Тема 24.Пролапс митрального клапана

ВВЕДЕНИЕ. За полвека, прошедших с тех пор, как J.R. Barlow с соавт. (1963) продемонстрировали с помощью киноангиографии митральную регургитацию (МР), вызванную пролапсом митрального клапана (ПМК) представления об этом заболевании существенно изменились. В последние годы синдром ПМК интенсивно изучается благодаря успехам молекулярной генетики, возросшим техническим возможностям и внедрению в клиническую практику Эхо-КГ и кардиохиругии. Тем не мене множество вопросов остается не разработанными. Прежде всего, сохраняется терминологическая путаница, когда ПМК выступает как 1- вариант нормы, а когда как 2- малая аномалия сердца (МАС), 3- самостоятельное наследственное нарушение соединительной ткани (ННСТ) и/или 4 - проявление плейотропии^[7] мутантных генов, ответственных за развитие менделирующих ННСТ.

Отсутствие в клинической практике современных работ по стратификации риска при ПМК, затрудняет решение практических вопросов, связанных с тактикой ведения, экспертизой труда профпригодности. Остаются не решенными многие вопросы диагностики, коррекции и профессионального прогноза в Вооруженных Силах РБ. Однотипная тактика в отношении ведения пациентов с ПМК обуславливает, с одной стороны, недооценку развития серьезных осложнений (инфекционный эндокардит (ИЭ), митральная недостаточность (МН), жизнеугрожающие аритмии и др.), а с другой – потенциальную опасность роста необоснованных ограничений и неправильной оценки перспективности военнослужащих по состоянию здоровья. С другой стороны, несмотря на повышение качества диагностической ультразвуковой аппаратуры, в нашей стране до сих пор существует гипердиагностика ПМК у детей, подростков, что послужило сильным толчком к изучению данной патологии и в молодом возрасте. Часто нормальный вариант («Эхо-феномен» ПМК) ошибочно принимают за «синдром ПМК», что отражается на психическом здоровье, качестве жизни лиц молодого возраста, приводит к необоснованным ограничениям и терапевтическим мероприятиям.

История. Cuffer и Borbillon в 1887 году первыми описали аускультативный феномен среднесистолических щелчков (кликов), не связанных с изгнанием крови. В 1892 год Griffith отметил, что апикальный позднесистолический шум означает МР. Классические представления о пролапсе закладывались в начале 60-х годов, когда диагностика ПМК строилась на данных аускультации и выявлении систолического клика и позднесистолического шума. В 1961 году J. Reid была опубликована работа, в которой автор впервые убедительно показал, что среднесистолические щелчки связаны с тугим натяжением предварительно расслабленных хорд. Непосредственная причина систолических щелчков и позднего шума стала известной только после работ J. Barlow с коллегами. Авторы, проводившие в 1963-1968 гг. ангиографическое обследование больных с указанной звуковой симптоматикой, впервые обнаружили, что створки митрального клапана (МК) своеобразно провисают в полость левого предсердия (ЛП) во время систолы левого желудочка (ЛЖ). Такое сочетание систолического шума и щелчков с баллоновидной деформацией створок МК и характерными электрокардиографическими проявлениями авторы обозначили аускультативно-электрокардиографическим синдромом. В последующих исследованиях его стали обозначать различными терминами: " синдром щелчка ", " синдром хлопающего клапана ", " синдром систолического щелчка - шума "," синдром аневризматического прогибания МК ", " синдромБарлоу " (Barlow), " синдром Энгла " и др. В литературных данных можно встретить и такие дефиниции в терминологии, как синдром провисающего клапана, синдромом волнующейся митральной створки, которые носят лишь исторический характер. Термин "ПМК", получивший в настоящее время наибольшее распространение, впервые предложен J. Criley.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ПМК - систолический прогиб одной или обеих створок МК в полость ЛП (т.е. смещение створок МК при закрытии / во время систолы ЛЖ за уровень кольца клапана) в парастернальной продольной позиции более чем на 2 мм с митральной регургитацией или без нее (с миксоматозом створок или без него) (рисунок 1). Пролапс клапана может приводить к формированию его недостаточности и появлению регургитации различной степени выраженности.

