Клиническое течение

Клинические проявления зависят от локализации опухоли, формы роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений.

К основным симптомам можно отнести жалобы больных на выделение слизи из прямой кишки, появление следов крови в кале, развитие запоров, появление болей в животе тянущего и спастического характера, вздутие живота, а также ухудшение общего самочувствия (слабость, потеря аппетита, потеря массы тела, повышение температуры тела).

При раке правой половины ободочной кишки у большинства больных выявляются боли в правой половине живота. Нередко опухоль хорошо определяется пальпаторно. Характерно выраженное изменение общего состояния, развивающегося вследствие кровотечений и интоксикации, которая отмечается при распаде опухоли и перифокальном воспалении. У больных, как правило, отмечается анемия, реже – снижение массы тела и лихорадка.

Опухоли левой половины чаще характеризуются явлениями периодической частичной непроходимости или развитием постепенно нарастающей обтурационной толстокишечной непроходимости. Больные предъявляют жалобы на учащение запоров, метеоризм, появление вздутия живота, схваткообразные или тянущие боли в левой половине и внизу живота. Характерно выделение слизи и крови с калом.

Осложнения:

- кишечная непроходимость;

- перфорация опухоли;

- кишечное кровотечение;

- перифокальное воспаление с абсцедированием;

- формирование свищей между ободочной кишкой и соседними органами.

Диагностический алгоритм:

- Анализ жалоб и анамнеза (следует уточнить давность начала каждого из проявлений заболевания, уточнить наличие факторов риска по раку толстой кишки, таких как наследственный анамнез, наличие полипов толстой кишки, воспалительных заболевание толстой кишки и др.)

- Клиническое обследование больного:

1) общий осмотр больного с оценкой тяжести общего состояния. При осмотре следует обратить внимание на внешний вид больного (бледность кожи и слизистых, наличие признаков асцита, степень упитанности). При непосредственном обследовании следует отметить пальпаторное увеличение печени и расширение границ печеночной тупости, наличие симптомов кишечной непроходимости, наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие пальпируемого опухолевидного образования по ходу ободочной кишки. Целесообразно проведение глубокой пальпации в различных положениях тела больного (на спине, на правом и левом боку, в положении стоя), что позволяет не только выявить опухоль ободочной кишки, но и определить ее размеры и подвижность;

2) пальцевое исследование прямой кишки позволяет заподозрить метастатическое поражение клетчатки малого таза, а также исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (при синхронном раке);

3) гинекологическое обследование у женщин.

- Оценка лабораторных показателей. Следует обратить внимание на наличие анемии, гипопротеинемии, при перифокальном воспалении и абсцедировании чаще отмечается выраженный лейкоцитоз и повышение СОЭ. С целью выявления пациентов группы риска по развитию рака используется тест на определение скрытой крови в кале, определение раково-эмбрионального антигена.

- Ректороманоскопия с биопсией. Позволяет выявить рак дистального отдела сигмовидной кишки.

- Колоноскопия с биопсией

- Ирригоскопия (ирригография). Существенно дополняет данные колоноскопии, особенно в случаях, когда технически невозможен осмотр проксимальных отделов ободочной кишки.

- УЗИ органов брюшной полости и малого таза

- КТ и МРТ органов брюшной полости и таза

- Диагностическая лапароскопия в некоторых случаях показана для уточнения диагноза и определения объема оперативного лечения.

Дифференциальная диагностика при раке ободочной кишки проводится с полипами и полипозом толстой кишки, дивертикулитом при дивертикулезе толстой кишки, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона толстой кишки, а также заболеваниями прямой кишки (геморрой, полипы).

Лечение рака ободочной кишки - хирургическое.

Выбор вида операции зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и отдаленного метастазирования, а также от общего состояния больного.

