длительность курса - 20-40 дней, по­сле чего проводится пролонгированное лечение поддерживающими дозами (0,5 г в 7 дней). Одновременно осуществляется симптоматическое лечение цирроза печени, сахарного диабета, сердечной недостаточности.