Рис. 1. Пролапс митрального клапана

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. Единые согласованные данные о распространенности пролапса того или иного клапана в общей популяции в настоящее время отсутствуют и зачастую противоречивые. Согласно широко цитируемым данным, опубликованным ACC/AHA и ориентированными на данные Фрамингемского исследования (Framingham Heart Study), истинная распространенность ПМК в популяции (с оговоркой на то, что средний возраст лиц, включенных в него был 56,7 лет) составляет 2,5% (1,3 % для классического ПМК и 1,1 % для неклассической формы). Более мягкие профили патологии со стороны клапана и других внутрисердечных структур с незначительными различиями распространенности ПМК в этнических группах населения (2,7 % у жителей Южной Азии, 3,1 % – у европейцев и 2,2 % у китайцев) оспорили ранние сообщения о частоте в 5-15% и даже 38% среди здоровых подростков. Ретроспективный анализ гендерной детерминированности ряда других исследований показывает, что ПМК чаще встречается у женщин (7,6%), нежели у мужчин (2,5%). При этом распространенность ПМК изменяется с возрастом, чаще всего выявляясь в возрасте 7–15 лет. Среди спортсменов эта цифра значительно варьирует - в пределах 11–18%. По данным Российского исследования РЕПЛИКА, изучавших пациентов молодого возраста, частота встречаемости ПМК составила 4,3% (классический ПМК - 1,3%) (Земцовский Э.В., 2012). Несмотря на то, что частота ПМК в детской популяции по последним данным не превышает 2,4%, у лиц призывного возраста этот диагноз выставляется с гораздо большей частотой. При анализе данных по освидетельствованию граждан при приписке к призывным участкам (16 лет) частота выявления ПМК в масштабе Республики Беларусь в течение 2007-2009 гг. колебалась в пределах 4,9-5,6 %; при призыве на срочную военную службу (18 -27 лет) – 7,6-8,1 %. С одной стороны, следует признать, что массив статистических данных, состоящий из более чем 500 тыс. освидетельствованных лиц, являлся весьма неоднородным. С другой – итоговый размер отобранной части обследуемой популяции всего населения страны составил практически 100% от общего количества лиц, удовлетворяющих критериям включения (выборки лиц 16 – 27 лет) и не был основан на вероятностях, что приблизило данныерезультаты.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. Анатомия митрального клапана. Клапанный комплекс МК включает фиброзное кольцо, створки, хорды и папиллярные мышцы (рис. 2). Кольцо МК в горизонтальной плоскости имеет форму, напоминающую латинскую букву D. Фиброзное кольцо АОК непосредственно переходит в переднюю створку МК (что подтверждается обычной заинтересованностью обоих клапанов в кальцинозе), формируя фиброзное соединение, края которого ограничены правым (через него проходит ствол пучка Гиса) и левым фиброзным треугольниками. В сагиттальной плоскости кольцо имеет седловидную форму. Соответственно, имеются более высоко и низко лежащие точки кольца МК, что важно для диагностики пролапса МК, поскольку различные Эхо-КГ сечения проходят через различные (высоко или низко лежащие) точки кольца.

Различают переднюю (септальную) и заднюю (заднебоковую) створки МК, иногда их 5-10. Строение створок не одинаково (рисунок 2). Площадь створок почти одинакова - по 5-6 см², но длина прикрепления передней створки короче (1/3 окружности фиброзного кольца). Линия смыкания створок имеет арковидную форму, при взгляде из предсердия на закрытый клапан напоминает улыбку. Крайние участки линии смыкания называются комиссурами. Различают переднелатеральную и заднемедиальную комиссуры. Поскольку линия смыкания не доходит до кольца МК приблизительно на 5 мм, то нет явной линии раздела между задней и передней створкой.

Задняя створка, в отличие от передней, подразделяется на три сегмента - латеральный, срединный и медиальный, для краткости обозначаемые как Р1, Р2 и Р3, соответственно (рис. 2). Гребни не равны по величине, как правило, большим является срединный гребень (он же чаще всего и пролабирует при ПМК). Примыкающие к гребням задней створки сегменты единой передней створки обозначают соответственно А1, А2 и А3.