При раке ободочной кишки проводят радикальные и паллиативные хирургические вмешательства. При отсутствии осложнений и отдаленного метастазирования производят одномоментные радикальные операции, заключающиеся в удалении пораженных опухолью отделах кишечника вместе с брыжейкой и регионарными лимфоузлами. Непрерывность кишечника при этом восстанавливается путем формирования анастомоза конец-в-конец или конец-в-бок. При развитии осложнений, таких как непроходимость и перфорация опухоли, производятся, как правило, двухэтапные операции. На первом этапе целесообразно радикальное удаление опухоли по вышеизложенным принципам с формированием временной колостомы с целью декомпрессии кишечника, поскольку формирование анастомоза на измененной кишечной стенке в условиях непроходимости и перитонита чревато его несостоятельностью. Второй этап операции заключается в проведении реконструктивно-восстановительной операции и включает в себя ликвидацию колостомы и формирование коло-колоанастомоза для восстановления нормального пассажа по толстому кишечнику. Выполнение второго этапа операции проводится не ранее чем через 6 месяцев больным, у которых при обследовании отсутствуют признаки отдаленного метастазирования. Паллиативные операции при раке ободочной кишки производятся с целью предупреждения непроходимости кишечника в случаях, когда опухоль неудалима или имеются отдаленные метастазы опухоли. К паллиативным относятся операции: формирование колостомы, наложение илеотрансверзоанастомоза, наложение трансверзосигмоанастомоза.

Наиболее часто применяются следующие радикальные операции:

Сегментарная резекция сигмовидной кишки – резекция средней части сигмовидной кишки с перевязкой сигмовидных сосудов и формированием анастомоза. Данная операция применяется при стадиях опухоли Tis-T₂N₀M₀.

Левосторонняя гемиколэктомия – удаление левой половины ободочной кишки, включающей сигмовидную, нисходящую ободочную и дистальную половину поперечной ободочной кишки. При этом производится перевязка и пересечение нижних брыжеечных сосудов с формированием трансверзоректального анастомоза.

Правосторонняя гемиколэктомия – удаление дистальной части (10-15см) подвздошной кишки, слепой кишки, восходящей ободочной и проксимальной трети поперечной ободочной кишки. При этом производится перевязка и пересечение подвздошно-ободочных сосудов, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной артерии с формированием илеотрансверзоанастомоза.

Резекция поперечной ободочной кишки предусматривает перевязку и пересечение средней ободочной артерии у ее основания, с последующим формированием колоколоанастомоза.

Субтотальная резекция ободочной кишки – удаление всей ободочной кишки, за исключением дистальной части сигмы, с наложением илеосигмоидного анастомоза. При этом производится пересечение всех основных сосудов, питающих ободочную кишку.

В случаях выявления признаков метастазирования опухоли в регионарные лимфоузлы целесообразно проведение расширенных резекций ободочной кишки. В этом случае при любой локализации рака в сигмовидной кишке производится левосторонняя гемиколэктомия. При расположении рака в левом или правом изгибе ободочной кишки вместо левосторонней и правосторонней гемиколэктомии - показано проведение дистальной или проксимальной субтотальной резекции ободочной кишки.

Комбинированные операции при раке ободочной кишки заключаются в проведении резекции не только ободочной кишки, но и части органа, в который прорастает опухоль.

В последние годы в лечении опухолей ободочной кишки все более широко применяется видеолапароскопическая техника. Выполняются как радикальные, так и паллиативные оперативные вмешательства. Существенными преимуществами использования данных технологий являются – уменьшение выраженности и длительности послеоперационного болевого синдрома, возможность более ранней активизации больных и сокращение сроков их временной нетрудоспособности.

Ведение послеоперационного периода

Назначаются наркотические и ненаркотические анальгетики, проводится антибактериальная терапия (Цефалоспорины III поколения + Метронидазол), профилактика тромбоэмболических осложнений, инфузионно-трансфузионная терапия. В первые 2-3 дня до восстановления нормальной функции кишечника, наряду с пероральным приемом жидкости, может быть применено парентеральное питание. Больным производятся ежедневные перевязки. Разрешается вставать на 3-4-й день после операции. Швы с кожи снимаются на 9-10-й день при выполнении операции лапаротомным доступом.