Осложнения течения ОКС

1. Отек легких

2. Шок

3. Разрыв миокарда

4. Перикардит

5. Нарушения ритма (фибрилляция желудочков, фибрилляция предсердий экстрасистолия).

ЛЕЧЕНИЕ. При выработке стратегии лечения, применимой для большинства больных, госпитализированных с подозрением на ОКС, в каждом конкретном случае допустимы отклонения от рекомендаций в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Врач принимает решение с учетом анамнеза, клинических симптомов, данных, полученных в ходе наблюдения за больным и обследования за время госпитализации, а также исходя из возможностей лечебного учреждения.

А. Лечение ОКСпST. Выживаемость пациентов с ИМпST напрямую зависит от максимально быстрого, полного и стойкого восстановления реперфузии миокарда. Сегодня существует два основных метода реперфузии: ТЛТ и ЧКА, каждые, из которых имеют свои преимущества и недостатки.

Тромболитическая терапия. Является наиболее распространённым методом реперфузии при ИМпST. Внедрение в клиническую практику современных фибринспецифичных тромболитических препаратов коренным образом изменило как показатели эффективности фармакологической реперфузии, так и стратегию оказания помощи пациентам с ОКСSпT в целом. Полное восстановление кровотока в инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) возможно только у 60 % пациентов при применении стрептокиназы и существенно выше при использовании фибринспецифичных тромболитических агентов — 81 % при тромболизисе альтеплазой и 88 % — тенектеплазой. Простой подбор дозы с учётом массы тела, простота применения — внутривенное болюсное введение в течение 5-10 с — являются дополнительным клиническим преимуществом тенектеплазы в условиях оказания помощи на догоспитальном этапе.

Основное положение: как можно раннее начало, в течение 30 минут после момента первого контакта бригады "скорой помощи" с патентом.Применения тенектеплазы или алътеплазы. Доказано, что при проведении реперфузионной терапии в первые 2 ч от начала заболевания результаты догоспитального тромболизиса сопоставимы с результатами ЧКВ. Если догоспитальный тромболизис невозможен, фибринолитик рекомендуется ввести в течение 30 мин после госпитализации (время «дверь-игла»).

Известны существенные ограничения ТЛТ, главные из которых:

· наиболее высокая эффективность по сравнению с ЧКА отмечается только в течение первых 3 ч после начала симптомов ИМ;

· при использовании стрептокиназы до 20 % сосудов остаются окклюзированными и до 45 % случаев не отмечается адекватного восстановления антеградного коронарного кровотока.

· реперфузия миокарда достигается в среднем через 45 мин после начала терапии;

· рецидив стенокардии и ишемии миокарда наблюдается в 15-30%, а церебральные кровоизлияния — в 0,5-1,5% случаев;

· даже при успешном достижении реперфузии сохраняется высокий риск повторного ИМ^[2]

· временное ограничение ТЛТ – не позднее 12 ч от начала заболевания.

Чрескожная коронарная ангиопластика. Первичная ЧКА ИЗА при ИМ была введена в клиническую практику G. О. Hartzler и соавт. в 1983 г. С течением времени метод стал основным в лечении пациентов с ИМ. Главными преимуществами ЧКА перед ТЛТ являются:

· более высокая частота восстановления коронарного кровотока (95-99% случаев по сравнению с 70-80% при ТЛТ);

· значительное укорочение времени реперфузии миокарда;

· улучшение отдалённых результатов, особенно у пациентов высокого риска (при развитии кардиогенного шока).

Различают несколько видов ЧКА у пациентов с ИМ^[3]:

· первичная (primary) выполняется в первые 6 ч ИМ у пациентов, которым не проводили ТЛТ;

· спасительная (rescue) — выполняется в тех случаях, когда ТЛТ оказалась неэффективной;

· подготовленная (facilitated) — вмешательство в первые 12 ч ИМ, осуществляемое вскоре после применения фибринолитика или блокатора llb/llla рецепторов тромбоцитов.