Рис. 2. Анатомия митрального клапана. Примечания: АС - передне-латеральная комиссура, ЗС - задне-медиальная комиссура; А1-А3 – сегменты передней створки, P1 – P3 - сегменты задней створки.

Основание створок, к которой не крепятся хорды, обозначается как гладкая или свободная (от хорд) зона. Ближе к свободному краю имеется бугристая зона, имеющая узловые уплотнения в месте прикрепления хорд. Эта часть створок имеет наибольшую толщину. Третья, базальная зона имеется только у задней створки и является областью прикрепления базальных хорд, отходящих от стенки левого желудочка. Передняя створка, будучи отдаленной от стенок ЛЖ, подобных хорд не имеет.

Гистологическая картина. В норме створки МК тонкие, мягкие, полупрозрачные. Гистологически выделяют три слоя: фиброзный (плотная соединительнотканная основа, соединенная с хордами), фиброзно-эластический слой, представляющий собой вентрикулярную поверхность створок; спонгиозный - богатый протеогликанами.

При первичном ПМК строение и функция створок МК существенно изменяется. Они избыточны, утолщены. Различают две формы пролапса: при одной створки клапана выбухают в полость левого предсердия, но сохраняют способность к смыканию, обеспечивая нормальную функцию МК (ballooning - надувающийся клапан); при другой - свободный край пораженной створки в закрытом состоянии выходит за линию смыкания, что неизбежно приводит к появлению МР (floppy - провисающий клапан).

Как правило, при ПМК створки изменены неодинаково - чаще всего в процесс вовлекается задняя створка - изолированно или вместе с передней. Изолированное вовлечение передней створки наблюдается редко, при этом поражается зона, примыкающая к заднемедиальной комиссуре. При вовлечении задней створки наиболее часто поражается ее срединный гребень. МД створок характеризуется утолщением и пролиферацией спонгиозного слоя с накоплением гликозаминогликанов. Спонгиозный слой выдается в фиброзный, выполняющий роль каркаса митральной створки, что приводит к снижению механической прочности створок. Повреждение коллагена характеризуется фрагментацией коллагеновых пучков в пределах фиброзного слоя. Число эластиновых волокон увеличено. Наблюдается также фрагментация эластиновых волокон с формированием аморфных глыбок.

Необходимо понимать, что процесс миксоматозной дегенерации зачастую не ограничивается створками МК и в патологический процесс вовлекается фиброзное кольцо и хорды. Не менее важно и то обстоятельство, что первичный ПМК очень часто сочетается с другими МАС, свидетельствующими о системном дефекте соединительной ткани. Речь идет о частом сочетании первичного ПМК с пролапсами других клапанов, аневризмой межпредсердной перегородки и асимметричным трехстворчатым аортальным клапаном.

Хотя описанные патологические структурные изменения свойственны в основном первичному ПМК, нельзя исключить, что и при ПМК, выступающем в качестве одной из МАС, также имеются нарушения функции экстрацеллюлярного матрикса. Такие нарушения тем более вероятны, чем больше стигм дизэмбриогенеза сердца удается выявить при проведении ЭхоКГ исследования.

Во всяком случае, многолетний опыт изучения ПМК дает основание считать, что весьма безобидно выглядящий ПМК у лиц молодого возраста нередко сопровождается пролапсами других клапанов, существенно более частым выявлением электрофизиологических нарушений в виде добавочных проводящих путей (WPW, LCL), частого выявления нарушений процессов реполяризации и склонности к различным аритмиям.

Этиология. Условно среди причин возникновения первичного / вторичного ПМК можно выделить клапанную, миокардиальную, нейрогуморальную и/или следствие дисбаланса электролитов и макроэлементов.

1. Теория врожденных микроаномалий архитектуры створок, хорд и атриовентрикулярного кольца, которые со временем из-за повторяющихся микротравм на фоне гемодинамических воздействий становятся более выраженными, сопровождаясь избыточной продукцией в строме клапана коллагена преимущественно III типа. Подтверждением теории является высокая частота обнаружения нарушенного распределения сухожильных хорд к митральным створкам, аномально расположенных хорд (АРХ) в ЛЖ. Кроме того, у пациентов с ПМК чаще встречаются дилатация аорты на уровне синусов Вальсальвы, смещение септальной створки трехстворчатого клапана (ТКК) в полость правого желудочка в пределах 7 мм, дилатация ствола легочной артерии, увеличение Евстахиевой заслонки.

