Подагра. Клиника. Классификация. Ранняя диагностика. Показания к госпитализации. Амбулаторное лечение. Реабилитация. Медико-социальная экспертиза. Санаторно-курортное лечение

Подагра — метаболическое заболевание с нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме, протекающее с повторными приступами острого артрита, кристалл индуцированными синовиитами, отложением уратов в тканях. Подагра чаще развивается в течение пятого десятилетия жизни. Распространенность подагры составляет 0,1%. Мужчины болеют в 20 раз чаще. Различают первичную и вторичную подагру.

Первичная подагра — самостоятельное заболевание,

Вторичная подагра — проявление других болезней (миелолейкозы, псориаз, ХПН, гемоглобинопатии) или следствие применения лекарственных средств (рибоксин, цитостатики, салуретики и др.)

Этиология:

При первичной подагре нередко обнаруживаются генетически обусловленные дефекты в энзимах, участвующих в метаболизме пуринов: снижение активности гипоксантин – пирофосфат – синтетазы и повышенная активность 5 – фосфорибозил – 1 – синтетазы, что ведет к повышению синтеза мочевой кислоты. Активность этих ферментов контролируется генами, связанными с Х-хромосомой, поэтому их врожденный дефект бывает лишь у мужчин.

Патогенез:

Выделяют 3 фазы патогенеза:

1. Гиперурикемия и накопление уратов в организме;

2. Отложение уратов в тканях;

3. Острое подагрическое воспаление.

Различают в зависимости от степени урикозурии три типа подагры. При метаболическом типе (у 60 % больных) имеются высокая уратурия (> 3.6 ммоль/сут) и нормальный клиренс мочевой кислоты. При почечном типе (у 10 % больных) отличаются низкая уратурия (< 1,8 ммоль/л) и сниженный клиренс мочевой кислоты (3-3,5 мл/мин). Смешанный тип (у 30 % больных) характеризуется нормальной или сниженной уратурией и нормальным мочевой кислоты. У здоровых суточная уратурия – 1,8 – 3,6 ммоль (300-600 мг).

Клинико-лабораторные данные:

В развитии подагры различают три периода: преморбидный, интермиттирующий и хроническую подагру. В преморбидном периоде имеется только гиперурикемия, протекающая бессимптомно. Бессимптомная гиперурикемия наблюдается у 8-14 % взрослого населения. Она еще не считается подагрой. В интермиттирующем периоде имеет место чередование острых приступов артрита с бессимптомными межприступными промежутками. Для хронической подагры характерны тофусы, хронический подагрический артрит, из внесуставных проявлений подагры наиболее часто встречается поражение почек (у 50-70% больных).

Начало заболевания имеет 7 вариантов:

1. Типичный острый приступ (классический) наблюдается в 50-80% случаев. Возникают внезапно, нередко среди ночи, резкие боли в 1 плюснефаланговом суставе, сустав припухает, кожа над ним становится синевато-багровой, блестит, напряжена, горячая, температура тела повышается до 38-39⁰, больной обездвижен.

2. Подострая форма может протекать в виде моноартрита типичной локализации в суставах больного пальца, но с незначительной болью и умеренными экссудативными явлениями.

3. Ревматоидноподобный вариант – первично поражаются мелкие суставы кистей.

4. Псевдофлегмонозная форма проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженными воспалительными явлениями в области сустава.

5. Подагра, протекающая по типу инфекционно-аллергического полиартрита (в 5% случаев).

6. Малосимптомная форма. Отмечается небольшая боль, изредка с легкой гиперемией кожи.

7. Периартритная форма — локализацией процесса в сухожилиях и бурсах при интактных суставах. Тофусы образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет. Это узелки, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью. Локализуются на ушных раковинах, в бурсах локтевых суставов, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхностей предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа.

Почечно-каменная болезнь возникает у 40% больных.

Диагностические критерии:

Римские диагностические критерии (1963):

1. Содержание мочевой кислоты в крови, превышающие 0.42ммоль/л (7 мг %) у мужчин и 0.36ммоль/л (6 мг %) у женщин.

2. Наличие тофусов.

3. Наличие кристаллов мочевого натрия в синовиальной жидкости или отложений мочекислых солей в тканях, обнаруженное при химическом или микроскопическом исследовании.

4. Четкие анамнестические сведения о пораженных суставах (опухание с приступами болей). Эти приступы на ранних этапах должны характеризоваться внезапным началом острых болей и клинической ремиссией, наступающей через 1-2 недели.

Диагноз считается определенным, если положительны два критерия.

Диагностические критерии (АРА):

Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости. Наличие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.

Наличие 6 из 12 ниже представленных признаков: 1) более чем одна острая атака артрита в анамнезе; 2) max воспаление сустава уже в первые сутки; 3) моноартикулярный характер артрита; 4) гиперимия кожи над пораженным суставом; 5) припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе; 6) одностороннее поражение суставов свода стопы; 7) узелковые образования, напоминающие тофусы, 8) гиперурекемия; 9) одностороннее поражение I плюснефалангового сустава; 10) ассиметричное припухание поражение сустава; 11) обнаружение на рентгенограмах субкортикальных мест без эрозий; 12) отсутствие флоры в суставной жидкости. Шесть и более признаков подтверждает диагноз.

