Ознакомление с документами под роспись

Как освещалось в предыдущем разделе, персонал и организация, в которой он работает, несут ответственность за наличие и обновление информации. Хорошее содержание внутри организации формирует ее культуру безопасности (safety culture). Обычно организация выступает в роли отправителя информации, а персонал - в роли получателя.

В Разделе 9.6.1 отмечалось, что «Планирование» означает то, что лицо или группа (бригада) нуждаются в планировании пути выполнения работ. Частью этой работы должно быть проверка того, что вся соответствующая информация касательно работы собрана и учтена. Это включает информацию по изменениям процедур выполнения операций (т.е. изменение процедуры выполнения, используемый инструмент, материалы, детали и компоненты).

В обязательном порядке необходимо, чтобы этой информацией регулярно снабжались лица, работающие далеко от базы (на линейной станции).
Обычно внутри организации имеется лицо, занимающееся рассылкой информации. Контролеры бригад играют важную роль в том, чтобы все члены бригады ознакомились с переданной информацией и поняли ее.

Обмен информацией является коллективным процессом, где персонал и организация играют свою роль.

Тема 8. ЧЕЛОВЕЧЕСКАЯ ОШИБКА.

Много веков назад было отмечено, что человеческая деятельность не всегда бывает безукоризненна. Еще Цицерон предупреждал: «Человеку свойственно ошибаться».

В большинстве случаев в качестве фактора, вызвавшего АП или способствовавшего ему, называется человеческая ошибка. Зачастую ошибки совершаются квалифицированными людьми и ошибки не являются аномальным явлением, они –естественный побочный продукт практически всех усилий человека. Ошибку надо воспринимать, как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействует человек и техника.

Понимание этого играет ключевую роль в обеспечении БП: лишь в этом случае можно внедрить эффективные меры по минимизации последствий ошибок. Применяя усовершенствованную технику, готовя людей, процедуры и правила, ошибки можно контролировать. Зная, что на результаты деятельности персонала влияют организационные, нормативные, культурологические факторы и факторы производственной среды, можно предпринять необходимые действия.

В пособии «Человеческие ошибки» профессор Джеймс Ризон определяет ошибку следующим образом:

«Ошибка рассматривается как следствие, объединяющее все те случаи, когда запланированная последовательность умственных или физических усилий не достигает необходимой цели и когда все эти провалы не могут быть отнесены за счет влияния случая».

Ясно, что обслуживание самолета зависит от компетенции исполнителей.
В прошлом авиационные компоненты и системы были относительно не надежны. Современные самолеты - высоко надежные. Как следствие, в настоящее время обычно говорят, что инцидент с самолетом или авария были вызваны «человеческим фактором».

Следующее положение говорит о том, какую ключевую роль играет персонал по обслуживанию в поддержании надежности современного самолета.

«Так как гражданский самолет сконструирован для выполнения безопасных полетов в течение не ограниченного периода времени, в случае если дефекты обнаруживаются и устраняются своевременно, безопасность становится вопросом определения и ремонта до отказа какой-либо конструкционной детали (структуры). В идеальной системе все дефекты, влияющие на безопасность полета, должны быть определены и устранены заранее до момента, когда они станут опасными. С этой точки зрения мы изменили систему безопасности от одного из физических дефектов в самолете, до одной из ошибок в комплексной системе с человеком в центре”.

В оставшейся части настоящей главы рассматриваются некоторые из различных путей, по которым определяется человеческая ошибка. Затем рассматриваются наиболее распространенные ошибки, случающиеся при обслуживании самолетов и также рассматриваются возможные пути предотвращения этих ошибок.