2. Теория первичного дефекта развития соединительнотканного аппарата МК. Согласно этой теории дефект развития СТ створок МК связан с миксоматозом. МД рассматривается как результат незавершенной дифференцировки тканей клапана, когда на ранней эмбриональной стадии ослабевает влияние факторов, стимулирующих его развитие. Однако данная теория не подтверждается данными эпидемиологических исследований частоты ПМК в процессе онтогенетического развития. Согласно данной теории ПМК должен встречаться чаще у детей раннего возраста, что не подтверждается популяционными исследованиями. Некоторые авторы считают миксоматоз наследственно детерминированным. В подтверждение этого приводится тот факт, что толщина зоны спонгиоза в створках МК (основная структура, продуцирующая мукополисахариды) регулируется генотипом.

3. "Миокардиальная" теория основана на том, что у больных с ПМК обнаруживают при ангиографических исследованиях изменения сокращения и расслабления ЛЖ (нижне-базальный гипокинез, неадекватное укорочение длинной оси ЛЖ, гиперкинез, преждевременная релаксация передней стенки ЛЖ). Такие варианты асинергического сокращения и расслабления могут приводить к дисфункции МК и его провисанию в ЛП во время систолы.

4. Теория нарушения обмена микроэлементов. Дефицит магния рассматривается как основной этиопатогенетический фактор, приводящий к ПМК. Известно, что дефицит магния снижает активность магний-зависимой аденилатциклазы, обеспечивающей удаление дефектного коллагена и влияет на способность фибробластов продуцировать коллаген. С дефицитом магния напрямую связаны нарушения синтеза гиалуроновой кислоты, которая является компонентом соединительной ткани. Помимо прямого участия ионов магния в процессах коллагенообразования, несомненна роль магния в функционировании вегетативной нервной системы, поскольку дефицит ионов магния способствует повышению уровня катехоламинов плазмы крови, т.е. развитию гиперкатехоламинэмии, изменению тонуса папиллярных мышц и формированию ПМК.

5. Теория нарушения клапанной иннервации, возникающей при различных вегетативных и психоэмоциональных нарушениях. Установлена тесная взаимосвязь между ПМК и паническими расстройствами, нервной анорексией. Однако, этиопатогенез ПМК в связи с нарушенной клапанной иннервацией более сложен. Так, при нервной анорексии наряду с иннервационными аномалиями определяется нарушение обмена веществ и микроэлементов, главным образом гиопонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипофосфатемия, гипогликемия и гиперазотемия.

6. Теория клапанно-желудочковой диспропорции, когда МК является слишком большим для ЛЖ или ЛЖ – слишком маленьким для МК. Данная причина обуславливает возникновение ПМК при большинстве врожденных пороков сердца (ВПС), сопровождающихся "недогрузкой" левых отделов сердца: атриовентрикулярная коммуникация, дефект межпредсердной перегородки и др.

Таким образом, на сегодняшний день ПМК считается полиэтиологическим заболеванием, в генезе его имеют большое значение как генетические так и внешнесредовые факторы. Каждая из приведенных гипотез возникновения ПМК находит подтверждение в клинике, что и обуславливает фенотипический полиморфизм синдрома.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Единой классификации ПМК в настоящее время не существует. В МКБ X-го пересмотра ПМК фигурирует под шифром I34.1. «Синдром ПМК» внесен в каталог OMIM (OnlineMendelianInheritanceinMan – режим онлайн менделирующей наследственности человека) Национального центра по вопросам биотехнологической информации.Выделяют ПМК:

I – по генетической детерминированности выделяют:

Ø наследственные формы ПМК, объединенные понятием первичный ПМК (с делением его согласно OMIM на семейный и несемейный (спорадический)) или миксоматозный.