Амбулаторное лечение подагры:

1. Лечение острого приступа:колхицин; НПВС (бутадион, реопирин, индометацин, бруфен).

2. Базисная терапия:

1) антиподагрические средства: урикодепрессанты (аллопуринол, тиопуринол, оротовая кислота) урикозурические (салицилаты, бенемид (пробенецид), антуран, этамид); смешанные (алломарон:100 мг аллопурина + 20 мг бензабрамон).

Симптоматическое лечение: физиотерапевтические процедуры; курортное лечение (радоновые и сульфидные ванны).

Серонегативные артриты: реактивные артриты, синдром Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический полиартрит. Клиника. Классификация. Ранняя диагностика. Показания к госпитализации. Амбулаторное лечение. Реабилитация. Медико-социальная экспертиза. Санаторно-курортное лечение.

Серонегативные артриты — воспалительные заболевания суставов, отличающиеся от классического ревматоидного артрита отсутствием в сыворотке крови РФ класса IgM.

Серонегативные артриты делят на следующие группы: 1 — серонегативный РеА; 2 — серонегативные спондилоартриты; 3 — реактивные артриты. Выделение серонегативных артритов в последнее десятилетие обусловлено патогенетической неоднородностью РеА, многообразием его клинических проявлений и течения, необходимостью тщательной дифференциальной диагностики с РеА многих сходных заболеваний.

Межгрупповую дифференциальную диагностику осуществляют, анализируя анамнез, особенности суставного синдрома, данные клинического и лабораторного обследования, рентгенографии пораженных суставов и обязательно кистей, стоп, крестцово-подвздошных сочленений. Внутригрупповая нозологическая диагностика проводится с помощью бактериологических, серологических исследований, урологических, дерматологических, гастроэнтерологических обследований.

Если полиартикулярный воспалительный процесс протекает более 2 лет без РФ, его относят к РА только при наличии:

· вовлечения в процесс более ¹/₄ всех суставов в дополнение к поражению мелких суставов кистей и стоп;

· типичного поражения суставов кистей с дефигурациями или, по крайней мере, припухлости лучезапястных суставов кистей и западения межкостных промежутков;

· типичных рентгенологических изменений, по крайней мере, в одном суставе.

Программа обследования:

1. ОА крови, мочи.

2. БАК: общий белок и белковые фракции, серомукоид, фибрин,

сиаловые кислоты, СРП, кислая фосфатаза.

3. Исследование крови на РФ.

4. Исследование крови на антигены гистосовместимости.

5. Рентгеновское исследование суставов.

6. Консультация дерматолога.

Реактивные артриты (РеА) — «стерильные» негнойные артриты, развивающиеся в ответ на внесуставную инфекцию, при которой предполагаемый этиологический инфекционный агент не выделяется из сустава при использовании обычных питательных сред.

Термин «реактивный артрит» предложен Anhoven и соавт. в 1969 г. В настоящее время установлено, что при РеА в суставных тканях выявляются антигены микробов (иерсинии, сальмонеллы, хламидии). Однако, появились сообщения, что при РеА могут выделяться из суставных тканей и микроорганизмы, способные к размножению в культуре клеток.

В настоящее время предлагается относить к РеА только артриты, связанные с кишечной и мочеполовой инфекцией и ассоциированные с антигеном HLA Вг₂₇, при этом ревматоидный фактор в сыворотке крови не обнаруживается.

Этиология:

В зависимости от этиологии различают две группы РеА:

· Постэнтероколитические (возбудители: иерсиния — серотипы 03 и 09; сальмонелла — чаще Salmonella thyphimurium; шигелла — дизентерийная палочка, чаще Shigella Flexneri; кампилобактер; клостридия); при остром иерсиниозе РеА развивается в 20%, при сальмонеллезе — в 2-7,5%, при шигеллезе — в 1,5%, при кампилобактериозе — менее чем в 1% случаев.

· Урогенитальные (возбудители: хламидии — серотипы Д-К; уреаплазма; а также ассоциированные с ВИЧ-инфекцией).

Патогенез:

Согласно иммуногенетической теории РеА возникает у лиц с генетической предрасположенностью как результат чрезмерного иммунного ответа организма на микробные антигены, которые циркулируют в крови и персистируют также в синовиальной жидкости и суставных тканях. В синовиальной жидкости и синовиальной ткани обнаруживаются антигены иерсиний, сальмонелл, хламидий, а также рибосомальная РНК и ДНК хламидий. Существование в суставах антигенов уреаплазмы при РеА пока не доказано. При постэнтероколитических РеА проникновению антигенов в кровь, а затем и в суставы, способствует повышение проницаемости воспаленной кишечной стенки для микробов и антигенов. При хламидийных РеА микроорганизм и, соответственно, его антигены распространяются по организму фагоцитами крови.

