Туберкулез кожи первичный (туберкулезный шанкр). Клиника, дифф. диагностика с твердым шанкром

Первичная туберкулезная язва кожи, или туберкулезный шанкр (Т. cutis primaria), у нас в стране не встречается. Может развиться при занесении на раневую поверхность младенца большого количества туберкулезных бацилл (например, при ритуаль­ном обрезании во время остановки кровотечения путем зализывания ранки лицом, страдающим открытой формой туберкулеза горла или легких). В таких случаях через 1 — 1,5 недели на месте ранки появляется язва с гнойным дном или покрытая коркой. Затем припухают, а нередко и вскрываются паховые лимфоузлы. Больные дети часто погибают от общего гематогенного милиарного туберкулеза.

Гистопатологические исследования: в очагах поражения вначале отмечается неспецифическая воспалительная реакция в дерме, очаги казеозного некроза, позднее могут обна­руживаться эпителиоидные клетки и клетки Лангханса.

Лечение туберкулезного шанкра проводится так же, как и лечение обыкновенной (вульгарной) волчанки и других форм туберкулеза кожи.

Прогноз заболевания зависит от давности поражения, локализации очага, степени деструктивных изменений кожи, от своевременности и организации лечения.

Профилактика заболевания сводится к исключению возможности занесения туберкулеза со слюной больного в повреждение кожи (ранку) младенца.

Дифференциальная диагностика проводится с первичным сифилисом (твердый шанкр), для которого характерно плотное основание, безболезненность; в отделяемом легко обнаружить бледную трепонему; шанкриформной пиодермией, простым герпесом. От эпителиомы первичный туберкулезный комплекс отличается болезненностью, меньшей плотностью очагов, длительным течением.

38. Локальные формы туберкулеза: туберкулезная волчанка, бородавчатый туберкулез, скрофулодерма, язвенный. Клиника.

Обыкновенная (вульгарная) волчанка, или люпозный тубер­кулез кожи (Lupus vulgaris), чаще встречается в детском и юношеском возрасте. Возбудители — микобактерий проникают в кожу из очагов во внутренних органах, в основном гематогенно. Первичными элементами сыпи являются желтовато-красные и беловато-розовые туберкулезные бугорки (люпомы) величиной со спичечную головку или с зерно чечевицы. Они при надавливании предметным стеклом становятся светло-желтыми, полупрозрачными и напоминают комочки яблочного желе (симптом «яблочного желе»). Бугорки мягкие, податливые (симптом «зонда»), что выявляется при надавливании головчатым зондом или спичечной головкой. Количество их в процессе развития заболевания постепенно возрастает, в связи с чем увеличивается и очаг поражения. Если последний не приподнимается над окружающей кожей, волчанку называют плоской. Если очаг покрыт крупными прозрачными чешуйками, заболевание называют эксфолиативной волчанкой. В случае слияния отдельных бугорков и образования крупного диффузного инфильтрата, значительно возвышающегося над кожей и имеющего вид припухлости синюшно-красного цвета, напоминающей опухоль, заболевание называют опухолевидной волчанкой. Быстро изъязвляющиеся очаги поражения являются признаком язвенной волчанки, реже встречается веррукозная (папилломатозная) форма.

После разрешения очагов обыкновенной волчанки остается рубцовая атрофия (или атрофические рубцы — после язвенной формы).

При туберкулезной волчанке на рубцовой ткани могут образоваться новые, свежие, типичные бугорки (люпомы). Нередко центр давних очагов занимает рубцовая ткань, окруженная зоной нераспавшихся люпом.

Наиболее часто волчанкой поражается кожа лица. При этом разрушаются кожа щек, ушные раковины, губы, крылья и кончик носа, изъязвляется слизистая носовых ходов, десен, твердого и мягкого нёба, нёбной занавески, щек и языка. Процесс может развиваться и на слизистой гортани. При поражении конъюнктивы век после рубцевания очагов возникает выворот век (эктропион). Иногда процесс локализуется на кистях, предплечьях, ягодицах, голенях, бедрах или на других участках тела.

