Модели ошибки и теория

Для определения типов возможных ошибок исследователи рассмотрели человеческие ошибки несколькими путями и предложили различные модели и теории. Этo попытка обнаружить природу ошибок и ее характеристики. Для иллюстрации этого, они предлагают в качестве моделей и теорий следующие варианты основных версий:

· версия ошибок, вызванных конструкцией, и ошибки операторов;

· переменная версия постоянных ошибок;

· обратимая версия необратимых ошибок;

· случайные ошибки;

· ошибки, связанные со знанием и навыками;

· модель «Швейцарский сыр».

Версия ошибок, вызванных конструкцией, и ошибки операторов

(Design Versus Operator Induced Errors).

В авиации особый упор делается на ошибках операторов, включая экипажи самолетов, диспетчеров и персонал по техническому обслуживанию.

Однако ошибки могут быть допущены даже до того момента, когда самолет впервые вылетает после сборки. Это означает, что если самолет собран и летит, как это предусматривалось конструкцией, полет может повлиять на безопасность. Кроме того, правила управлением самолета, введенные компанией или управлением по организации полетов, могут также приводить к операционным проблемам.

При расследовании авиационных инцидентов часто выявляется, что делается более чем одна ошибка и более чем одним человеком. Ситуация может складываться таким образом, что только при определенной комбинации ошибок и нарушении их защиты (См. модель «Швейцарский сыр» (“Swiss Cheese Model), нарушается безопасность.

Переменная версия постоянных ошибок.

В своей книге «Человеческие ошибки» профессор Ризон обсуждает два типа ошибок человека: переменные и постоянные.

Это можно расссмотреть на фиг 29. Переменные ошибки (А) случайны по своей природе, в то время как постоянные ошибки (В) сопровождаются какой-то системой и носят систематический характер.

Возникновениe постоянных ошибок может быть предсказано и от них можно защититься, в то время как переменные ошибки непредсказуемы и, как правило, приводят к серьезным последствиям.

Если мы знаем достаточно много о характере операции, окружающей среде, в которой она выполняется, о физическом и моральном состоянии работника, у нас есть высокий шанс предотвратить ошибки.

Фиг. 29 Переменная версия постоянных ошибок. (riable versus Constant Errors)

Перед вами мишени двух стрелков после десяти выстрелов. Стрелок А не продемонстрировал постоянных ошибок, все ошибки значительно отличаются друг от друга; стрелок В продемонстрировал значительную постоянную ошибку и небольшую вариацию мелких ошибок. Последний вариант легче предугадать и исправить (коррекцией прицела винтовки).

К сожалению редко удается получить достаточно информации для точного предсказания. Mы можем предсказывать только, что «персонал чаще совершает ошибки после 3-х часов ночи, отработав 12 часов, чем после 10 утра, отработав только 2 часа».

Mожно улучшить эти предсказания при получении большей информации, но все равно ошибки или непредсказуемые их элементы будут происходить.

Обратимая версия необратимых ошибок (Reversible Versus Irreversible Errors).

Другой путь по определению категорий ошибок -это определение: обратимые они или нет.

Первые можно исправить, вторые обычно нет.

Hапример, если пилот не правильно рассчитал количество топлива для полета, он может произвести посадку на более близком аэродроме, но если топливо потеряно в полете, многих возможностей у него просто не появится.

Хорошо сконструированная система или операция должна означать, что возможные ошибки авиатехника должны быть обратимыми. Таким образом, если техник установил деталь не правильно, она должна быть определена контролером и установлена правильно до выпуска самолета в эксплуатацию.