В ответ на антигены микроорганизмов образуются антитела, которые определяются как в крови, так и в синовиальной жидкости. В дальнейшем формируются иммунные комплексы, откладывающиеся в синовиальной оболочке, и развивается иммунное воспаление суставов. Большую роль в развитии РеА играют также цитотоксические Т-лимфоциты.

Тесная связь РеА с антигеном HLA В₂7 указывает на важную роль генетических факторов в происхождении заболевания. Возможно, HLA В27 является рецептором для микроорганизмов, что способствует их миграции по организму. Кроме того, HLA B₂₇ связывает пептиды микробов и представляет их цитотоксическим Т-лимфоцитам. Не исключено, что при РеА этот механизм нарушен и микроорганизм получает возможность персистировать. Важным патогенетическим фактором является также микробная мимикрия (т.е. сходство антигенов микроорганизма и HLA B₂₇), в результате чего иммунный ответ направлен не только против микроорганизма, но и против собственных суставных тканей.

Общие диагностические признаки реактивных артритов:

Предшествующие или одновременно развившиеся уретрит или диарея.

Поражение глаз (конъюнктивит, ирит).

Асимметричный артрит нижних конечностей (как правило, поражаются коленные, голеностопные суставы и суставы пальцев стоп, причем процесс носит моно- или олигоартикулярный характер).

Сосискообразная дефигурация пальцев стоп.

Частое поражение ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза с выраженными болями.

Артрит большого пальца стопы, боль и припухлость в области пяток.

Отсутствие РФ в крови.

Наличие HLA B₂₇.

Асимметричный сакроилеит.

Рентгенологические признаки пяточных шпор, периостита мелких костей стоп, паравертебральной оссификации.

РеА склонны к полному обратному развитию на протяжении 4-6 месяцев, но могут рецидивировать и даже приобретать хроническое течение с вовлечением все большего количества суставов.

Диагностика иерсиниозного РеА:

По данным Института ревматологии РАМН 63% постэнтероколитических РеА связаны с иерсиниозной инфекцией. Основными диагностическими признаками иерсиниозиого РеА являются следующие проявления.

1. Иерсиниозный РеА чаще бывает у женщин, хотя иерсиниозный энтероколит возникает одинаково часто у мужчин и женщин.

2. Артриту предшествует энтероколит, который чаще проявляется кратковременной диареей, болями в правой подвздошной области (вследствие терминального илеита или мезоденита).

3. Артрит развивается через 1-3 недели после энтероколита, иногда одновременно с ним, и сопровождается уртикарными, макулопапулезными высыпаниями на туловище, конечностях, часто в области крупных суставов, появляется узловатая эритема в области голеней.

4. Начало артрита обычно острое, локализация его преимущественно в области суставов нижних конечностей, что типично для РеА вообще (см. выше), но возможно вовлечение запястий, локтей, пальцев рук.

5. Наблюдаются тендовагиниты, в том числе ахиллова сухожилия, бурситы.

6. Возможно развитие внесуставных проявлений — эписклерита, конъюнктивита, ирита, миокардита, перикардита.

7. В остром периоде повышается температура тела до 38-39^оС, наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

8. Длительность артрита составляет около 4 месяцев, у 70%больных наступает полное излечение, у 30% больных развивается хронический серонегативный (по РФ) неэрозивный артрит крупных и средних суставов и/или медленно прогрессирующий сакроилеит.

9. Если артрит развился в сроки 7-14 дней от начала заболевания, то в крови определяются антитела к иерсиниям, диагностически значимыми являются титры не ниже 1:160.

Лабораторные данные:

1. ОХК: повышение СОЭ, возможны признаки анемии, лейкоцитоз.

2. БАК: повышение уровня α₂ и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, появление СРП.

3. Бактериологическое и серологическое подтверждение инфекции. Диагностические критерии иерсиниозной инфекции — выделение копрокультуры и возрастающий титр антител к иерсиниям, определяемый методом РПГА (диагностический титр 1:160 и выше); дизентерии — выделение копрокультуры шигелл, реакция непрямой гемагглютинации со стандартными эритроцитарными диагностикумами в титре 1:200 и выше (установлено, что артритогенными свойствами обладает штамм Флекснера); сальмонеллезного и кампилобактериального РеА — определение титров антител в крови, реже — исследование копрокультуры (ко времени развития РеА она может быть отрицательна).

4. Исследование синовиальной жидкости: воспалительный характер — жидкость мутная, желтоватая, вязкость низкая, количество лейкоцитов (2-100)–109/л, нейтрофилов более 50%, муциновый сгусток хлопьевидный, выявление специфических антител.

5. Исследование антигенов системы HLA — выявляется тип В_27.

Программа обследования:

1. ОА крови, мочи.

2. БАК: общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибрин, мочевая кислота.

3. Рентгенография суставов.

4. Исследование синовиальной жидкости.

5. Исследование копрокультуры и серологические исследования для выявления возбудителя.

6. Исследование антигенов системы гистосовместимости HLA и ревматоидного фактора.