Течение заболевания очень длительное; при отсутствии специфического лечения процесс продолжается многие годы и может осложниться слоновостью конечностей, рожистым воспалением, развитием рака кожи (люпус-карцинома).

Гистопатологически в соединительнотканном слое кожи в очагах поражения выявляются конгломераты туберкулезных бугорков (люпом), структуру которых составляют эпителиоидные клетки с небольшим количеством гигантских клеток Лангханса и плазматических клеток. Обнаруживаются также разрушенные коллагеновые и эластические волокна, очень незначительная склонность бугорков к казеозному распаду. В эпидермисе выявляются изменения вторичного характера — уменьшение слоев, или акантоз (у краев очага), гиперкератоз. При язвенной форме эпидермис погибает. Выявить гистологически микобактерии почти никогда не удается. Прививка же ткани люпомы морским свинкам дает положительные результаты.

Лечение: наибольший положительный эффект дают изониазид и рифампицин (препараты 1 группы). Препаратами средней эффективности являются этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин-виомицин (II группа); умеренной эффективности ПАСК, тибон-тиоацетазон (III группа).

Прогноз обыкновенной (вульгарной) волчанки при современном противотуберкулезном лечении благоприятный — заболевание полностью излечивается.

Профилактические мероприятия по предотвращению развития данного заболевания сводятся к своевременному раннему выявлению туберкулеза, активному его лечению, к обеспечению соответствующих санитарно-бытовых и санитарно-гигиенических условий.

Дифференцируют обыкновенную волчанку от бугоркового третичного сифилиса, красной волчанки, красных пустулезных конглобатных угрей, туберкулоидной формы кожного лейшманиоза, от лепры и узелковых саркоидов.

Трудоспособность при обыкновенной волчанке не снижается, однако это заболевание создает ограничения для лиц некоторых профессий (учитель, актер, офицер, продавец), поскольку вызывает деформации и косметические дефекты лица, шеи, кистей. Больным обыкновенной волчанкой противопоказана также работа в детских коллективах (детские сады, ясли).

Бородавчатый туберкулез кожи (Т. cutis verrucosa) возникает в результате проникновения в кожу экзогенным путем (через ее повреждения; заражение возможно даже при микротравмах) туберкулезных бацилл человеческого или бычьего типа. Может развиться и у больных туберкулезом, являющихся бацилловыделителями (аутоинокуляция мокротой, мочой, гноем из очагов костно-суставного туберкулеза), а также у работников ферм крупного рогатого скота, телятников, ветеринаров, мясников, патологоанатомов, фтизиохирургов, санитаров и других лиц, работа которых связана с больными туберкулезом людьми или животными. Очаги локализуются на кистях рук, обычно на тыльной или боковой поверхностях пальцев, на тыльной поверхности и краях стоп (реже — на пальцах), в области локтевых и коленных суста­вов, бедер, иногда — на ягодицах, лице.

При бородавчатом туберкулезе кожи возникают темно-красные или коричневые узелки, покрытые сухими сосочками и роговыми наслоениями. Узелок вначале бывает величиной со спичечную головку. Затем он постепенно разрастается периферически и превращается в округлую или овальную с фестончатыми краями бляшку, достигающую размеров 2—5-копеечной монеты и даже детской ладони. Одновременно заметно увеличиваются и бо­родавчатые, а также сосочковые разрастания, особенно выраженные у периферической зоны очага. В развитом очаге различают три зоны. Самая периферическая представлена насыщенно-красным или синюшным валиком, отграничивающим очаг от окружающей здоровой кожи. Кнутри от него располагается зона сосочковых разрастаний, покрытая шероховатыми темно-серыми или коричневыми роговыми пластинками (сосочки не всегда хорошо выражены) обычно шириной 0,5—1 см. Центральная часть очага (бляшки) либо западает и покрывается гнойными или жесткими роговыми корочками, либо превращается в пестрый неравномерно пигментированный рубец. Иногда бывает несколько (реже много) очагов поражения. После их разрешения и заживления остается слегка атрофичный пестрый рубец, на поверхности которого белые депигментированные участки чередуются с синюшно-красными или синюшно-фиолетовыми.

