Исследования суставов и позвоночника

Объективное исследование начинают уже при первом знакомстве с пациентом, обращая внимание на его походку, осанку, особенности телосложения, на то, как он пожимает руку, садится и встает со стула, раздевается и т.п. Непосредственное исследование опорно-двигательного аппарата проводят в положении пациента стоя, лежа, а также в движении (в процессе ходьбы). При исследовании в положении лежа пациента укладывают на жесткую кушетку, которая должна стоять так, чтобы доступ к пациенту был с обеих сторон. Вначале оценивают внешний вид скелета в положении пациента стоя с опущенными вдоль туловища руками. Если состояние пациента не позволяет ему стоять, исследование проводят в положении сидя. Осматривают пациента спереди, с боков и сзади. Сравнивая обе стороны тела, определяют симметричность расположения надплечий и гребней подвздошных костей, а также мышц конечностей и туловища. При осмотре позвоночного столба отмечают выраженность физиологических изгибов, наличие патологических искривлений (кифоз, сколиоз, горб). Обращают внимание на форму суставов конечностей. Затем приступают к детальному исследованию суставов путем осмотра и пальпации, а также определения двигательной функции. Суставы верхних конечностей исследуют в положении пациента стоя или сидя, а нижних конечностей – в положении стоя и лежа. Независимо от того, какие жалобы предъявляет пациент, осматривают вначале руки, а после – голову, шею, туловище, позвоночник и ноги. Поочередно исследуют все суставы в определенной последовательности (рис. 1).

2

Рис.1. – кисти и лучезапястные суставы; 2 – локтевые суставы;

Плечевые суставы; 4 – ключично-кромиальные; 5 – грудино-ключичные; 6 – височно-нижнечелюстные; 7 – стопы и голеностопные суставы; 8 – коленные суставы; 9 – тазобедренные; 10, 11 и 12 – соответственно шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника; 13 – крестцово-подвздошные сочленения.

Пораженные суставы сравнивают с симметричными здоровыми, обращают внимание на их положение, объем, контуры и форму, состояние кожи, близлежащих мышц и вен.

При пальпаторном исследовании проводят ощупывание всей области сустава, участков локальной припухлости, сухожилий, мест прикрепления связок и сухожилий к костям в области сустава. Ощупывая сустав для выявления болезненности, его охватывают большим и указательным пальцами (двупальцевый метод). При наличии пальпаторной болезненности определяют ее распространенность и степень выраженности. Местное повышение температуры над областью пораженного сустава определяют над симметричными суставами. В случае двустороннего поражения одноименных суставов кожную температуру над ними сравнивают с температурой кожи над неизмененными суставами. В местах большого скопления жидкости, в том числе в синовиальных сумках, сообщающихся с суставной полостью, при пальпации может определяться феномен флюктуации – ощущение колебания (зыбления) жидкости. Небольшой объем жидкости в суставе можно обнаружить с помощью симптома выбухания, который определяется путем надавливания на зону припухания или массирующего выдавливания жидкости из этой зоны, что ведет к перемещению свободной синовиальной жидкости в суставной полости и появлению выбухания в другой области сустава. В дебюте воспаления суставная жидкость собирается в местах наименьшего сопротивления суставной капсулы. В коленном суставе выпот занимает медиальную ямку, а затем распространяется на супрапателлярную сумку, формируя синдром «седла» над надколенником. Выпот в плечевом суставе заполняет треугольное углубление между латеральным концом ключицы и медиальной стороной дельтовидной мышцы, впереди грудных мышц. Выпот в

При исследовании подвижности сустава определяют объем активных и пассивных движений, а также наличие болевых ощущений при движениях. Вначале пациент самостоятельно выполняет все возможные в данном суставе движения (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация). Для изучения пассивных движений врач захватывает конечность пациента, просит максимально расслабить мышцы и начинает двигать ею в тех направлениях, в которых было выявлено ограничение активных движений до появления боли или препятствия движению. При необходимости измеряют объем движений с помощью гониометра. Методика оценки функциональных нарушений при поражении позвоночника изложена в разделе «Спондилоартропатии». Кроме непосредственной оценки состояния суставов обращают внимание на состояние кожи, региональных лимфатических узлов, наличие аномальных подкожных образований, степень развития, тонус и силу мышц. При оценке мышечных изменений при суставном синдроме, следует учитывать, что кроме хронического артрита, который всегда вызывает атрофию мышц в области воспаленного сустава, мышечная атрофия может быть обусловлена нарушением иннервации соответствующей зоны (туннельные синдромы). Высокая общая воспалительная активность приводит к генерализованной атрофии мышц.