Основное положение: время от первого контакта бригады "скорой помощи" с пациентом до раздувания баллона в венечной артерии должно составлять менее 90 мин. Кроме того, ЧКВ предпочтительно для реперфузии независимо от времени от начала ИМ (в оговоренных рамках) у больных с шоком и у тех, кому противопоказан тромболизис. В случае если ЧКВ не может быть проведено в рекомендуемые сроки, при отсутствии противопоказаний должна быть выполнена фармакологическая реперфузия.

Первичная ЧКА имеет несомненные преимущества при условии своевременной госпитализации и наличия опытных специалистов. Во всех регионах РБ организована круглосуточная работа ангиографических кабинетов в режиме 24 часов 7 дней в неделю. В то же время отсутствие достаточного количества специализированных центров, наличие транспортных проблем в крупных городах, удалённость сельских районов от учреждений с возможностью проведения ЧКА не позволяют выполнять механическую реперфузию в рекомендуемых временных интервалах, что снижает её эффективность и делает немедленную ТЛТ важным этапом лечения пациентов с ИМпSТ. Поэтому вопрос о комбинировании стратегий реперфузии является ключевым для организации высокоэффективной медицинской помощи при ИМпSТ в условиях невозможного проведения экстренной первичной ЧКА.

Фармакоинвазивная стратегия — выбор оптимального лечения при ОКСпST. В настоящее время появилась возможность применения фармакоинвазивного подхода. Выполнение ЧКА в оптимальные сроки после тромболизиса фибринспецифическим препаратом позволяет добиться наилучших результатов. Однако, не следует забывать, что рутинное проведение ЧКА сразу же после выполнения фибринолиза оказалось неоправданным в клинической практике. В рекомендациях ACC/АНА 2007 г. указано, что такая стратегия лечения признана опасной (достоверный рост смерти, застойной сердечной недостаточности или кардиогенного шока). Поэтому ниже представляются варианты, когда фармакоинвазивный подход может являться оправданным.

«Спасительная» ЧКА ЧКА, выполненная в среднем через 4,5 ч после неэффективной ТЛТ, уменьшает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий более чем на 50 % в срок 6-12 месяцев и риск 5-летней смерти более чем на 50 % по сравнению с консервативным лечением при сопоставимом количестве больших кровотечений. Спасительную ЧКА рекомендуется выполнять срочно в случае неуспешного тромболизиса:

· при неустойчивой гемодинамике или электрической нестабильности;

· сохраняющейся ангинозной боли;

· недостаточной динамике сегмента - менее 50-70 % через 90 мин после начала ТЛТ.

«Отсроченная» ЧКА. Сегодня известны данные многих крупных РКИ, в которых «отложенная» ЧКА проводилась после ТЛТ. Во всех исследованиях группой сравнения были пациенты, которым после ТЛТ проводилось консервативное лечение или ЧКА (через 6-12 -24 ч – до 72 ч после ТЛТ). Результаты всех исследований показали, что проведение неотложной («отсроченной»)ЧКА после подготовительной ТЛТ гораздо лучше влияет на дальнейший прогноз, чём консервативное лечение. Исходя из данных этих исследований, эксперты в Европейских рекомендациях по лечению ИМпБТ в редакции 2008 г. считают необходимым проведение контрольной КАГ через 3—24 ч после начала ТЛТ даже при купировании симптомов ишемии. Эксперты АСС/АНА в редакции 2009 г. рекомендуют переводить пациентов высокого риска, которым начата ТЛТ, в ЛУ, где есть возможность провести ЧКА.

Таким образом, фармакоинвазивная стратегия представляется наиболее перспективной реперфузией, поскольку проведение экстренной первичной ЧКА в течение первых 90 мин с момента первичного медицинского контакта (ПМК), которое признано оптимальной стратегией лечения ИМпSТ, в подавляющем большинстве случаев невозможно из-за логистических и других организационных проблем.

Б. Лечение ОКСбпST. Выбор лечебной стратегии в значительной степени зависит от риска развития ИМ или сердечной смерти. Для оценки степени указанного риска в первые 8-12 часов наблюдения целесообразно использовать шкалу Grace, а также критерии высокого риска, рекомендованные Американской ассоциацией кардиологов (см. ниже).