Ø вторичный ПМК

Первичный:

1. 157700 - ПМК миксоматозный 1 (myxomatous 1) или семейныйПМК (mitralvalveprolapse (MVP1) familial). Синонимы: пролабирование митрального клапана (prolapsedmitralvalve); семейный флоппирующий митральный клапан (familialfloppymitralvalve); синдром Барлоу (Barlowsyndrome); миксоматозная клапанная болезнь (myxomatousvalvulardisease); семейный синдром клика-шума ПМК (familialclick-murmursyndromeMVP), локус на хромосоме 16p12.1-p11.2.

2. 607829 - ПМК миксоматозный 2 (MVP2, myxomatous 2); локус на хромосоме 11p15.4.

3. 610840 - ПМК миксоматозный 3 (MVP3, myxomatous 3); локус на хромосоме 13q31.3-q32.1.

4. 314400 - Сердечная клапанная дисплазия (cardiacvalvulardysplasia), Х-связанная (X-LINKED) Синонимы: клапанная болезнь сердца (valvularheartdisease), врожденная миксоматозная клапанная дистрофия (congenitalmyxomatousvalvulardystrophy); локус на хромосоме Xq28.

Комментарии: Первичный ПМК является наследуемым нарушением соединительной ткани.В настоящий момент накоплен и обобщен опыт по идентификации функционально связанных генов при изолированном ПМК и/или входящим в структуру ННСТ, обеспечивающий полезные ключи к пониманию патогенеза указанных заболеваний. ПМК рассматривается как генетически гетерогенная патология, спорадический и семейный тип с аутосомно-доминантным типом наследования и вариабельностью пенетрантности 30-50%, зависимой от пола и возраста. Идентифицированы три самостоятельных генных локусана 16, 11 и 13 хромосомах, ответственных за развитие соответственно ПМК 1-3 (MPV1-MPV3). Таким образом, даже в пределах семейств с аутосомно-доминнантным типом наследования, отмечается существенная генетической разнородность. Связанная с Х-хромосомой рецессивная форма ПМК, известная под названием X-сцепленная миксоматозно-клапанная дистрофия более редкое заболевание с серьезным (неблагоприятным) прогнозом. Недавно были выявлены мутации гена филамина А, ответственных за данную патологию. В целом известно более 16 кандидат-генов, ответственных и/или причастных к развитию ПМК, а указанные генные локусы только лишь первые шаги к идентификации окончательного дефекта.

Вторичный ПМК может быть обусловлен разнообразными причинами, представленными ниже.

Основные заболевания или состояния, ассоциированные со вторичным ПМК (J.B.Barlow, 1987)

Ревматический эндокардит Ишемическая болезнь сердца Кардиомиопатии Травма сердца Миксома левого предсердия Аневризма левого желудочка Врожденные пороки сердца Узелковый периартериит Системная красная волчанка Эмфизема легких Тиреотоксикоз Спортивное сердце Миастения Синдром прямой мышцы

Возвратный полихондрит Синдром Виллебрандта Тромбоцитопатия Мигрени Гипомагниемия Неврозы Вегетососудистая дистония Синдромы предвозбуждения Синдром удлененного QT Синдром Тернера Синдром Нунан Врожденные нарушения обмена (с-мы Хантера, анфилиппо, болезнь Фабри и пр.) Синдром Марфана Синдром Элерса-Данлоса

Комментарий: Вторичный ПМК встречается чаще, чем первичный. Для вторичного ПМК характерным морфологическим признаком является местное фиброэластическое утолщение нижней поверхности пролабирующей створки при гистологической сохранности внутренних ее слоев. Повышенная частота ПМК при болезни Вилленбранда и других коагулопатиях, различных вышеприведенных заболеваниях СТ подтверждают концепцию, согласно которой высокая распространенность ПМК − результат дефектного эмбриогенза клеток мехзенхимального происхождения. Поэтому при моногенных ННСТ (синдроме Марфана и др.). ПМК предлагается также относить к группе вторичных проявлений.

