Диагностика и лечение пневмоний

Предварительный диагноз ставят по клиническим признакам, прежде всего, по наличию экссудата в ротовой полости и респираторному синдрому. Экссудат в ротовую полость может попадать из ноздрей при ринитах любой этиологии, при срыгивании из желудка и собственно из трахеи. Для уточнения диагноза необходимо провести цитологическое исследование экссудата: если процесс локализован в легком, то в мазке будет присутствовать альвеолярный эпителий, многорядный реснитчатый эпителий воздухоносных путей, слизистые тяжи, псевдомембраны, гранулоциты и мононуклеары, а также измененные эритроциты. В содержимом, попадающем из пищевода, в основном присутствует плоский эпителий пищевода, однорядный столбчатый эпителий желудка (лишенный ресничек), слизь, мышечные волокна и, как правило, хитиновые или растительные остатки.

Респираторный синдром с одышкой у ящериц развивается при рините (исчезает после промывания ноздрей), перегреве (исчезает после выключения света), тимпании желудка и метеоризме, нормальной беременности и дистоции, пневмониях. Последние 3 состояния можно дифференцировать на рентгенограмме или УЗИ (см. соответствующие разделы), а также клинически по вздутию брюшной стенки. Необходимо также собрать подробный анамнез. Еще раз подчеркнем, что пневмония у ящериц – достаточно редкое явление и встречается либо у недавно импортированных животных, либо сопровождает генерализованную инфекцию. Несколько раз нам приносили игуан, найденных зимой на снегу и сильно переохлажденных. У некоторых из них развивались симптомы поражения ЦНС, но не пневмония!

Лечение пневмоний у рептилий вообще, и ящериц в частности, сопряжено с двумя основными сложностями. Во-первых, строение их легких и отсутствие диафрагмы осложняет эвакуацию воспалительного экссудата и слизи из нижних отделов респираторного тракта, а во-вторых, специфика воспаления и склонность к образованию гранулем обычно не позволяет препаратам достичь терапевтической концентрации в воспалительном очаге. Поэтому системная антибиотикотерапия должна проводиться длительным курсом и быть специфичной, т.е. основываться на данных бактериологического исследования, обязательно включать эндотрахеальное введение муколитиков и бронходилататоров, а также максимально обеспечивать доступ препарата к тканям-мишеням. Для этого наиболее перспективна ингаляционная терапия.

Преимущество ингаляционной терапии - прямой контакт препарата с органом-мишенью и уменьшение системной токсичности, обычной при парентеральном введении. У человека частицы размером 1-5 мкм достигают трахеи и проксимальных бронхов, а альвеол - частицы не более 0,5 мкм. Растворы антибиотиков с низким поверхностным натяжением частиц испаряются и оседают на стенках воздухоносных путей, не достигая альвеол. Аэрозольные препараты адсорбируют воду, что увеличивает размер частиц. Высоким поверхностным натяжением и относительной устойчивостью к адсорбции воды обладают b-лактамные антибиотики. Другими факторами, влияющими на глубину проникновения препаратов, являются частота и глубина дыхания, характер болезни легких, уровень подачи ингаляционной смеси. У людей частицы размером 5 мкм достигают бронхов не менее, чем за 2 секунды. Не вентилируемые участки легких (при коллапсе или заполнении экссудатом) устойчивы к ингаляции. Показано, что мишени достигает не более 2-10% препарата, помещенного в ингалятор (Smith, Ramsay, 1995).

В настоящее время выпускается единственный раствор, аннотированный для ингаляции – р-р тобрамицина (TOBI, 300 мг/5 мл в ампулах, зарегистрирован в США) для лечения фиброзного цистита у людей с псевдомонадной инфекцией, приводящей к хронической обструктивной болезни легких. Использование внутривенных растворов аминогликозидов для ингаляции вызывает ряд проблем: плохое проникновение через бронхиальную слизь и системная ото- и нефротоксичность. TOBI хорошо проникает через экссудат. При его использовании нельзя смешивать раствор с другими препаратами. Препарат назначается дважды в сутки и достигает в капиллярном русле легких концентраций, превосходящих МИК. Продолжительность курса - 28 дней, а цена такого курса 2.800$. Другие внутривенные антибиотики содержат консерванты, такие как фенол, бисульфиты, метил парабензол или ЭДТА. Они вызывают апноэ, сглатывание препарата, раздражение воздухоносных путей, бронхоспазм (Raiti, 2002).

Наиболее успешна такая терапия для ящериц с заболеваниями верхних дыхательных путей (длительность процесса - менее 2-х недель). Чаще применяют амикацин и гентамицин. Обычно сначала смешивают 1 мл (25 мг) 2,4 % раствора эуфиллина с 9 мл стерильного раствора (вместо воды лучше использовать изотонический раствор) и проводят ингаляцию. После этого 1 мл амикацина (50 мг) смешивают с 9 мл воды и сеансы повторяют каждые 12 часов. Лучше одновременно не назначать аналогичный антибиотик парентерально, чтобы избежать передозировки. Назначают фторхинолон или цефалоспорин. Резервная группа для ингаляции – пиперациллин (100 мг/10 мл) и цефотаксим (100 мг/10 мл). Комбинированную пропись для ингаляции черепах можно использовать и для любых других рептилий. Ее состав уже был опубликован ранее (Васильев, 1999). В случаях хронических пневмоний нужен лаваж трахеи или легких методом пульмоноцентеза. Проводя исследования на ферме по разведению хамелеонов в Индонезии (2002), автор применял портативный компрессор PulmoAide Compressor/Nebulizer (De Vilbiss Health Care, Somerset, USA). Ингаляционная смесь подавалась в контейнер, куда одновременно помещали до 1-3 животных. Сеансы длились по 30-40 минут в течение 7-14 дней.