Лечение следует начинать с применения:

- аспирин per os 250-500 мг (первая доза — разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг 1 раз в сутки ежедневно);

- гепарин (нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярные гепарины (НМГ) или синтетический полисахарид фондапаринукс);

- β – адреноблокатор (БАБ) - рекомендуется применять у всех больных ОКС с учетом противопоказаний. Общий принцип дозирования β-блокаторов – постепенное повышение дозы до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС 50-60 в минуту;

- нитраты per os или в/в - добавляют при продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке;

- АК (недигидропиридины — дилтиазем или верапамил) применяют при наличии противопоказаний или непереносимости БАБ. У лиц со спонтанной стенокардией без нарушений ритма целесообразно использовать антагонисты кальция III поколения (амлодипин). Антагонгисты кальция короткого действия (нифедипин) при ОКС противопоказаны.

- при тахикардии и наличии противопоказаний к БАБ целесообразно назначение блокаторов If каналов ивабрадина (кораксана) по 7,5мг 2 раза в сутки.

- статины - начало их приема в первые 14 дней после ОКС не снижает риска смерти, ИМ или инсульта, но уменьшает появление НС в ближайшие 4 мес.

- иАПФ в обязательном порядке назначаются больным ОКС с сопутствующей АГ, острой левожелудочковой и хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. Существует проблема взаимодействия лекарств: неблагоприятные эффекты НПВП (в т.ч. аспирина) - антаго­низм кардиопротективным эффектам иАПФ.

- метаболическая кардиопротекция: триметазидин назначается по 35 мг 2 раза в сутки.

Медикаментозное лечение при ОКСбпST модифицировано с учетом результатов последних клинических исследований антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии.

Рекомендации по антитромбоцитарной терапии:

Аспирин должен быть дан каждому больному без противопоказаний в начальной нагрузочной дозе 160-325 мг (при планируемом ЧКВ - 325-500 ), и длительное время в поддерживающей дозе 75-100 мг/сут, независимо от стратегии лечения (I-А).Способность забуференных или покрытых кишечно-растворимой оболочкой таблеток АСК реже вызывать желудочно-кишечные кровотечения, не доказана.

Новые возможности повышения эффективности антитромбоцитарной терапии у пациентов с ОКС связаны с сочетанным ис­пользованием АСК и других антитромбоцитарных препаратов — тиенопиридинов (клопидогрель, прасугрель), селективно угнета­ющих АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, и прямого ингибитора P2Y12-рецептора АДФ тикагрелора.

В настоящее время и без подъема сегмента ST были доказаны преимущества двойной антитромбоцитарной терапии (клопидогрель + АСК) по сравнению с монотерапией АСК в отношении снижения риска развития основных сердечно-сосудистых событий^[4]. Тиенопиридин новой генерации прасугрель в сравнении с клопидогрелем обеспечивает дополнительное снижение риска развития ИМ и тромбоза стентов у пациентов с ИМпST при выполнении ЧКВ (на 19%). Эти результаты стали поводом для того, чтобы при лечении пациентов данной категории рассматривать прасугрель в качестве альтернативы клопидогрелю, применение которого в ряде случаев осложнялось наличием к нему резистентности. Двойная антитромбоцитарная терапия АСК и тиенопиридином стала ключевой стратегией ведения больных с ОКС и пациентов, подвергаемых ЧКВ. Однако терапия прасугрелем сопровождается увеличениемриска массивных кровотечений.По результаты исследования PLATO, в котором тикагрелор в сравнении с клопидогрелем при применении у пациентов с ОКСбпST обеспечивал статистически значимое снижение риска развития сосудистой смерти, ИМ и инсульта без увеличения риска массивных кровотечений. При этом преимущества тикагрелора обеспечивались независимо от выбранной тактики лечения - консервативной или инвазивной. Тикагрелор в комбинации с АСК сегодня занимает ве­дущие позиции в международных рекомендациях по лечению пациентов с ОКС.Ингибиторы P2Y12 (кангрелор, тикагрелор, элиногрел) д олжен быть добавлен к аспирину настолько быстро, насколько возможно, и его приём должен продолжаться 12 мес., если нет противопоказаний, таких как избыточный риск кровотечения (I-А). Длительное или постоянное прекращение приема ингибиторов P2Y12 в пределах 12 мес. после индексного события не одобряется (is discouraged), если к этому нет клинических показаний (I- С).

· Тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, 90 мг 2 раза/сут. ежедневная) рекомендуется всем пациентам с умеренным и высоким риском ишемических событий (например, с повышенными тропонинами), независимо от начальной стратегии лечения, включая и тех, кто получал клопидогрел (приём клопидогрела надо прекратить, если начат тикагрелор) (1-В).

· Прасугрел (60 мг нагрузочная доза, 10 мг ежедневная) рекомендуется больным, ранее не получавшим ингибитор P2Y12 (особенно больным диабетом), у которых известна коронарная анатомия и предполагается ЧКВ (направляемых на ЧКВ), если отсутствуют высокий риск угрожающего жизни кровотечения или другие противопоказания (1-В).

· Клопидогрел (300 мг нагрузочная доза, 75 мг – ежедневная) рекомендуется пациентам, которые не могут получить ни тикагрелор, ни прасугрел (1-А). Нагрузочная доза клопидогрела 600 мг (или дополнительная доза 300 мг при ЧКВ вслед за начальной нагрузочной дозой 300 мг) рекомендуется у больных, предназначенных к инвазивной стратегии, если отсутствует возможность выбрать тикагрелор или прасугрел (1-B).

Рутинное тестирование функции тромбоцитов для возможного увеличения поддерживающей дозы клопидогрела не рекомендуется, но применение тестирования может рассматриваться в селективных случаях (IIb-В). Генотипирование и/или тестирование функции тромбоцитов может рассматриваться в отдельных (селективных) случаях при использовании клопидогрела (IIb-В).

Дезагреганты и ингибиторы протонного насосаИПП(ИПН). (предпочтительно не омепразол) рекомендуется комбинировать с «двойной» антитромбоцитарной терапией (ДАТТ) у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями или пептической язвой в прошлом. Рутинное применение ИПП или блокаторов Н2-рецепторов не рекомендуется у пациентов с низким риском гастроинтестинальных кровотечений.

Комбинирование ДАТТ с ИПН целесообразно и у пациентов с множественными другими факторами риска (инфекция H.pylori, возраст ³65 лет, одновременное использование антикоагулянтов или стероидов (I-А).

В насоящее время данные многих регистров пациентов с ИМ свидетельствуют, что прием ИПП не повышал риска сердечно-сосудистых событий во время госпитализации и через год у пациентов, принимавших клопидогрель;не было различий при использовании разных ИПП и генотипов цитохрома P450 2C19 (CYP2C19).

Клиническое решение о сочетанном использовании ИПП и тиенопиридинов должно учитывать риски, как сердечно-сосудистых, так и гастроинтестинальных осложнений.

Рекомендации по применению антикоагулянтов приОКСбпST остались практически без изменений по сравнению с Руководством ЕКО 2007 года.

· Фондапаринукс ^[5] (АРИКСТРА) (2,5 мг подкожно) рекомендуется как препарат с лучшим соотношением эффект-риск (I A) – всем пациентам в добавление к двойной антитромбоцитарной терапии.

· Эноксапарин (КЛЕКСАН) (1 мг/кг х2 рд) – если фондапаринукс недоступен.

· Нефракционированный гепарин (НФГ) – если недоступны Фонда и Энокса

· При ЧКВ – Фондапаринукс ® Эноксапарин ® Нефракционированный гепарин.

· Бивалирудин – для ранней инвазивной стратегии, высокого риска кровотечений.

ü Не рекомендуется менять антикоагулянты в процессе лечения

ü Продолжительность лечения НМГ индивидуальна, но, как правило, не менее двух суток, обычно до 8 суток.

В последних рекомендациях БНОК МЗ РБ (2010 г.) помимо вышеприведенных препаратов допускается применение таких НМГ, как:

· Надропарин кальция (ФРАКСИПАРИН) (р-р инъекц. 0,3 мл 2850 МЕ) подкожно 86 МЕ/кг 2 раза в сутки;

· Далтепарин натри я (ФРАГМИН) (р-р инъекц 2500МЕ/0.2мл) 120 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки.