Гистопатологически при бородавчатом туберкулезе кожи в эпидермисе обнаруживаются акантоз, гиперкератоз, папилломатоз; под эпидермисом выявляются инфильтраты, состоят из полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов; еще глубже, в дерме, располагаются бугорки с явлениями казеозного распада.

Лечение больных бородавчатым туберкулезом кожи проводится теми же методами и препаратами, что и больных обыкновенной волчанкой и другими формами туберкулеза кожи.

Прогноз: бородавчатый туберкулез кожи успешно излечивается, не оставляя уродующих деформаций тканей. При его со­четании с открытым туберкулезом легких, кишечника и других органов прогноз определяется тяжестью основного поражения.

Профилактика бородавчатого туберкулеза заключается в раннем обнаружении больных с начальными проявлениями заболевания и своевременном рациональном их лечении.

Дифференцировать бородавчатый туберкулез кожи необходимо от крупных обыкновенных бородавок, бородавчатой формы красного плоского лишая, бластомикоза кожи Джилкрайста, от споротрихоза. При локализации очага вблизи заднего прохода, половых органов, крупных и малых складок (конечности) больного необходимо немедленно проконсультировать у венеролога для исключения вегетирующих форм вторичных сифилидов.

Колликвативный туберкулез кожи, или скрофулодерма (Т. cutis colliquativa, или scrofuloderma), чаще развивается при попадании в кожу микобактерий туберкулеза лимфогенным или гематогенным путем. В результате возникает так называемая пер­вичная скрофулодерма. При распространении туберкулезного процесса с пораженных лимфатических узлов, костей или суставов на ткани кожи может развиться вторичная скрофулодерма. Первичная скрофулодерма чаще встречается у детей дошкольного возраста; вторичная — у школьников, подростков, иногда у лиц раннего зрелого возраста.

Клиническая картина скрофулодермы зависит от стадии развития процесса. Сначала глубоко в коже образуются плотноватые инфильтраты или в подкожной клетчатке возникают узлы с большую горошину, лесной орех, голубиное яйцо и крупнее. Узлы выступают над поверхностью кожи. Они вначале отграничены от окружающих тканей, но затем, постепенно увеличиваясь, теряют четкость границ. Центр их размягчается, при пальпации в нем отмечается зыбление. К этому времени кожа спаивается с узлом, приобретает синюшно-багровый цвет, истончается, а затем изъязвляется. Образовавшиеся язвы имеют неправильные очертания, края их мягкие, истонченные, нависающие над дном. Дно покрыто бледно-розовыми вялыми грануляциями, негустым гнойным экссудатом, иногда с примесью крови. Язвы могут соединяться подкожными ходами. При вторичной скрофулодерме язвы более глубокие. Заживление их происходит очень медленно и заканчивается образованием неровных мостикообразных сосочковых рубцов. Первичная скрофулодерма может возникнуть в любой области кожи. Вторичная — в подчелюстной, в над- и подключичной областях, вблизи ушных раковин, грудины, локтевых суставов, в подколенной ямке, пахово-бедренных складках.

Гистопатологически при скрофулодерме выявляется туберкулезная гранулема с некробиотическими и некротическими изменениями в центральной части очага.

Лечение больных скрофулодермой проводится аналогично терапии больных вульгарной волчанкой и другими формами туберкулеза кожи. Раннее выявление и лечение начальных стадий скрофулодермы избавляет больных от уродующих мостикообразных, фиброматозных, бахромчатых рубцов.

Прогноз при данном заболевании для жизни благоприятный.

Профилактика данного заболевания подобна таковой при вышеописанных формах туберкулеза кожи.