Лабораторные и инструментальные методы исследования. Общий анализ крови. Наиболее часто при аутоиммунных ревматических заболеваниях (РЗ) отмечают анемию, обусловленную хроническим воспалением, значительно реже – железодефицитную и гемолитическую анемию. Железодефицитная анемия может быть связана с желудочно-кишечным кровотечением либо проводимой терапией. Уровень лейкоцитов чаще повышен, но при ряде заболеваний отмечается лейкопения. Эозинофилия при суставной патологии характерна для ревматоидного артрита (РА) с системными проявлениями. Тромбоцитоз обнаруживают при многих ревматических заболеваниях. При РА тромбоцитоз ассоциирован с высокой активностью и внесуставными проявлениями заболевания. Повышение СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный маркер. Изменения в общем анализе мочи при заболеваниях суставов могут указывать на развитие системного поражения с вовлечением почек либо быть проявлением лекарственной нефропатии. Выполнение мазка из уретры, цервикального канала, бакпосева кала показано при подозрении на реактивный артрит (РеА). Исследование биохимического анализа крови должно включатьопределение уровнякреатинина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, КФК, кальция, СРБ, мочевой кислоты, выполнение протеинограммы.

Иммунологическая лабораторная диагностика заболеваний суставов достаточна широка. Наиболее целесообразно, по показаниям, определять уровень циркулирующий иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов А, G, M, E; аутоантител (АНА, АНЦА, анти-ЦЦП), антигенов системы HLA-В27, DR4.

Исследование синовиальной жидкости включает оценку цвета, прозрачности, осадка, плотности муцинового сгустка, вязкости, цитоза, выполнение синовиоцитограммы, исследование на кристаллы, общий белок, глюкозу, микробиологическое исследование.

Рентгенография суставов позволяет выявить изменения, характерные для отдельных нозологических форм изменения. Гнойный артрит – быстрое (в первые недели) развитие околосуставного остеопороза и сужения суставной щели. Для РА типична очередность: остеопороз – сужение щели – краевые кисты и эрозии. Отклонения от этой последовательности рассматривается как противоречие этому диагнозу. Периферический артрит при спондилоартритах (СпА) редко протекает с околосуставным остеопорозом. Для него характерны очаговая пролиферация костной ткани (вокруг эрозий, в местах прикрепления капсулы и сухожилий), периостит метафизов или диафизов. Для ПсА патогномоничны внутрисуставной и внесуставной остеолиз, разнонаправленные подвывихи кистей. При подагрическом хроническом артрите диагностируют внутрикостные кисты и краевые эрозии как в сочленяющихся отделах костей, так и около сустава, редко развивается остеопороз. Для болезни отложения кристаллов пирофосфата кальциятипичны хондрокальциноз (менисков, суставного хряща), признаки вторичного остеоартроза в сочетании с околосуставным остеопорозом. Наиболее частая локализация этой патологии – коленные суставы, поражение треугольного хряща в лучезапястрных суставах, хряща лонного сочленения.

Ультразвуковое исследование назначают для уточнения состояния сочленений, труднодоступных непосредственному обследованию (плечевые, тазобедренные), при подозрении на выпот в суставе, патологии сухожилий (разрывы, теносиновит), бурситах.

Рентгеновская КТ позволяет уточнить состояние костных структур суставов, особенно для заболеваний, при которых первичные изменения локализуются в костной ткани: туберкулез, септический артрит вследствие остеомиелита, а также при дифдиагнозе артритов с опухолями костей.

Магнитно-резонансная томография наиболее информативна для визуализации состояния мягких тканей. Этот метод также используется для диагностики отека костного мозга, ранней диагностики остеоартроза, других заболеваний, в основе которых лежит патология хряща, для верификации ишемических некрозов костей, стресс-переломов, сакроилеита, травм менисков и крестовидных связок коленного сустава, патологии околосуставных мягких тканей.

Сцинтиграфия скелета (с использованием бисфосфонатов, меченых технецием-99m) позволяет выявить зоны костной ткани с усиленным метаболизмом (повышенное накопление радионуклида). Изотоп накапливается в тканях, где усилен кровоток (например, в синовиальных оболочке при артритах). Метод высокочувствителен, но неспецифичен. Используется для получения предварительных сведений о локализации патологического процесса.