Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Заболеваемость СКВ составляет 4-250 случаев на 100 000 населения в год. Более 70% заболевают в возрасте 14-40 лет, пик заболеваемости приходится на 14-25 лет. Соотношение женщин и мужчин от 8:1 до 10:1, среди детей - 3:1. Наиболее часто развивается у женщин репродуктивного возраста. Риск возрастает во время беременности и в послеродовом периоде. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.

ЭТИОЛОГИЯ СКВ до настоящего времени неизвестна. Обсуждается роль различных инфекционных агентов, токсических веществ, некоторых лекарственных препаратов. Косвенным подтверждением триггерной роли вирусной или бактериальной инфекции является более частое, чем в популяции, выявление серологических признаков инфекции вируса Эпштейн-Барр, способность бактериальной ДНК стимулировать синтез антиядерных аутоАТ, а также способность вирусных белков и «волчаночных» аутоАГ к «молекулярной мимикрии». Ультрафиолетовое облучение рассматривается как фактор, стимулирующий апоптоз клеток кожи, что приводит к появлению на мембране апоптозных клеток внутриклеточных АГ, индуцирующих развитие аутоиммунного воспаления у генетически предрасположенных индивидуумов. На наследственную предрасположенность указывает распространенность СКВ среди кровных родственников (5-12%). Отмечена связь с негенетически обусловленным дефицитом отдельных компонентов комплемента (С1q, С4, С2), полиморфизмом генов FcγRII рецепторов ФНО-α, увеличение частоты носительства HLA-B8 и HLA-DR3. Влияние нарушений гормональной регуляции обусловленоиммунорегуляторными возможностями гормональной системы. У женщин имеет значение избыточный синтез эстрогенов и пролактина, которые стумулируют иммунный ответ, и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессивной активностью. У мужчин – гипоандрогенемия и гиперпродукция пролактина.Основной концепцией в настоящее время остается полиэтиологическая. Под влиянием неблагоприятных факторов начинает действовать любой из перечисленных факторов, что приводит к запуску патологической иммуновоспалительной реакции.

ПАТОГЕНЕЗ СКВ определяют два тесно взаимосвязанных процесса. На ранней стадии – преобладание поликлональной (В-клеточной) активации иммунитета, в дальнейшем – антигенспецифические (Т-клеточные) иммунные реакции. Фундаментальное иммунное нарушение – врожденные или индуцированные дефекты программированной гибели клеток. Характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, которые откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов многих органов, определяя различные признаки болезни. Схематически патогенез СКВ можно представить как комплексное воздействие генетических, гормональных и иммунорегуляторных факторов, направленных на продукцию антител В-лимфоцитами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Начало болезни может быть представлено поражением одного или двух органов, однако для развернутой клинической картины характерна полиорганная вариабельная симптоматика. При обострении возможно вовлечение в патологических процесс ранее интактных органов и систем.

Конституциональные нарушения включают слабость, лихорадку, снижение массы тела и отражают активность патологического процесса.

Поражение кожи выявляют у 55-90% пациентов. Выделяют 28 вариантов кожных изменений при СКВ. В 40-70% случаев встречается фотосенсибилизация – повышенная чувствительность к инсоляции, которая в половине случаев приводит к обострению заболевания. Фотоиндуцируемые кожные изменения развиваются на открытых участках тела (лицо, зона «декольте», верхние конечности) и представлены разнообразными макулярными, папулезными, буллезными повреждениями, а также классической эритемой. Прочие изменения кожи могут быть представлены центробежной эритемой Биетта, сосудистой (васкулитной) «бабочкой», которая описывается как нестойкое пульсирующее разлитое покраснение цианотичного оттенка, усиливающаяся при воздействии ветра, мороза, солнца, психоэмоциональных нагрузок (рис. 1). Могут быть поражения кожи в виде дискоидной красной волчанки, характерными признаками которой являются эритема, инфильтрация, геперкератоз и атрофия, люпус-панникулита, гипер- и депигментации, алопеции – частого, но неспецифичного признака. Диагностически значимыми являются капилляриты – отечная эритема с мелкоточечными геморрагиями на подушечках пальцев рук, ладонях и подошвах.

Поражение слизистых диагностируют у 7- 40% заболевших, чаще в виде энантемы (эритематозные участки с геморрагическими вкраплениями и эрозиями слизистой оболочки), афтозного стоматита (умеренно болезненные язвы), люпус-хейлита.