Дифференцируют скрофулодерму от третичного гуммозного сифилиса, глубокой язвенной пиодермии, актиномикоза, глубокого бластомикоза, споротрихоза, острой и хронической узловатой эритемы, гангренозной пиодермии.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек (Т. ulcerosa cutis et mucosa) развивается в тех случаях, когда туберкулезные бациллы вместе с экскретами или секретом (слюна) проникают в слизистые оболочки и кожу, окружающую естественные отверстия. Встречается у лиц, страдающих тяжело протекающим деструктивным туберкулезом внутренних органов при обильном бацилловыделении (деструктивный туберкулез легких, горла, почек, мочевого пузыря или кишечника). Вследствие аутоинокуляции бациллами на слизистых оболочках полости рта, губ, заднего прохода, половых органов, на прилегающей к ним коже возникают бледно-розовые милиарные бугорки величиной с просяное зер­но. Они очень быстро превращаются в язвочки, которые, сливаясь друг с другом, образуют значительных размеров гнойные, весьма болезненные язвенные участки с неровными краями.

При исследовании мазков, взятых из язв, обнаруживается большое количество микобактерий туберкулеза. Установлению правильного диагноза способствует также общий вид и состояние больного (истощение).

При гистопатологическом исследовании инфильтрата обнаруживаются полинуклеары, лимфоциты, единичные эпителиоидные и гигантские клетки.

Лечение язвенного туберкулеза кожи проводится аналогично лечению обыкновенной (вульгарной) волчанки и других форм туберкулеза кожи.

Прогноз заболевания зависит от исхода основного тубер­кулезного процесса в легких, горле, кишечнике или в мочевыделительном тракте.

Профилактика язвенного туберкулеза заключается в своевременной эффективной терапии туберкулеза внутренних органов.

Дифференцировать данное заболевание необходимо от эрозивных и изъязвившихся сифилитических папул, язвенной формы туберкулезной волчанки, простого герпеса слизистой рта и половых органов.

39. Диссеминированные формы: папулонекротический туберкулез, лишай золотушных, эритема уплотненная.

Данная группа заболеваний объединяет клинические формы туберкулеза кожи, очаги поражения которых располагаются рассеянно на различных участках тела.

Лихеноидный туберкулез кожи, или лишай золотушных (Т. cutis lichenoides, s. lichen scrofulosorum), может развиться у лиц любого возраста, однако чаще встречается у анемичных и гипотрофичных детей или в юношеском возрасте, обычно после перенесенной кори. При развитии данного заболевания туберкулезные бациллы заносятся в кожу гематогенно, а возможно, и лимфогенно. Очаги его локализуются преимущественно на боковых поверхностях туловища, спине, пояснице, ягодицах, груди, реже — на коже лица, бедер, волосистой части головы. Они представляют собой бледно-желтые, розово- и коричневато-красные узелки (папулы) величиной с булавочную головку. Узелки бывают остроконечные, нередко с пустулкой или пузырьком на верхушке, либо несколько уплощенные с прозрачной чешуйкой на поверхности. В большинстве случаев они связаны с волосяными фолликулами пушковых волос туловища и склонны группироваться, как бы сливаться в очаги (бляшки) различной формы и размеров (иногда величиной с ладонь взрослого человека). Таких очагов бывает несколько или очень много. Форма их самая разнообразная (неправильно-фестончатая, овальная, почти округлая), границы чаще не совсем четкие. Вокруг них у краев иногда образуются многочисленные перифокальные, а также рассеянные, изолированные узелки. При данном заболевании лимфатические узлы, особенно шейные, часто припухают.

Лихеноидный туберкулез кожи может сочетаться с другими формами туберкулезных поражений кожи, такими как скрофулодерма или волчанка. Субъективные ощущения для лихеноидного туберкулеза кожи не характерны; изредка бывает незначительный зуд.

Течение заболевания длительное, хроническое, но доброкаче­ственное. В осенний и весенний сезоны года могут появляться новые высыпания. После разрешения высыпаний на коже иногда остаются (временно) маленькие светло-коричневые пятна, ре­же — едва заметные поверхностные рубчики.