Комментарии: НМГ надропарин и дальтепарин, продемонстрировавшие преимущества в сравнении с НФГ в лечении пациентов с ОКС, сегодня используются в лечении тромбозов глубоких вен и в профилактике тромбозов при ортопедических, онкологических и общетерапевтических операциях. В кардиологии им на смену пришли фондапаринукс (первый одобренный к клиническому применению селективный ингибитор фактора Ха) и эноксапарин, которые включены в современные международные рекомендации по лечению пациентов с ОКС как наиболее изученные, эффективные и безопасные препараты этой группы. Эноксапарин необходимо применять практически у всех пациентов с ОКС, которым проводится TJIT или ЧКВ в качестве средства дополнительной антитромботической терапии.

Результаты исследований OASIS-6 (фраксипарин) и EXTRACTTIMI25 (эноксапарин) позволили пересмотреть подход к использованию антикоагулянтной терапии при ОКСпST, подвергнутых тромболизису, и признать целесообразным увеличение минимальной продолжительности антикоагулянтной терапии после тромболизиса до 48 ч - для НФГ, а для эноксапарина и фондапаринукса — до 8 суток или до окончания срока госпитализации с целью предотвращения развития ретромбоза ИЗА. При проведении ЧКВ к фондапаринуксу должен быть добавлен препарат с антитромбиновой активностью (НФГ или бивалирудин). Фондапаринукс также рекомендован больным ОКСпST, у которых ре- перфузионная терапия не проводилась.

Оценка риска кровотечений при выборе стратегии лечения ОКСбпST осуществляется по шкале CRUSADE, которая включает следующие показатели (предикторы) и номограмму для подсчета числа баллов (значение / баллы):

· Исходный гематокрит соответственно (%) / баллы: (< 31 / 9; 31-33.9 / 7; 34-36.9 / 3; 37-39.9 / 2 и ³ 40 / 0).

· Клиренс креатинина (мл/мин) баллы: (£ 15 / 39; > 15-30 / 35; > 30-60 / 28; > 60-90 / 17; > 90-120/ 7; > 120 / 0).

· ЧСС (уд/мин) / баллы: (£ 70 / 0; 71-80 / 1; 81-90 / 3; 91-100 / 6; 101-110 / 8; 111-120 / 10 и ≥ 121 / 11 баллов).

· Пол (мужской / 0 балл; женский / 8 баллов)

· Признаки застойной сердечной недостаточности (Нет / 0 и Да / 7 баллов)

· Предшествующее заболевание сосудов (артерий или инсульт) (Нет / 0 и Да / 6 баллов)

· Сахарный диабет (Нет / 0 и Да / 6 баллов)

· Систолическое АД (мм рт. ст.) / баллов: (£ 90 /10; 91-100 / 8; 101-120 / 5; 121-180 / 1; 181-200 / 3 и £ 201 / 5).

Категории риска крупного кровотечения во время госпитализации: 1) очень низкий (< 20 баллов); 2) низкий риск (21-30 баллов); 3) умеренный риск (31-40 баллов); 4) высокий риск (41-50 баллов); 5) очень высокий риск (> 50 баллов).

Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения: А - выбор более безопасного подхода к реперфузионной терапии:

· Стрептокиназа без антикоагулянтов или тенектеплаза

· Предпочтение первичному ЧКВ (особенно при высоком риске инсульта)

· Лучевой доступ при ЧКВ

Б - Выбор более управляемого и/или безопасного режима антикоагуляции:

· Внутривенная инфузия НФГ (особенно при нарушенной функции почек)

· Уменьшение дозы антикоагулянтов, выводящихся почками, при сниженном клиренсе креатинина / СКФ

· Ограничение длительности применения антикоагулянтов

Рекомендации по использованию инвазивного лечения при ОКСбпST. В настоящее доказано преимущество ранней инвазивной стратегии перед консервативной у пациентов высокого риска и интервенционное вмешательство должно быть выполнено как можно раньше. В то же время у пациентов низкого риска активная интервенционная стратегия сопряжена с малой пользой, повышенным риском и высокой стоимостью (Мета-анализ Fox, 2010).

Для оценки степени риска в первые 8-12 часов наблюдения целесообразно использовать:

1 - шкалу GRACE для прогноза «ишемических событий» (см. ниже).