Рис. 2 Артропатия Жакку

Поражение опорно-двигательного аппарата встречается у 80-90% пациентов на различных этапах болезни, примерно в половине случаев может быть первым признаком болезни. Характерны артралгии, скованность, симметричный артрит, чаще мелких суставов кистей рук с поражением периартикулярных тканей (тендиниты, теносиновиты) и развитием артропатии Жакку, которая клинически выглядит как поражение кисти при ревматоидном артрите (рис. 2). Поражение скелетной мускулатуры (миалгии, повышенная чувствительность мышц при пальпации, мышечная слабость, атрофия) в ряде случаев не отличаются от классических идиопатических воспалительных миопатий. Асептические некрозы костей наиболее часто развиваются в головке бедренной кости и коленных суставах. СКВ ассоциирована с высоким риском остеопороза (в 5 раз чаще).

Поражение дыхательной системы может проявляться параличом или парезом голосовых связок гортани, развитием подглоточного стеноза, плевритом (40-60%), легочной гипертензией (5-14%) чаще вследствие ТЭЛА, острым волчаночным пневмонитом (1-4%), легочными (альвеолярными) геморрагиями (2%).

Поражение сердечно-сосудистой системы (52-89%)включает вовлечение перикарда (утолщением листков и/или наличие экссудата в сочетании с прочими серозитами), миокарда (миокардит, гипертрофия, миокардиодистрофия), эндокарда, коронарных артерий.Классический представитель клапанной патологии при СКВ - бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса, который редко приводит к формированию стенозов и гемодинамически значимым нарушениям. Чаще вовлекается митральный клапан. Артериальная гипертензия наблюдается у 10-50%. Патология сосудов затрагивает в основном артерии среднего и мелкого калибра. Часто поражаются коронарные артерии. Развитие венозных тромбозов характерно для СКВ, ассоциированной с вторичным антифосфолипидным синдромом (АФС).

Поражение органов пищеварения проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, диареей, асцитом (8-10%), васкулитом мезентериальных и внутриорганных артерий с развитием кишечных инфарктов и изъязвлений, панкреатита. Патология печени варьирует от незначительной гепатомегалии до тяжелого гепатита (10-31%).

Поражение почек ( волчаночный нефрит) разнообразно и выявляется у 35-90% пациентов. Активные формы нефрита развиваются чаще в первые годы болезни. Выделяют быстропрогрессирующий нефрит с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным нефритическим синдромом, нефрит с минимальным мочевым синдромом. В настоящее время используют морфологическую классификацию волчаночного нефрита.

Симптомы поражения нервной системы отмечаются у большинства пациентов, включают практически весь спектр неврологической симптоматики, могут быть первыми признаками болезни, возникающими задолго до появления развернутой картины СКВ. Наиболее частый вариант – транзиторные ишемические атаки, реже – инсульты,синдром псевдоопухоли мозга, эпилептические припадки (20-50%), хорея, церебральная атаксия, миелопатия / энцефаломиелопатия, периферические невропатии (2-21%), психические,нервно-психические и поведенческие проблемы (10-80%).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Общий анализ крови. Увеличение СОЭ наблюдается часто, но, в отличие от лейкопении (чаще лимфопении), плохо коррелирует с клинической активностью заболевания. Может иметь место гипохромная анемия вследствие хронического воспаления, скрытого желудочно-кишечного кровотечения либо аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения. Общий анализ мочи – протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Изменения биохимического анализа крови неспецифичны, зависят от характера поражения внутренних органов.

Иммунологические нарушения.

• Антинуклеарный фактор АНФ (ANA) - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующая с различными компонентами клеточного ядра. Выявляется у 95% больных СКВ. Отсутствие АНФ ставит под сомнение диагноз СКВ.

• Антитела к двуспиральной ДНК (20-60%). Повышение уровня коррелирует с активностью заболевания и развитием волчаночного нефрита.

• Антитела к Sm (Smith) антигену – высокоспецифичны, но выявляют только в 10-30%.

• Антитела к ядерному АГ пролиферирующих клеток (РСNA/cycline) - высокоспецифичны.

• Антитела к Ro/SS-A антигену - ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена.

• АТ к рибосомальному белку Р встречаются у 10-20% пациентов, специфичны для СКВ, протекающей с волчаночным психозом.

• Антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт (ВА), ложноположительная реакция Вассермана – специфичны для АФС.

• Определение LE клеток - лейкоцитов, фагоцитировавших ядерный материал. Для СКВ патогномонично определение большого числа LE-клеток.

Определение полного профиля аутоантител каждого пациента помогает предсказывать индивидуальные клинические проявления.