Основные заболевания, сопровождающиеся суставным синдромом. Алгоритм диагностического поиска

Число заболеваний, при которых может встречаться суставной синдром в различных проявлениях, чрезвычайно велико (до 200 заболеваний и синдромов). Практически все заболевания суставов, за исключением ревматического артрита, относят к ХIII классу Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра под названием «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М00-М99):

- М00-М25Артропатии (инфекционные, воспалительные, артрозы, другие поражение суставов);

- М30-М36 Системные поражения соединительной ткани (узелковый полиартериит и родственные состояния, другие некротизирующие васкулиты, системная красная волчанка (СКВ), дерматополимиозит, системный склероз, другие системные поражения соединительной ткани (СЗСТ), системные поражения соединительной ткани, классифицированные в других рубриках);

- М40-М54 Дорсопатии (деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии);

- М60-М79 Болезни мягких тканей (поражение мышц, поражение синовиальных оболочек и сухожилий, другие поражения мягких тканей);

- М80-М94 Остеопатии и хондропатии (нарушения плотности и структуры кости, другие остеопатии, хондропатии);

- М95-М99 Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Выделение этих блоков способствует проведению ранней и рациональной дифференциальной диагностики патологических состояний, сопровождающихся поражением суставов. Это особенно важно, когда болевой синдром доминирует в клинической картине заболевания. Например, если у пациента имеется суставной синдром с преимущественным поражением суставов конечностей, который оценивается как ведущий, то перечень болезней для дифференциальной диагностики фактически, за редким исключением, ограничивается заболеваниями, включенными в первый блок с условным названием «Артропатии», исключая ревматический артрит. Периферический болевой синдром может встречаться при системных заболеваниях соединительной ткани, анкилозирующем спондилите, однако, как правило, он не является ведущим в клинической картине этих заболеваний.

Имитировать заболевание сустава может первичное поражение мягких тканей (болезни мышц, синдром фибромиалгии, тендиниты, тендовагиниты, энтезопатии, бурситы, заболевания фасций и апоневрозов), остеопатии и хондропатии, костная болезнь Педжета, опухоли костей, наследственные заболевания опорно-двигательного аппарата. В этих случаях нужно дифференцировать поражение периартикулярных тканей или костных структур, находящихся вне сустава, от поражения самого сустава.

При сочетанном поражении суставов конечностей, позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений дифференциальный диагноз вначале проводится между заболеваниями, входящими в рубрику «Дорсопатии», а затем - с артропатиями с вовлечением позвоночника.

Необходимо подчеркнуть, что детально собранный анамнез и тщательное физикальное исследование пациента в 70-80% случаев позволяет сформулировать правильный диагноз. Не следует забывать о возможности диагностики заболевания суставов с «первого взгляда», на основании характерных клинических проявлений (анкилозирующий спондилит, подагра).

Путь к диагнозу у пациента с суставными проявлениями следует представлять в виде схемы диагностического поиска, что позволяет генерировать новые диагностические гипотезы по мере поступления дополнительной информации. На предварительном этапе происходит констатация поражения опорно-двигательного аппарата и наличия суставного синдрома с исключением остеопатий, хондропатий и миопатий. Также определяют, является ли суставной синдром ведущим в клинической картине заболевания или второстепенным. В последнем случае дифференциальный диагноз становится весьма сложным, так как необходимо исключать системные заболевания соединительной ткани (М30-М36), а затем артропатии и неревматические заболевания (эндокринные, гематологические, онкологические, аллергические), а также заболевания, связанные с метаболическими нарушениями или профессиональными вредностями. Следует помнить и о возможности сочетания нескольких самостоятельных заболеваний, особенно у пациентов среднего и пожилого возраста. На втором этапе диагностического поиска (анализ артрограммы) определяют характер суставного синдрома (периферический, центральный, смешанный), что необходимо для отграничения большой и разнородной группы заболеваний, имеющих в МКБ-10 название «Дорсопатии» (М 40-45). Периферический суставной синдром – симптомокомплекс, представляющий собой сочетание из нескольких перечисленных субъективных и объективных признаков поражения суставов конечностей и височно-нижнечелюстных суставов. Довольно редко периферический суставной синдром бывает представлен одним из названных признаков поражения суставов. Центральный суставной синдром – это симптомокомплекс, представляющий сочетание нескольких субъективных и объективных признаков поражения суставов позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Смешанный суставной синдром – это сочетание периферического и центрального суставных синдромов с преобладанием одного из них. При смешанном суставном синдроме рекомендуется провести дополнительный диагностический поиск, учитывающий особенности поражения периферических суставов. На третьем этапе диагностического поиска (для каждого сустава!), дифференцируют артропатию и поражение периартикулярных тканей, помня о возможности их сочетания (табл. 34.1).