Гистопатологически в перифолликулярных инфильтратах из эпителиоидных клеток обнаруживаются отдельные ги­гантские клетки Лангханса (эпителиоидные бугорки).

Лечение лишая золотушных при сочетании его с другими формами туберкулеза кожи проводят так же, как и лечение вуль­гарной волчанки и других форм туберкулеза кожи.

Прогноз заболевания благоприятный; через 4—8 недель высыпания самостоятельно разрешаются. Исход определяется интенсивностью туберкулезных процессов во внутренних орга­нах, костях, суставах, лимфатических узлах. Эффективное лече­ние органного туберкулеза предупреждает рецидивы высыпаний.

Профилактика заболевания такая же, как и других форм туберкулеза кожи.

Дифференцировать лихеноидный туберкулез кожи следует oт лихеноидного трихофитида (аллергида), милиарного папулезного сифилида, гиповитаминоза A (Lichen spinulosus), от остроконечного красного плоского лишая.

Папулонекротический туберкулез кожи (Т. cutis papulo-necrotica) вызывается бациллами, которые заносятся в кожу гема­тогенным путем из очагов в легких, лимфатических узлах, костях, суставах, где процессы в большинстве случаев протекают благо­приятно. Высыпания локализуются чаще всего на заднебоковых поверхностях предплечий и плеч, тыльной поверхности кистей и стоп, на задней поверхности бедер, разгибательной поверхно­сти голеней, локтевых и коленных суставов, ягодицах, на ушных раковинах и т. д. Заболевание чаще встречается среди лиц моло­дого возраста (17—22 года), особенно среди девушек.

В начале развития заболевания в поверхностных слоях дермы появляется более или менее значительное количество узелков (бугорков) величиной от размеров спичечной головки до вишневой косточки. Цвет свежих узелков розово-, затем синюшно- или темно-красный, буроватый. Узелки располагаются изолированно. Постепенно на их поверхности появляется образование, похожее на гнойничок. Но при проколе его гной не выделяется. Вскоре эта часть узелка превращается в темно-коричневую или черную плотную корочку, которая прочно держится на подлежащей тка­ни в течение 2—3 недель, а затем отпадает, обнажая четко очерченный, округлый, слегка западающий «штампованный» рубчик, величиной с предшествовавший узелок. Первое время рубчики синюшно-буроватые, окружены интенсивно гиперпигментирован­ным венчиком. Через несколько недель они депигментируются, становятся пепельно- или матово-белыми (хорошо видны на фоне здоровой кожи). Заболевание может длиться месяцами и сопро­вождается периодическим возникновением новых высыпаний бу­горков. В связи с этим его клиническая картина часто бывает весьма пестрой: наряду со старыми синюшно-красными бугорка­ми, а также темными синюшными гипер- и депигментированными белыми штампованными рубчиками на коже имеются свежие ро­зово- или ярко-красные бугорки. Эта форма часто сочетается с индуративным туберкулезом кожи, реже — с колликвативным.

Как показывают гистопатологические исследо­вания, очаги данного заболевания состоят из эпителиоидных леток и лимфоцитов, в узелках отмечается некроз центральной части, поражение сосудов происходит по типу эндофлебита. Кроме того, выявляются тромбоз мелких вен, сильное изменение ар­терий вплоть до панартериита.

Лечение заболевания проводится теми же средствами и в таких же дозах, как и терапия вульгарной волчанки, а также других форм туберкулеза кожи.

Прогноз заболевания обычно благоприятный.

Профилактика сводится к раннему выявлению и лече­нию висцерального и костно-суставного туберкулеза.

Данное заболевание следует дифференцировать от не­кротических, роговых и пустулезных акне, от хронической почесу­хи взрослых.

Средняя продолжи­тельность первого основного курса лечения всех форм туберкуле­за кожи составляет не менее 3—4 месяцев и даже больше. Его целесообразно проводить в условиях стационара. При обостре­нии больные временно нетрудоспособны.