II - По наличию системного вовлечения соединительной ткани (СВСТ) на основании шкалы системных признаков, представленных в новом пересмотре Гентских критериев синдрома Марфана (LoeysB. L. etal., 2010):

· «синдром ПМК» - при сочетании ПМК с небольшим количеством признаков системного вовлечения - менее 5 баллов;

· «изолированныйПМК» - при отсутствии у пациента с ПМК достаточного количества признаков СВСТ (т.е. с минимальным экстракардиальным вовлечением);

· ПМК как одно из плейотропных проявлений различных классифицируемых менделирующих (моногенных) ННСТ (синдромы Марфана (СМ), Элерса-Данло, Ларсена и др.). Рассматривается в структуре MASS – синдрома (MASSSYNDROME, OMIM 604308); синонимы: MASS – фенотип (MASSPHENOTYPE); локус на хромосоме 15q21.1.

· Малая аномалия сердца, сопровождающая другие классифицируемые и неклассифицируемые диспластические синдромы.

Комментарии:

В Национальных российских рекомендациях по ННСТ (со ссылкой на Гентские критерии синдрома Марфана) сочетание ПМК с расширением аорты и признаками СВСТ в 7 и более баллов (см. главу ННСТ) дает основание рассматривать его в качестве плейотропного проявления (т.е. связанного и вторичного по отношению к СМ). Следует подчеркнуть, что лишь 1–2% пациентов с ПМК имеют одно из моногенных ННСТ (СМ).

При исключении синдрома и/или первичного ПМК, пролабирование створок, без их утолщения и значимой МР, может быть расценено как один из вариантов МАС, количество которых, как известно, тесно коррелирует с количеством выявляемыхвнешнихпризнаковдизэмбриогенеза.

III - На основании ЭХО-КГ критериев ^[8] :

Ø Утолщение створок в диастолу

· «классический» ПМК (5 мм и более, свидетельствующее об их МД)

· «неклассический» ПМК (без миксоматоза при пролабировании 3 мм и более)

· «вероятный» ПМК (пограничные степени прогиба створок, равные 2 мм или менее)^[9].

Ø Локализация пролабирования: передняя, задняя, обе створки.

Ø Степень пролабирования: 1-я степень – 3–6 мм, 2-я степень – 6–9 мм, 3-я степень – более 9 мм.

Ø Степень митральной регургитации: первая, вторая и третья степени

Комментарии: Классические пролапсы могут быть разделены на симметричные и асимметричные, в последнем случае прогноз хуже в силу вероятности разрыва натянутых хорд и развития молотящей створки.

По мнению некоторых авторов, не следует включать в понятие ПМК пограничные степени прогиба створок (< 2 мм), поскольку выявлено отсутствие связи с утолщением створок, МР, увеличением ЛП, клапанными осложнениями или дальнейшей прогрессией. Однако, исходя из того, что МД может встречаться и при минимальной степени пролабирования створок, ред. соавторов считают целесообразным, помимо классического и неклассического вариантов ПМК, ввести понятие «вероятный» (possible) ПМК (при пролапсе на 1-2 мм).

Небольшая степень пролабирования (до 2 мм), т.н. «вероятный» ПМК, отсутствие признаков МР и утолщения створок позволяет рассматривать эту ЭхоКГ-находку как одну из малых аномалий сердца (МАС).

КЛИНИКА. Необходимо помнить о возможности многообразного клинического спектра проявлений ПМК — от отсутствия симптомов при неклассическом ПМК и/или ПМК, выступающим в качестве МАС, до тяжелой МР и проявлений ХСН при классическом ПМК.

Основные направления по изучению клинического спектра можно сгруппировать следующим образом:

· выявление дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС);

· определение фенотипа и физического развития;

· изменения сердечно-сосудистой системы;

· полиорганные нарушения и ассоциированные синдромы и заболевания.

1. Дисфункция ВНС часто определяет характер субъективных ощущений пациента с ПМК. В литературе часто используется термин «синдром ПМК», который, согласно H. Boudoulas и С. Wooley (2000) обозначает сочетание клинико-эхокардиографических признаков ПМК и проявлений вегетативной дисфункции. Авторы ревизованных Гентских критериев (Loeys B. L. Et al., 2010), напротив, рекомендуют применять термин «синдром ПМК» при наличии ПМК в сочетании с признаками СВСТ - менее 5 баллов. Во избежание терминологической путаницы следует называть синдромом ПМК все случаи первичного пролапса независимо от сопровождающей его симптоматики.