Таблица 34.1. Дифференциальный диагноз артикулярного и периартикулярного поражения.
Признак	Артрит	Поражение периартикулярных тканей
Характер боли	Постоянная, в покое и при движении	Возникает при определенных движениях
Локализация боли	Разлитая боль и болезненность, постоянная, болезненность по ходу суставной щели	Локальные боль и болезненность, больной указывает точку максимальной боли
Активные и пассивные движения	Уменьшение объема активных и пассивных движений, универсальная стрессовая боль	Уменьшение объема активных при сохранении объема пассивных движений, избирательная стрессовая боль, боль при резистивном движении
Характер отечности	Определяется выпот в суставе, утолщение синовиальной оболочки	Асимметрия, связь отечности с конкретной бурсой, сухожильным влагалищем

На четвертом этапе диагностического поиска определяют патогенетический «стержень» артропатии и делают вывод о том, что определяет клиническую картину процесса: воспаление (артрит с выпотом и/или синовитом), дегенеративно-дистрофический процесс (артроз), метаболические нарушения, травма, кровоизлияние в сустав, опухоль. Существует ряд вопросов к пациенту, ответы на которые позволяют сформулировать несколько гипотез патогенеза, которые можно ранжировать по степени вероятности по количеству набранных «голосов».

1. Сопровождаются ли боли в суставе их припуханием и покраснением? Да – артрит. Нет – артроз.

2. Есть ли утренняя скованность в суставах и какова ее длительность? Более 30 мин. – вероятный артрит. Менее 30 мин. – артрит или артроз. Менее 15 мин. – артроз. Отсутствие - фаза ремиссии при артрозе и артрите.

3. Есть ли стартовая (механическая) скованность? Есть – артроз.

4. Когда вы ощущаете боль в суставах? Постоянно (в покое, ночью, при движении – артрит. Периодически (при движении) – артроз. Боль усиливается при длительном движении – артроз.

5. Как влияют на боль тепло и холод? Тепло уменьшает боль – возможный признак артроза. Холод уменьшает боль – возможный признак артрита.

6. Предшествовала ли заболеванию суставов травма? Да – посттравматический процесс.

7. Повышалась ли температура тела во время болезни? Да – возможный признак артрита.

8. Предшествовала ли заболеванию суставов ангина? Да – возможный артрит (ОРЛ).

9. Была ли острая кишечная диспепсия накануне или незадолго (1-3 недели) до заболевания суставов? Да – возможный артрит (РеА).

10. Предшествовала ли заболеванию суставов хроническая кишечная диспепсия? Да – возможный артрит (НЯК, болезнь Крона).

11. Предшествовало ли заболеванию суставов воспаление мочеполовых путей? Да – возможный артрит (РеА).

12. Было ли у вас воспаление глаз накануне или незадолго (1-2 недели) до заболевания суставов? Да – возможный признак артрита (РеА).

13. Появились ли симптомы поражения сустава или суставов после обильной еды или употребления алкоголя? Да – весьма вероятный признак подагрического артрита.

14. Было или есть заболевание кожи? Да – возможный признак системного заболевания соединительной ткани или псориатической артропатии.

15. Не связано ли заболевание суставов с профессиональной или спортивной деятельностью (хроническая микротравматизация)? Да – возможный признак артроза.

16. Можно ли утверждать, что имеется хронический стресс или есть

другие персональные проблемы? Да - возможна артропатия психосоматического генеза (фибромиалгия).

