Суставной синдром. Понятие об артрите, артрозе, артропатии

Поражение суставов по праву считается одним из основных и характерных проявлений заболеваний, определяющих их принадлежность к ревматическим. Суставной синдромпредставляет собой сочетание нескольких субъективных и объективных признаков поражения опорно-двигательного аппарата. При одних заболеваниях суставной синдром является доминирующим и ведущим, определяющим тактику ведения пациента и прогноз, при других – второстепенным, мало влияющим на лечение, течение и исход заболевания.

К основным проявлениям суставного синдрома относят: боль или болезненность, cкованность в суставе/суставах, дефигурацию, деформацию сустава, изменение температуры, цвета кожи в области сустава, крепитацию, синдром заклинивания или блокады, нарушение функции сустава.

Боль в суставе/суставах – наиболее частый и важный для пациента субъективныйпризнак поражения сустава, который требует тщательной детализации. Необходимо определить локализацию, иррадиацию, интенсивность боли, причины и условия ее появления, усиления, уменьшения или исчезновения. Важно оценить суточный ритм болевого синдрома, его длительность и периодичность, связь с другими симптомами и тенденции развития накануне обращения пациента к врачу. Боль в области сустава может быть постоянной и периодической. Периодическая боль, которая возникает только при функциональной нагрузке на сустав, в свою очередь подразделяется на универсальную и избирательную стрессовую боль. Универсальная стрессовая боль (чаще при артрите/синовите) возникает при движении во всех или почти во всех направлениях-плоскостях. Для нее характерна выраженная интенсивность в крайних точках движения. Избирательная стрессовая боль - это боль, возникающая только в одной плоскости движения. Она характерна для локального процесса при поражении периартикулярных тканей. Интенсивность боли оценивают попятибалльной шкале или с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ).По пятибалльной шкале болевые ощущенийдифференцируют следующим образом: 0 – боль отсутствует; 1 балл – минимальная боль, не требующая лечения, не снижающая трудоспособность и не ухудшающая сон; 2 балла – умеренная боль, снижающая трудоспособность, возможность самообслуживания, не дающая уснуть пациенту, но уменьшающаяся или исчезающая под влиянием фармакотерапии анальгетиками; 3 балла – сильная боль, плохо поддающаяся лечению аналгетиками, ведущая к полной утрате трудоспособности, потере сна; 4 балла – очень сильная боль, несколько притупляющаяся под воздействием наркотических аналгетиков. Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) – это 10-сантиметровая шкала, начерченная на листе бумаги в виде прямой линии с сантиметровыми от 0 до 10 или миллиметровыми до 0 до 100 отметками. Пациенту предлагают вспомнить самую сильную боль, которую от испытал когда-либо в своей жизни (травма, операция, заболевание) и принять ее за максимальную (10 см или 100 мм). Затем просят соотнести имеющуюся боль, выразив ее в см или мм, с перенесенной болью максимальной выраженности. Суммарная оценка всех суставов, в которых имеются боли, определяется как суставной счет. Этот показатель следует отличать от другого клинического суммарного показателя - «число воспаленных суставов», который оценивается по числу суставов, в которых возможно достаточно уверенно клинически определить синовит / выпот.

От боли следует отличать болезненность сустава, которая возникает при его пальпации. Она может быть локальной - в виде болезненной точки (возможный признак энтезопатии), в виде зоны (указывает на поражение связок, сухожилий, подкожных жировых образований, мышц) и разлитой (признак синовита). Для выявления болезненности сустава необходимо пальпировать сустав с усилием около 4 кг/см². Такое усилие вызывает побледнение ногтевого ложа пальпирующего большого пальца. Выраженность разлитой болезненности оценивают с помощью суставного индекса в баллах: нет болезненности – 0, незначительная – 1, умеренная («больной морщится») - 2, выраженная («больной отдергивает пальпируемый сустав») – 3 балла.

Скованностьв суставе/суставах характеризуется как неболевое затруднение при движениях утром (утренняя скованность) или после периода покоя (скованность стартовая).

Дефигурация сустава/суставов может быть обусловлена припуханием вследствие артрита и/или периартрита, и/или деформацией. Припухание сустава может быть обусловлено внутрисуставным выпотом, утолщением синовиальной оболочки, внесуставных мягких тканей, жировых образований. При легкой степени (до 10 мл жидкости) отмечают равномерную сглаженность контуров сустава или асимметричное выбухание в области сустава за счет бурсита, тендовагинита. При средней степени (10-50 мл жидкости) припухания выявляется более выраженное изменение внешнего вида сустава с потерей его нормальных очертаний, что чаще обозначают как припухлость сустава. При выраженной степени припухания (до 150 мл) сустав приобретает шаровидную форму.