Боли в прекордиальной области чаще носят колющий или ноющий характер, держатся долго (часы) и не усиливаются при физической нагрузке, что позволяет легко отличить их от таковых при ИБС. Часто больные отмечают дискомфорт в прекордиальной области - рецидивирующий кратковременный или длящийся до нескольких суток, возникающий в покое, чаще при волнении или физической нагрузке, нередко — без видимой причины. Сопровождаются часто тревогой, страхом за свою жизнь, раздражительностью. Учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца возникают в покое, иногда ночью, при физической нагрузке исчезают.

Респираторные расстройства проявляются ощущением нехватки воздуха, затруднением его вдыхания, потребностью в периодических глубоких вдохах, возникающих в покое. Гипервентиляционный синдром не всегда является признаком дисфункции ВНС, в основе нарушений нередко лежат врожденные органические изменения трахеи, крупных и мелких бронхов, что необходимо определять с помощью специальных методов исследования (ФВД, бронхоскопия). В основе одышки, возникающей при ПМК, может лежать и сердечная недостаточность, если речь идет о ПМК с гемодинамически значимой МР.

Нередка неврологическая симптоматика в виде жалоб на головокружения, головные боли мигренеподобного характера и развитие пресинкопальных и синкопальных состояний. С такими жалобами пациенты часто обращаются к невропатологу, однако в основе этих жалоб чаще всего также лежит вегетативная дисфункция и характерная для ПМК ортостатическая недостаточность. Типичным признаком ПМК считаются «панические атаки», т.е. внезапные приступы, возникающие вне связи с соматическими заболеваниями или действием каких-либо веществ.

Преобладают личностные черты астенического, невротического, ипохондрического характера. Отмечается чрезмерная гневливость завышенная самооценка, замкнутость. У пациентов выявляются признаки длительного стойкого состояния эмоциональной напряженности, что сопровождается плохим самочувствием, гипоактивностью и плохим настроением. Нередко определяются депрессивные расстройства.

Сосудистые нарушения в конечностях проявляются изменением цвета кожи (бледность, синюшность, мраморность), похолоданием и онемением пальцев кистей и стоп (синдром Рейно), покалыванием, жжением кожи в дистальных отделах конечностей.

Лабильность артериального давления (АД) — транзиторное понижение или повышение АД, вызванное ситуационными расстройствами, метеоусловиями, гормональными изменениями, не сопровождающееся признаками стабильности и повреждением органов-мишеней.

Суставной синдром, вывихи и подвывихи в коленных, локтевых суставах могут наблюдаться вследствие гипермобильности суставов. Боли в шейном, поясничном отделах позвоночника беспокоят в ночное и утреннее время на фоне повторных статико-кинетических нагрузок. Наблюдаются боли в подошве, нередко в центре свода стопы, под внутренней и наружной лодыжками, между головками плюсневых костей.

Могут наблюдаться нарушения функции желудочно-кишечного тракта, изменения со стороны мочевыделительной системы и почек, расстройства терморегуляции функционального характера. Нарушения терморегуляции и вегетативная дисфункция нередко ведут к появлению бледности и мраморного рисунка кожи. Геморрагический синдром проявляется в виде носовых кровотечений, петехиально-пятнистых кровоизлияний в кожу, длительных и/или обильных менструальных кровотечений, повышенной кровоточивости десен, длительных кровотечений при порезах.

2. Определение фенотипа и физического развития. При осмотре пациентов следует обращать внимание на их телосложение и внешние признаки ННСТ. Вероятность клинически и гемодинамически значимого ПМК крайне низка у лиц, не имеющих внешних стигм дизэмбриогенеза и не предъявляющих жалоб. Обычно пациенты с ПМК имеют астеническое телосложение, низкий индекс массы тела, недостаточно развитую мускулатуру. ПМК может протекать как без существенных системных нарушений, так и с выраженными признаками СВСТ. При фенотипическом и физикальном обследовании удается выявить костные, кожные и суставные признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ).