На пятом этапе диагностического поиска, в случае, когда артропатия является ведущим синдромом, определяем нозологическую принадлежность патологического процесса. Дополнительную разграничительную информацию дает выявление системных и висцеральных поражений – кожи и слизистых оболочек, ретикулоэндотелиальной и нейроиммуноэндокринной систем, внутренних органов. Затем, используя критерии подтверждения или исключения, следует верифицировать наиболее вероятные диагностические гипотезы. Эти критерии для основных ревматических заболеваний сегодня разработаны, что дает возможность установить диагноз с высокой степенью достоверности. Этот диагноз в дальнейшем, как правило, подтверждается методами exjuvantibus и/или exobservatione. Шестой этап диагностического поиска предназначен для построения развернутого клинического диагноза. С этой целью используют разработанные критерии фазы, стадии, степени активности процесса и функциональных нарушений ревматических заболеваний суставов.

При проведении дифференциального диагноза суставного синдрома следует учитывать возрастную, половую детерминированность заболеваний суставов и локализацию суставного процесса. К примеру, на детский возраст может приходиться дебют ювенильного РА, протекающего в моносуставной форме, на школьный – артрит при ОРЛ. У молодых людей в первую очередь следует исключать развитие СпА, РА, а также внутрисуставные повреждения. У лиц старшего поколения более вероятны микрокристаллический артрит, остеоартроз, паранеопластические поражения. Гендерные различия предполагают развитие с большей частотой у женщин РА, артрита, ассоциированного с аутоиммунным гепатитом, узелковой формы остеоартроза, гонартроза, тяжелых форм коксартроза, у мужчин – подагры, анкилозирующего спондилита, злокачественных форм ПсА и др. Следует помнить о предпочтениях различных артритов по локализации. Например, известно, что при подагре наиболее часто поражается первый плюсне - фаланговый сустав, в то время как плечевой и тазобедренный суставы относят к «суставам-исключениям».

Важное значение имеют «внесуставные» проявления. Для выявления псориаза кожи и ногтей необходим осмотр «скрытых» локализаций (волосистая часть головы, подмышечные впадины, промежность, ягодичные складки, пупок). Кератодермия подошв, ладоней характерна для РеА, синдрома SAPHO (эритематозные пятна, трансформирующиеся в пустулы, а затем в конусовидные роговые папулы или в толстые, покрытые корками бляшки). Кореподобная пятнистая сыпь на груди, животе и проксимальных отделах конечностей у пациента с лихорадкой и артритом типична для синдрома Стилла. Эритематозные высыпания на щеках и носу («бабочка») характерны для СКВ. Ревматоидные узелки, некрозы в области пальцев рук указывают на дигитальный артериит.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С МОНО-, ОЛИГО- И ПОЛИАРТИКУЛЯРНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ.

К заболеваниям, вызывающим моно- и олигоартикулярные поражения могут быть отнесены септические (бактериальные, микобактериальные, болезнь Лайма), микрокристаллические (отложение кристаллов мочевой кислоты, пирофосфата кальция, гидроксиапатита, оксалата кальция), травматические (переломы, внутрисуставные повреждения, гемартроз) и большая группа прочих(остеоартроз, ювенильный РА, коагулопатии, асептический некроз кости, синовит, вызванный инородным телом, пигментный виллезонодулярный синовит, синовиома) артритов.

Развитие спонтанного моноартрита наиболее характерно для септического артрита, обострения остеоартроза, подагры, псориатической артропатии, РеА, псевдоподагры, вирусных болезней (особенно краснуха и парвовирусная инфекция, часто с поражением нескольких суставов), синовита, обусловленного уколом шипа или колючкой растения, укусами животных. С большой вероятностью определить этиологию моноартрита позволяет целенаправленный опрос. В случае внезапного появления боли (секунды, минуты) следует предполагать перелом или внутрисуставное поражение. Развитие болевого синдрома в течение нескольких часов или 1-2 суток может быть связано с инфекцией, развитием микрокристаллического артрита, атакой палиндромного ревматизма. Скрыто протекающие инфекции (туберкулезная, грибковая), остеоартроз, опухолевые процессы имеют более пролонгированное течение – от нескольких дней до нескольких недель. При повреждении сустава, данных о его перегрузке в анамнезе, с большой вероятностью можно предположить травматические причины моноартрита. При указании в анамнезе на введение наркотических средств, перенесенную инфекцию в недавнем прошлом следует заподозрить септический характер артрита. Острые суставные атаки, разрешавшиеся произвольно, могут свидетельствуют о микрокрокристаллическом характере артрита. Длительный прием глюкокортикостероидов (ГКС) ассоциирован с инфекционным поражением кости, асептическим некрозом. Кожные высыпания, боли в пояснице, диарея, выделения из уретры, конъюнктивит или эрозии в ротовой полости предполагают развитиеРеА, ПсА, или артрита, связанного с патологией кишечника. Острый артрит у пациента, принимающего антикоагулянты, требует исключения гемартроза.