2 - критерии высокого риска, рекомендованные Американской Ассоциацией кардиологов, у которых сумма баллов по системе TIMI (ThrombolysisinMyocardialInfarction) > 4.

В основу модели GRACE (risk score) лег созданный в 1999 году Глобальный регистр острых коронарных событий - международная база данных, предназначенная для отслеживания результатов лечения пациентов с ОКС, в том числе ИМ или НС. Модель GRACE в повседневной клинической практике используется для:

• предсказания госпитальной смертности;

• определения долгосрочного прогноза у пациентов с ОКСбпST;

• выявления кандидатов для ранней инвазивной стратегии лечения.

При стратификации риска по шкале GRACE учитываются следующие предикторы:

• клинические индикаторы: возраст, ЧСС, остановка сердца, систолическое АД, класс по Killip;
• электрокардиографические маркеры: депрессия сегмента ST;
• лабораторные маркеры: тропонины, скорость клубочковой фильтрации/клиренс креатинина^[6]

Результат оценки риска оценивается по шкале в баллах. Ниже приводятся соответственно категория риска / сумма балов (госпитальная летальность):

- низкий / < 108 (< 1 %); - промежуточный / 109-140 (1-3%); - высокий / >140 (>3%).

Оценка индивидуального риска является динамическим процессом, и ее следует обновлять (производить вновь) по мере изменения клинической ситуации.

При стратификации риска (показания к инвазивному лечению) также рекомендуется учитывать следующие предикторы смерти или ИМ в отдаленном периоде (I-В):

· Первичные

ü Повышение и падение тропонина

ü Динамические изменения ST (с симптомами или без них)

· Вторичные

ü Сахарный диабет

ü Почечная недостаточность (eGFR <60 mL/min/1.73 m²)

ü Сниженная функция левого желудочка (фракция выброса <40%)

ü Ранняя постинфарктная стенокардия

ü Ранее выполненные процедуры реваскуляризации миокарда (КШ в анамнезе или ЧKB в течение последних 6 месяцев)

ü Промежуточный или высокий риск в баллах по шкале GRACE

Также могут рассматриваться и учитываться:

ü Нестабильность гемодинамики в течение периода наблюдения от момента поступления в стационар;

ü Наличие эпизодов жизненно угрожающих нарушений ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков);

ü предшествующий перенесенный ранее ИМ;

ü цистатин С, мозговой натриуретический пептид (N - концевой проМНП, С реактивный белок, измеренный методом высокой чувствительности;

ü результаты применения методов, позволяющих получить изображение сердца и сосудов: поражение основного ствола левой венечной артерии; трехсосудистое заболевание.

Чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при ОКСбпST:

• отсроченное (до 72 часов) - инвазивная терапия лечения в срок < 72 ч рекомендована пациентам набравшим < 140 баллов по шкале GRACE + один фактор высокого тромботического риска, или присутствуют возрастные синдромы или стресс-индуцированная ишемия (по данным нагрузочной пробы)

• срочное (до 24 часа) - р анняя инвазивная терапия в срок до 24 ч рекомендована пациентам набравшим > 140 баллов по шкале GRACE и с минимум одним факторам риска неблагоприятного исхода;

• ургентная (менее 2 часов) - ургентная КАГ в срок менее 2 ч показана при очень высоком ишемическом риске (рефрактерная стенокардия с сердечной недостаточностью, угрожающие жизни аритмии, или гемодинамическая нестабильность).

Возраст и эффективность агрессивного лечения ОКСбпST - польза от инвазивной стратегии наблюдается преимущественно у пациентов старше 65 лет. Рекомендации для пациентов старшего возраста (стариков) (>75 лет), предполагают низкий порог подозрения при обследовании для выявления ОКС, т.к. проявления последнего у них часто нетипичны (I–С).

Алгоритм принятия решения при ОКСбпST представлен следующим видом (рис. 2).

Рис. 2 – Алгоритм принятия решений при ОКС

Таким образом, в новых рекомендациях по ведению больных с ОКСбпSТ предложены более чувствительные диагностические тесты и методики. Введены шкалы для расчета риска кровотечений при выборе стратегии лечения. Модифицировано медикаментозное лечение ОКСбпSТ с учетом результатов недавних клинических исследований. В отношении реваскуляризации у пациента с ИБС в каждом конкретном случае выбор лечения должен осуществляться на индивидуальной основе, ЧКВ, АКШ и медикаментозная терапия должны дополнять друг друга и ни в коем случае не вступать между собой в противоречия (ЕОК, 2010).