Самые характерные изменения скелета — арахнодактилия, арковидное нёбо, воронкообразная или килевидная деформации грудной клетки. Часто у таких пациентов выявляются различные нарушения осанки, сколиотическая деформация позвоночника, крыловидные лопатки и плоскостопие, а также синдром прямой спины. К характерным признакам вовлечения кожи при ПМК относятся ее повышенная растяжимость, наличие атрофических стрий, не связанных с ожирением или беременностью. Проявлением слабости сосудистой стенки и недостаточности клапанного аппарата вен являются их варикозное расширение и геморрой. Слабость связочного аппарата может проявляться наличием грыж различной локализации и гипермобильностью суставов.

3. Изменения сердечно-сосудистой системы. Трудно переоценить роль аускультации, которая, еще 10–15 лет назад пыталась конкурировать с ЭхоКГ в борьбе за первенство в диагностике ПМК.

Ключевой характеристикой (основными критериями, наряду с ЭХО-КГ данными) аускультативной картины сердца при ПМК являются:

ü интермиттирующий систолический щелчок (среднесистолический клик — непродолжительный высокочастотный звук);

ü средне - и/или позднесистолический шум в точке проекции МК, имеющим преимущественно среднечастотные или высокочастотные характеристики.

Мезосистолический клик в положении стоя при уменьшении наполнения ЛЖ сдвигается к 1 тону, а систолический шум, примыкает к систолическому клику. Шум может иметь музыкальный оттенок или напоминать гудок, характер и интенсивность которого варьируют от короткого и едва слышимого до голосистолического и громкого.

Появление, усиление, ослабление или исчезновение систолического щелчка и шума, в первую очередь, обусловлены изменениями объема и сокращения ЛЖ, а во вторую — положением тела в пространстве, приемом медикаментов, физической нагрузкой, актом дыхания.Грамотно выполненная динамическая аускультация, в процессе которой врач выслушивает пациента в положении лежа и стоя, дает весьма характерную картину. Традиционное выслушивание больного с ПМК в положении лежа на спине приводит к изменениям звуковой симптоматики сердца и «потере» определенных симптомов.

Пробы, уменьшающие объем ЛЖ (за счет уменьшения КДО) и увеличивающие ЧСС (ортостатическая, Вальсальвы, с изопротеренолом вдыхание амилнитрита, ходьба,), провоцируют формирование раннего щелчка и систолического шума. Пробы противоположной направленности по действию — приседание, пропранолол — задерживают формирование звуковой симптоматики сердца, систолического щелчка и шума

Место наилучшего выслушивания систолических щелчков и шумов при ПМК — верхушка сердца, а также прекардиальная область между верхушечным толчком и левым краем грудины в 3-4-м межреберье, значительно реже — внутри от левого края грудины или середины грудины на уровне прикрепления 3-4-го ребер слева.

Выделяют 8 аускультативных феноменов ПМК:

· изолированный мезосистолический щелчок;

· изолированный поздний систолический щелчок;

· ранний систолический щелчок;

· множественные систолические щелчки;

· мезосистолический щелчок на фоне позднего систолического шума;

· изолированный поздний систолический шум;

· пансистолический (голосистолический) шум;

· прекардиальный «писк» или «клик».

«Немая» форма не является каким-то исключительным проявлением пролабирования створок МК и её следует искать у пациентов, предъявляющих жалобы на боли в области сердца, при аритмиях.

Для выявления систолического щелчка и шума при ПМК используются нагрузочные тесты, которые условно можно разделить на клиноортостатические, т.е. связанные с изменением тела в пространстве, физические, медикаментозные и комбинированные. Рекомендуется проводить аускультацию и выявлять звуковые признаки ПМК в различных положениях пациента:

К клиноортостатическим пробам относят положение:

· лежа на спине (в т.ч. при сильном надавливании на брюшную аорту выше пупка) или левом боку,

· стоя с натуживанием (проба Вальсальвы),

· сидя / стоя определенным наклоном туловища (чаще вперед и влево) и задержкой дыхания на полном вдохе;

· сидя на корточках, с задержкой дыхания на вдохе и выдохе (в.т.ч. после 20 приседаний в течение минуты);

К физическим тестам относится проба Мастера «встать-сесть», 20 приседаний в определенном темпе, бег на месте в течение 3 мин (проба Летунова), ВЭМ. Медикаментозные тесты включают пробу с нитроглицерином, амилнитритом, атропином и др.