Фиг 31 Пример промаха в действии

Примером влияния окружающей среды (Environmental capture) может быть случай, когда лицо часто выполняет одну и ту же операцию в определенном месте.

Например, авиатехник, выполняющий операцию по регулировке на самолете А300, может неосознанно выполнить ее и на другом самолете А300, хотя это может не требоваться.

Возврат к прежнему состоянию, изменение порядка на обратный (Reversion) могут происходить при определенных условиях, когда привычка хорошо усвоена, ее трудно забыть или от нее избавиться. Авиатехник может неосознанно выполнить операцию, которую он выполнял много лет, несмотря на то, что недавно она была изменена. Это характерно для работников, которые не сосредоточены или находятся в стрессовом состоянии

Поведение, основанное на правилах (Rule based), обычно очень сильное, и поэтому всегда подчеркивается при выполнении операций по обслуживанию самолета. Однако происходящие здесь ошибки обычно связаны с применением другого правила или не той операции. Например, нарушение последовательности выполнения операции.

Ошибки при поведении, основанном на знаниях (Knowlendge-based), обычно связаны с неполными или не правильными знаниями или с не правильной интерпретацией ситуации. Примером тому может служить ситуация, когда авиатехник, ознакомившись с операцией, считает, что он может легко ее выполнить. Если он ее выполняет, желательно чтобы он обращал больше внимания на вещи, которые, как он считает, выполняет всегда успешно, чтобы не игнорировать очевидность обратного. (confirmation bias –подтверждение ошибки).

Модель «Швейцарский сыр» (Swiss Cheese Model)

В этом исследовании Ризон освещает концепцию защит против человеческих ошибок внутри организации и дает понятие «защита изнутри».

Примеры защиты (defences): двойная проверка, предполетная проверка пилотом и т.д., которые помогают обнаружить человеческие ошибки, уменьшая влияние отрицательных обстоятельств.

Когда эти защиты ослабевают, возникает возможность инцидента или аварии. Эти защиты изображены в виде нескольких барьеров из ломтиков швейцарского сыра и поэтому эта модель получила название «Швейцарский сыр» профессора Ризона

Фиг.32 Модель «Швейцарский сыр».

Некоторые проблемы латентны (скрытые), т.е. они происходили в прошлом и находятся в спящем режиме.

Они могли быть заложены в конструкцию или связаны с решением руководства.

Ошибки, сделанные персоналом передней линии, таким, как авиатехники по обслуживанию, являются активными.

Больше отверстий в защитах системы - больше вероятность того, что ошибки приведут к инциденту или аварии, но это только при определенных обстоятельствах, когда все отверстия встанут в одну линию

Обычно, если ошибка прошла защиту на уровне авиатехника, она достигает защиты на уровне контролера и исправляется на этой стадии. Однако, иногда в авиации ошибка может пройти сквозь все защиты (например, пилот проигнорировал автоматическое предупреждение, считая его недостоверным) и возникает катастрофическая ситуация.