ПРОФИЛАКТИКА и ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. Единство патогенеза (разрыв атеросклеротической бляшки, эрозия эндотелия, окклюзирующий или пристеночный тромбоз КА и т.д.) позволило с определенными ограничениями объединить ИМ и НС под рубрикой ОКС. Поэтому в целом первичная и вторичная профилактика ОКС отражена в главах посвященных хроническому и острому течению КБС.

У всех пациентов оправдано агрессивное и широкое воздействие на ФР. Важно обязать и мотивировать пациента прекратить курить. Как правило, большая часть неблагоприятных событий возникает в первые месяцы после появления ОКС. Стабильность клинического состояния больного не означает стабилизацию лежащего в основе патологического процесса. Данные о длительности процесса заживления разорвавшейся бляшки неоднозначны. Несмотря на клиническую стабильность на фоне медикаментозного лечения, стеноз, «ответственный» за обострение КБС, сохраняет выраженную способность к прогрессированию. Повышенное образование тромбина наблюдается в течение по меньшей мере 6 мес после проявления НС или ИМ. Все это диктует необходимость активных вмешательств, направленных на регресс атеросклероза и уменьшение тромботического потенциала.После перенесенного ОКС следует продолжать применение БАБ, т.к. они улучшают прогноз. Следует продолжать АТТ аспирином и, при возможности — клопидогрелем (75 мг/сут.). Клопидогрель целесообразно применять на протяжении ~ 1 года, аспирин— неопределенно долго. Комбинирование аспирина и клопидогреля особенно желательно в случаях, когда для лечения обострения КБС использовалась ЧKB. Без промедления нужно начинать гиполипидемическое лечение ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами), которые при длительном применении существенно снижают смертность и частоту осложнений у больных с высоким и средним уровнем ХС ← ЛНП:профилактика сердечной смерти – 53%, реваскуляризации – 55%, снижение комбинированной точки (сердечная смерть, реваскуляризация, ИМ) – 44%. Принципы гиполипидэмической терапии:

• Начинать независимо от уровня холестерина рано (в первые 1-4 дня);

• Ближайшая цель – ХС ЛПНП 2,6 ммоль/л, дальнейшая – 1,8 ммоль/л;

• Вероятно, лучший эффект у максимальных доз (аторвастатин 80 мг).

У больных с ХС ЛВП <40мг/дл (1,03ммоль/л), изолированным или сочетающимся с другими нарушениями липидного профиля, особенно гипертриглицеридемии, целесообразно использовать препарат из группы фибратов.

Определенную роль во вторичной профилактике ОКС играют иАПФ. Данные исследований HOPE и EUROPA, в которых использовались соответственно рамиприл и периндоприл в высоких дозах, показывают, что при относительно длительном применении эти средства могут уменьшать риск возникновения «основных коронарных событий» — сердечно-сосудистую смерть, ИМ, остановку сердца.

Рекомендации по ведению больных с ОКСбпSТ по выписке, представлены в таблице 23.2.

Таблица 23.2

-	Рекомендации при выписке
Аспирин	Продолжать пожизненно
P2Y12 ингибитор	Продолжать в течение 12 месяцев (если нет высокого риска кровотечения)
Бета- блокатор	Если снижена (подавлена) функция левого желудочка (ЛЖ)
Ингибитор АПФ/БАР	Могут быть рассмотрены и у пациентов без снижения функции левого желудочка
Антагонист альдостерона /эплеренон	Если снижена (подавлена) функция ЛЖ (фракция выброса ЛЖ £35%), и есть или диабет или сердечная недостаточность без значительной дисфункции почек.
Статины	Титровать до целевого ХСЛНП <1.8 ммоль/л
Образ жизни	Советы по факторам риска, направление на программу реабилитации/вторичной профилактики

ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА. В каждом конкретном случае освидетельствование проводиться по исходу заболевания: НС или типу ИМ.