Деформация сустава приводит к стойким изменениям его формы и функции за счет костных разрастаний или деструкции суставных концов костей, подвывиха или вывиха, контрактуры или вывиха, анкилоза.

Изменение температуры в области сустава оценивается тыльной стороной кисти врача. Обычно определяется повышение локальной температуры (гипертермию).

Изменение цвета кожи в области сустава (чаще гиперемия) встречается при поражении периартикулярных тканей воспалительного генеза, при инфекционных, реактивных и микрокристаллических артритах, острой ревматической лихорадке, остеоартрите дистальных межфаланговых суставов, некоторых артропатиях.

К клиническим проявлениям суставного синдрома относят также крепитацию в области сустава - слышимый или выявляемый при пальпации хруст, щелканье в суставе при движении. Крепитация может быть легкой (при синовите, теносиновите) и грубой (при деструкции сустава). Встречаются так называемые сухожильные щелчки и «щелкающие» пальцы при растяжении мелких суставов кистей, что объясняют образованием внутрисуставного газового пузырька. Сухожильные щелчки наиболее часто слышны в коленных и тазобедренных суставах при приседании.

Нарушение функции сустава определяется как ограничение подвижности в суставе или как гипермобильность сустава. Нарушение функции может быть пропорциональным (капсулярным), что проявляется нарушением всех или большинства возможных в данном суставе движений. Для теносиновита или поражения периартикулярных тканей типично нарушение подвижности сустава только в одной плоскости. Термин анкилоз подразумеваетполную неподвижность сустава. Различают анкилозы костные, или истинные – вследствие костных сращений сочленяющихся суставных концов, и анкилозы фиброзные, или ложные, при которых суставные концы спаяны между собой фиброзными рубцовыми тканями. Анкилозы следует дифференцировать с контрактурой сустава, которые бывают врожденными и приобретенными, а также подразделяются на дерматогенные, десмогенные тендогенные, артрогенные, неврогенные и психогенные. Блокада сустава определяется как внезапно появляющаяся тугоподвижность, чаще вследствие ущемления небольшой частицы хряща, обломков остеофитов. Гипермобильность суставов подразумевает повышенный или избыточный объем движений по сравнению со среднестатистическим, в случаях исключения других причин поражения опорно-двигательного аппарата. Гипермобильность диагностируется в случае набора 4 и более из 9 баллов по методу в модификации BeightonP.H. и включает: 1.Пассивное сгибание пястно-фалангового сустава 5-го пальца в обе стороны (2 балла); 2. Пассивное сгибание 1-го пальца в сторону предплечья при сгибании в лучезапястном суставе (2 балла); 3. Переразгибание локтевого сустава свыше 10⁰ (2 балла); 4. Переразгибание коленного сустава свыше 10⁰ (2 балла); 5. Наклон вперед при фиксированных коленных суставах, при этом ладони достигают пола (1 балл).

Наиболее часто используемые в артрологии понятия – артрит, артроз, артропатия.

Артрит – это воспалительный процесс в суставе вследствие поражения хотя бы одной из нижеперечисленных структур - субхондрального отдела кости, суставного хряща и синовиальной оболочки. Различают моноатрит, олигоартрит (поражение 2-3 суставов) и полиартрит (поражение 4 и более суставов). Синовит – воспаление синовиальной оболочки сустава, которое сопровождается ее утолщением и/или выпотом в сустав. Это самый важный и наиболее доступный к выявлению клинический признак артрита. При синовите другие структуры сустава, кроме синовиальной оболочки, в патологический процесс, как правило, не вовлекаются.

Артрозы – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь дегенеративно-дистрофические изменения хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Артропатии – это вторичные воспалительные или дегенеративно-дистрофические поражения опорно-двигательного аппарата, которые возникают в ходе общепатологических процессов и являются лишь одним из проявлений заболевания, не входящего в число ревматических. Артропатии развиваются при злокачественных новообразованиях, эндокринной патологии, хронических заболеваниях кишечника (болезнь Крона, НЯК), аллергических заболеваниях, дегенеративных заболеваниях нервной системы, болезнях системы крови.