Индуративный туберкулез кожи, или индуративная эритема Базена (Erythema indurativum Bazin), возникает в результате проникновения туберкулезных бацилл в кожу и подкожную клет­чатку гематогенным путем. Болеют ею преимущественно молодые женщины, которые по условиям своей жизнедеятельности дли­тельно находятся на ногах или подвергаются частому пере­охлаждению. Поражения кожи чаще локализуются симметрично на голенях, реже — на бедрах, ягодицах, верхних конечностях, даже на животе. Клиническая картина характеризуется появле­нием прежде всего на голенях, вокруг коленных суставов вначале красных пятен, которые затем приобретают ливидный, синюшный оттенок. Субъективные ощущения при этом обычно отсутствуют. Пятна имеют полосовидную или неправильную форму, без резких границ. При их пальпации (а иногда и под совершенно не изме­ненной в цвете кожей) обнаруживаются узловатые, веретенооб­разные или полосовидные, очень плотные, с мелкобугристой по­верхностью и краями, иногда плоские инфильтраты величиной от раз­меров горошины до куриного яйца. Они могут быть единичными или многочисленными (реже). В отдельных случаях удается про­щупать плотные, глубоко располагающиеся (в подкожной клет­чатке) бугристые тяжи толщиной с карандаш и толще. Они идут от одного крупного инфильтрата к соседнему. Последние постепен­но сливаются с покрывающей их кожей (дермой) и обычно не вы­зывают заметных субъективных расстройств. На высоте развития заболевания при образовании больших узлов некоторые больные испытывают в этих местах чувство несильного ноющего давления или тянущие ощущения. Лишь при пальпации иногда отмечается умеренная болезненность в очагах поражения. Заболевание про­текает длительно, в течение многих месяцев и даже лет (рециди­вируя). При этом после разрешения старых узлов в летнее время, осенью или зимой могут появляться свежие инфильтраты. До­стигнув определенной величины, они могут даже без лечения, спустя много месяцев, начать постепенно уменьшаться, уплоща­ться и разрешаться, не оставляя изменений на покрывающей их коже. Иногда же после них остаются синюшные пятна или фор­мируется заметная атрофия. Изредка поверхностная часть ин­фильтрата некротизируется, и в результате над центральным участком узла образуется неглубокое изъязвление неправильной формы (язвенная клиническая разновидность Гетчинсона). От­деляемое язвы чаще бывает серозным или серозно-гнойным. По­сле ее заживления остается слегка втянутый тонкий гладкий по­верхностный рубец. Больные иногда одновременно страдают папулонекротическим туберкулезом кожи, скрофулодермой или у них обнаруживаются ее стойкие следы (типичные рубцы) после перенесенного в прошлом специфического процесса.

Гистопатологически при индуративном туберкулезе кожи в подкожной клетчатке и дерме обнаруживаются обширные специфические туберкулезные инфильтраты, состоящие в основ­ном из эпителиоидных клеток и единичных гигантских клеток. Отмечаются также изменения сосудов по типу эндартериита и эндофлебита; очаги казеозного некроза; неспецифические инфиль­траты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток; по­степенная атрофия жировой ткани.

Лечение заболевания аналогично таковому всех вышеопи­санных клинических форм туберкулеза кожи. В случае же обра­зования язв применяют мази с 5 % ПАСКом, цигерол, 5—10 % метилурациловую мазь, а также винизоль, левовинизоль и др.

Прогноз заболевания благоприятный — при квалифициро­ванной терапии излечивается, однако иногда принимает длитель­ное, торпидное течение или же рецидивирует.

Профилактика индуративного туберкулеза кожи сводит­ся к ранней его диагностике, специфическому лечению в стацио­наре, трудоустройству больных на работу, не связанную с боль­шой нагрузкой на нижние конечности, к выявлению и лечению очагов висцерального туберкулеза.

Дифференцируют индуративную эритему от сифилити­ческой гуммы, от острой и особенно хронической формы узлова­той эритемы, от тромбофлебита, олеогранулемы, липомы, фибросаркомы кожи, от цистицеркоза кожи.