Септический (гнойный) артрит – поражение суставов, вызванное прямой инвазией синовиальной ткани жизнеспособными гноеродными бактериями.Септический артрит относят к одному из немногих ревматологических состояний, требующих принятия неотложных мер. Основные клинические проявления - острый моноартрит крупного или среднего сустава, выраженный болевой синдром, в том числе в покое, значительные нарушения функции, лихорадка. Основными этиологическими факторами являются: гонококковая инфекция, стафилококк (50-70%), преимущественно золотистый, стрептококк (бета-гемолитический, зеленящий, Streptococcuspneumonia), различные грамотрицательные микроорганизмы. По локализации частота возникновения септического артрита распределяется следующим образом: коленный сустав – 55 %, тазобедренный – 11 %, голеностопный – 8%, плечевой – 8%, локтевой – 6 %, другие – 5 %, полиартрит – 2 %. Выделяют группы риска по развитию септического артрита: молодые, ранее здоровые женщины и мужчины (гонорея, сепсис у лиц, использующих в/в введение наркотических средств); лица любого возраста с хроническими заболеваниями, приводящими к ослаблению иммунитета (сахарный диабет, опухоли, ВИЧ- инфекция и др. или получающих ГКС, цитостатики, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа и др.); пациенты с РА в случае необычайно яркого воспаления одного сустава; нейтрофильный лейкоцитоз в синовиальной жидкости более 50 000 в 1 мм куб., чаще 36 000 в 1 мм куб.; лица с эндопротезами суставов. Исход септического артрита определяется тремя основными принципами: быстрая диагностика, незамедлительное назначение соответствующих антибактериальных препаратов, полноценное дренирование сустава. Смертность при артрите, вызванном золотистым стафилококком, составляет 10 %. Поэтому, с точки зрения прогноза, необходимо соблюдать следующие условия:

1. Любой острый моноартрит должен рассматривать как септический до момента уточнения диагноза;

2. Первоочередная диагностическая манипуляция – пункция сустава и забор синовиальной жидкости для исследования, в том числе для посева.

Общий объем исследования при септическом (гнойном артрите) должен включать: посев синовиальной жидкости на среды; анализ синовиальной жидкости (число лейкоцитов более 50 000/мм², 85 % нейтрофилы, уровень глюкозы менее 50 % от концентрации в крови, концентрация белка выше 1%); окрашивание мазков по Граму (положительный результат в 75 %); посевы крови; рентгенографическое исследование суставов; радиоизотопное сканирование костной ткани с технецием; КТ, МРТ.

Принципы лечении септического артрита: 1. Антибактериальная терапия (вначале эмпирическое назначение антибактериальных препаратов парентерально на 14 суток, далее внутрь на 14-28 суток); 2. Симптоматическое лечение (анальгетики, НПВП); 3. Адекватный дренаж инфицированной синовиальной жидкости (без внутрисуставного введения антибиотиков); 4. Реабилитационное лечение, в том числе ЛФК.

Олигоартрит характерен для большого числа заболеваний. Подходы к рациональной диагностике в случае стойкого сохранения артрита в течение не менее 3-4 недель состоят в следующем.

