Карта эпидрасследования случая дифтерии носительства

Эпид. № ______________ Адрес: обл. _________________________

Дата передачи р/н ________________________________

экстр.извещ. ___________ Нас.пункт __________________________

Дата эпидрасследования Улица, дом _________________________

______________________ Город _________________Село ________

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Дата рождения _____________________ Пол: жен._________ муж ___________

Место работы, учебы, дет.учрежд. _______________________________________

Род занятий ___________________ дата посл.посещ. _______________________

Больной ________ Носитель ________ Местный________ Приезжий _________

Выявлен: по общаемости________, эпидобсл.__________, профобсл. _________

Количество случаев в очаге: ___________________________________________

Дата заболевания ____________________ Дата обращения __________________

Дата госпитализации _______________ Место госпитализации ______________

Первичный диагноз, дата установления: __________________________________

Основные клинические проявления (тонзилит, налеты, токсикоз, поражение ЦНС, ССС и др.): _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

Диагноз подтвержден бактериологич._____________серологич.______________

Выделен _________________ ________________________ _________________

РПГА	Дата забора крови	Титры АТ
		к дифтерии	к столбняку
Первая сыворотка
Вторая сыворотка

Диагноз выставлен ретроспективно на основании: _________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о привитости: не привит ____________, нет данных _______________

Дата вакцинации: 1 ______________ Тип вакцины: ________________________

2 ______________ Тип вакцины: ________________________

3 ______________ Тип вакцины: ________________________

Дата ревакцинации: Р1 ________ Тип вакцины: _______________________

Р2 ________ Тип вакцины: _______________________

Р3 ________ Тип вакцины: _______________________

Р4 ________ Тип вакцины: _______________________

Возможный источник заражения: _______________________________________

Место заражения: ____________________________________________________

Исход заболевания: ___________________ Дата смерти _____________________

Начало введения ПДС (в МЕ) ____________, всего введено _________________ Начало антибиотикотерапии (дата) ______________________________________

Мероприятия в очаге

Ф.И.О. контактных	Обследовано	Выявлено	Дата а/б терапии	Привито против
	клинически	бактериологически	серологически	больных	носителей

Подпись лица, проводившего расследование: ____________________________