Оценка эффективности реабилитации больных ревматоидным артритом

Показатель	Балл
Суставные боли	Отсутствие	Незначительные	Умеренные	Выраженные
Экссудативные явления в суставах	·»	·»	·»	·»
Гипертермия суставов	·»	Незначительная	Умеренная	Выраженная
Умеренная скованность суставов	·»	Длительностью до 30 мин	До 12 ч дня	Дольше 12 ч. дня
Ограничение функции суставов	·»	Незначительное	Умеренное	Выраженное
СОЭ мм/ч	До 12	От 13 до 20	От 21 до 30	Более 40
Степень α-глобулинов, %	До 10	От 11 до 12	От 13 до 15	Более 15
С-реактивный белок	Отсутствие	+	++	+++ и более

ИПР при РА средней тяжести (преимущественно суставной формы с умеренной активностью II ст. и ФНС II ст.)

Медицинская реабилитация. Лечение начинают с НСПВП. Средняя суточная доза составляет для вольтарена и индометацина 150 мг, для бруфена ― 1,2–1,6 г, для пироксикама ― 20–40 мг. При эффективности и хорошей переносимости подобранного препарата в случае обострения его назначают дополнительно, в виде ректальных свечей или внутримышечных инъекций (диклофенак натрия, кетопрофен, пироксикам) на одну-две недели или применяют мази и гели, содержащие НСПВП (фастум-гель). Используются как обычные, так и пролонгированные формы.

В случае длительного приема этих препаратов обязателен контроль ― анализ крови, анализ мочи и функции почек, обследование слизистой желудка и 12-типерстной кишки (даже при отсутствии жалоб) для исключения язвенно-эрозивного процесса.

Больным с суставной формой проводится терапия глюкокортикостероидами (ГКС) в течение полутора-двух месяцев, затем постепенно снижается доза до отмены.

При отсутствии эффекта в течение первых 3-6 месяцев от начала противовоспалительной терапии в лечебный комплекс вводятся базисные препараты. Больным с относительно доброкачественным течением синовита рекомендуются аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил) 1–2 таблетки в сутки или сульфасалазин. Однако, при длительном их приеме может развиться лейкопения, дерматит, в также ретинопатия, поэтому необходим осмотр окулиста 2–3 раза в год (через 4-6 месяцев).

При отсутствии эффекта в течение 6 месяцев следует перейти к другим базисным средствам (на препараты золота, подбирая их от малых доз). При достижении ремиссии интервал между инъекциями удлиняется до 2–3 недель. Препарат золота ауранофин для перорального применения (6 мг/сут) редко приводит к развитию побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Лечение проводится не менее 6 месяцев. При инъекционном методе лечения почти у 1/3 больных возникают осложнения, что приводит к прекращению терапии.

Пеницилламин назначают при резистентности к терапии НСПВП, но реже, чем соли золота из-за побочных реакций и необходимости постоянного врачебного контроля. Эффект определяется к 3-4 месяцу лечения. При его отсутствии дозу повышают каждые три дня с 250 мг до 750 мг в сутки.

Может быть использован сульфасалазин, при которых побочные явления возникают значительно реже, а эффект проявляется через 2-3 месяца.

При неэффективности и плохой переносимости названных базисных препаратов применяют цитотоксические иммунодепрессанты (ИД) ― азатиоприн, метотрексат и др. Более широко используют метотрексат ― начиная с 7,5 мг (по 2,5 мг с интервалом в 12 часов) 1 раз в неделю. Однако необходим контроль функции печени ввиду опасности развития фиброза и цирроза печени.

Лечение азатИоприном назначают со 150 мг в сутки. Эффект отмечается уже через 3–4 недели. При поддерживающей терапии используются дозы препарата, составляющие 50–100 мг в сутки.

В ранней стадии с минимальной и умеренной активностью используется лазеротерапия, которая подавляет экссудативную фазу воспаления (курс при минимальной и умеренной активности тот же).

В подострой фазе РА проводятся упражнения для координации и изометрические (дозированные физические нагрузки для кистей). Для увеличения амплитуды движений в суставе предварительно выполняются активные упражнения на растяжение мышц ― сгибателей и укрепление разгибателей, кинезотерапия (на полу) и гидрокинезотерапия.

Для лечения контрактур коленного сустава средней и тяжелой степени (утол сгибания больше 200) больной укладывается на живот так, чтобы голени свисали. При полном расслаблении мышц контрактура уменьшается. Для ее разработки на пяточную область навешивают груз в 1–3 кг на 15 мин, повторяя 3–5 раз в день в течение недели. При уменьшении контрактуры на 10–15% накладывают заднюю гипсовую лангету. Больного укладывают на живот, на пятку навешивают груз и в таком положении накладывают глубокую гипсовую лангету (размером ― от пятки до верхней четверти бедра). После затвердения гипса груз удаляют, лангету фиксируют к ноге бинтом. Через неделю ее снимают и разрабатывают коленный сустав. Указанные этапы лечения прерывистым растяжением с помощью груза и ммобилизацией лангетой чередуются еженедельно, при двусторонней сгибательной контрактуре проводится последовательное попеременное лечение. На курс лечения контрактуры средней тяжести приходится 5 этапов.

Для коррекции изменений стопы (плоскостопия, молоткообразных пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставах) рекомендуется ношение стелек-супинаторов, нормальный режим статической нагрузки и динамической работы мышц, укрепление связочного аппарата, ношение удобной обуви с гибкой подошвой, высоким подъемом, широким каблуком средней высоты. Рекомендованы упражнения для поддержания нормальной рессорной функции стопы:подошвенное сгибание, ротация и пронация, сгибание пальцев, круговые движения, катание стопой круглой палочки.

Велотренировки разрешаются при отсутствии системных проявлений и нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (НК II–III, аритмия, повышение АД, имплантация кардиостимулятора, мочекаменная и желчно-каменная болезнь).

При минимальной степени активности и при средней степени активности процесса (после курса воздействий преформированными физическими факторами ― ДМВ или идуктотермии на область проекции надпочечников могут применяться бальнеотерапия и грязелечение).

При назначении ванн учитывается активность процесса, характер локальных изменений в пораженных суставах и сопутствующие болезни. Радоновые ванны оказывают противовоспалительное и аналгезирующее действие, активируют функцию надпочечников и могут применяться при средней активности процесса в комбинации с ДМВ. Сероводородные ванны показаны при пролиферативно-деструктивных изменениях в суставах и при сочетании с остеоартрозом, так как воздействуют на метаболические процессы и ускоряют восстановление. Хлоридные натриевые ванны, способствующие ускорению рассасывания воспалительного процесса, показаны при минимальной активности.

Может использоваться также сауна, которая оказывает выраженное обезболивающее действие, с увеличением амплитуды движения на 15–20%. Она показана больным с I и II степенью активности процесса без системных проявлений. Оптимальный температурный режим ― 81±5°С, относительная влажность 15–20% (у неадаптированных лиц соответственно 60±5°С и 15–25%).

Грязелечение в виде местных аппликаций на пораженные суставы (на 3–4 сустава одновременно) либо на часть тела, включающую пораженные суставы, мышцы, связочный аппарат, показано больным РА с минимальной активностью процесса или в фазе ремиссии, с преимушественно суставной формой при сочетании РА с деформирующим артрозом, при пролиферативных изменениях в суставах, наличии мышечных контрактур, выраженных периартрикулярных пролиферативных изменениях, гипотрофии мышц.