1. Подтверждение воспалительной природы олигоартрита. Решающее значение имеет исследование синовиальной жидкости с обнаружением высокого цитоза, а также отсутствие ренгенологических изменений, характерных для различных невоспалительных заболеваний суставов (остеоартроз, ишемический некроз костей). Рентгенологические изменения, характерные для артритов, развиваются медленно, в течение месяцев, первым, обычно, появляется остеопороз. Исключение составляют гнойный артриты, при которых околосуставной остеопороз и признаки деструкции хряща могут появляться уже через несколько дней.

2. Олигоартрит, сопровождающийся лихорадкой (≥38⁰С). Обсуждение вопроса о септическом характере олигоартрита бывает редко – в случае стафилококкового сепсиса, а также сепсиса при гонорее и бруцеллезе. К числу неинфекционных заболеваний, которые всегда или в отдельных случаях сопровождаются лихорадкой, относят болезнь Стилла, РеА, микрокристаллические артриты, РА, артрит при ОРЛ, а также онкологические заболевания, протекающие с паранеопластическими проявлениями в виде артрита.

3. Стойкий артрит, не сопровождающийся лихорадкой. У большинства пациентов с такой формой артрита в конечном счете диагностируют заболевания из группы СпА или РА. Следует учитывать, что для РА поражение 1-3 суставов обычно является только относительно кратковременной фазой заболевания. Со временем, как правило, в течение первого года болезни присоединяется воспаление других суставов, в том числе суставов кистей и стоп.

Полиартрит – поражение 4 и более суставов. К наиболее типичным заболеваниям, протекающим с полиартритом, относят ревматоидный и псориатический артриты. Сопоставление различных вариантов полиартрита при прочих ревматических и неревматических заболеваниях представлены в табл. 34.2.

Таблица 34.2. Дифференциальная диагностика полиартрита
Характеристика полиартрита (ПА)	Наиболее вероятные заболевания
ПА с симметричным (или близким к симметричному) поражением лучезапястных суставов и суставов пальцев (пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых)	РА, ПсА, острые вирусные инфекции (парвовирус В19, краснуха, гепатит В), аллергические и анафилактические реакции. Возможен при СКВ, СЗСТ, системных васкулитах, гиперпаратиреозе.
ПА с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей.	ПсА, РеА, возможен мультицентрический ретикулогистиоцитоз и эрозивный остеоартроз
ПА с осевым поражением суставов пальца	СпА, саркоидоз
ПА с поражением суставов кистей и выраженным диффузным мягким отеком (теносиновит)	Ремиттируюий серонегативный симметричный синовит, сопровождающийся мягким отеком; РА у пожилых, ревматическая полимиалгия, синдром «артрит-пальмарный апоневрозит», СЗСТ
ПА с поражением сочленений костей аксиального скелета (грудино-ключичные, грудины, грудинореберные, лонное сочленение, крестцово-подвздошные сочленения)	СпА, синдром SAPHO, бруцеллез
ПА крупных и средних суставов преимущественно нижних конечностей в сочетании с энтезитами (особенно пяточных областей) и/или дактилитом	СпА, саркоидоз
ПА в сочетании с поражением поясничного отдела позвоночника и/или крестцово-подвздошных сочленений	СпА

Лечение практически любого варианта полиартрита начинают с назначения НПВП в средних и высоких дозах. Наличие выраженного положительного эффекта указанной группы на протяжении двух суток указывает на воспалительный характер боли. При недостаточном эффекте НПВП, наличия признаков СКВ, заболевания соединительной ткани, высокой активности суставного процесса возможно назначение ГКС (внутрь, пульс-терапия, внутрисуставно – при наличии выраженного синовита в 1-2 суставах). Воздержаться от назначения гормонов целесообразно при подозрении на паранеопластический характер полиартрита. При раннем артрите, высокой вероятности РА, необходимо как можно более раннее назначение базисной терапии. Аминохинолиновые производные назначаются при небольшой активности суставного процесса. Сульфасалазин «работает» более эффективно при наличии сопутствующих очагов инфекции. «Золотым стандартом» лечения РА является метотрексат в дозе до 25 мг в неделю. Назначение биологических препаратов является перспективным и, во многих случаях, эффективным методом лечения, но не является терапией первой линии ввиду высокой стоимости лечения.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ,