Ампутации бедра

КОНУСОКРУГОВАЯ ТРЁХМОМЕНТНАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ПИРОГОВУ

Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному кону-сокруговому способу Пирогова (рис. 4-111).

Техника. Циркулярный, а ещё лучше эллип­тический разрез кожи проводят на 1/3 длины

Рис. 4-111. Конусокруговая трёхмоментная ампутация по Пирогову. а — рассечение кожи, подкожной клетчатки и фас­ции, б — рассечение мышц до кости по краю сократившейся кожи, в — повторное рассечение мышц по краю оттянутых кожи и мышц. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографи­ческой анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко. — П., 1951.)

окружности бедра ниже уровня предполагае­мого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передне-внутренней). По краю сократившей­ся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное се­чение мышц до кости. Чтобы избежать дву­кратной перерезки седалищного нерва, реко­мендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конеч­ность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевя­зывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи.

АМПУТАЦИЯ БЕДРА В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ДВУХЛОСКУТНЫМ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ СПОСОБОМ

Наилучшее место ампутации бедра — гра­ница между нижней и средней третью бедра.

Техника. Выкраивают два кожно-фасциаль-ных лоскута: длинный передний и короткий

задний. Сначала производят разрез кожи, под­кожной клетчатки и поверхностной фасции с таким расчетом, чтобы длина переднего и зад­него лоскутов составляла по 1/3 длины окруж­ности бедра на уровне сечения кости; на со­кратимость кожи к первому лоскуту прибавляют 3 см, а ко второму — 5 см. Гра­ница между лоскутами на передней стороне должна проходить несколько кнаружи от про­екции бедренных сосудов, а на задней — по диаметрально противоположной линии. Пос­ле разреза кожи у основания передненаружно-го лоскута вкалывают в мягкие ткани ампута­ционной нож с таким расчётом, чтобы он прошёл кнаружи от бедренной артерии. Пиля­щими движениями рассекают мягкие ткани из­нутри кнаружи, придерживаясь краёв разреза кожи. Подобным образом выкраивают задне-внутренний лоскут.

Лоскуты запрокидывают кверху и мягкие тка­ни оттягивают ретрактором. Рассекают надкост­ницу на 0,3 см выше уровня распила кости и распатором сдвигают ее книзу. Кость перепили­вают. Перевязывают бедренные артерию и вену, находящиеся в составе задневнутреннего лоску­та. Нервы пересекают бритвой (рис. 4-112).

Рис. 4-112. Ампутация бедра в нижней трети двухлоскут-ным фасциопластическим способом, а — схема образо­вания переднего и заднего лоскутов, б — вид операционной раны перед зашиванием, в — наложение швов на края раз­реза широкой фасции. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)

АМПУТАЦИЯ БЕДРА У ДЕТЕЙ

Ампутацию бедра у детей чаще всего произ­водят трёхмоментным конусокруговым спосо­бом Пирогова, реже — лоскутным. При после­днем способе операции необходимо выкраивать более длинные лоскуты, чтобы формирующий-

ся рубец был расположен на задней поверхнос­ти культи. Концы усечённых мышц при типич­ных ампутациях следует сшивать над опилом.

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ГРИТТИ-ШИМАНОВСКОМУ-АЛЬБРЕХТУ

Основываясь на принципах костно-пласти­ческой операции, предложенной Н.И. Пирого-вым для ампутации голени в нижней трети, в 1857 г. итальянский хирург Tpummu предложил и теоретически обосновал возможность прове­дения костно-пластической операции бедра, но практически разработал и впервые выполнил её на больном в 1861 г. Ю.К. Шимановский.

Техника. Операцию производят с выкраива­нием двух лоскутов. На передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная на 2 см проксимальнее лате­рального надмыщелка бедра. Проводят разрез сначала вертикально вниз, несколько ниже уров­ня бугристости большеберцовой кости повора­чивают дугообразно на медиальную поверхность и заканчивают на 2 см выше медиального над­мыщелка. На уровне поперечной кожной склад­ки подколенной области выкраивают несколь­ко выпуклый книзу задний лоскут. Передний составляет 2/3 диаметра колена, а задний — 1/ 3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра вверх на 8 см выше уровня суставной щели. После этого выше надмыщел-ков надсекают циркулярно надкостницу и пе­репиливают бедренную кость.

Для предупреждения соскальзывания над­коленника (ГА. Альбрехт, 1925) его опилива­ют таким образом, чтобы в середине его ос­тался четырёхугольный выступ (штифт), который можно было бы вставить в костно­мозговой канал опила бедренной кости и под­шить к надкостнице бедра кетгутовыми шва­ми (рис. 4-113).

ОПЕРАЦИЯ САБАНЕЕВА

(ВАРИАНТ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ

АМПУТАЦИИ БЕДРА)

В 1890 г. И.Ф. Сабанеев предложил исполь­зовать в качестве опорной части культи бугри­стость большеберцовой кости. В этом случае

Рис. 4-113. Костнопластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Апьбрехту. а — ли­ния разреза кожи, б, в — схема операции, г — опили­вание хрящевой поверхности надколенника, д — рас­положение швов для фиксации опила надколенника, е — вид культи после операции. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирур­гии и топографической анатомии. — М., 1964.)

не требуется пересечения собственной связки надколенника и спиливания надколенника. Кроме того, бугристость большеберцовой кос­ти более приспособлена к опорной функции, чем надколенник (рис. 4-114).

Доступ. Проводят два симметричных пря­молинейных разреза по бокам бедра, начиная от верхнего края обоих мыщелков вниз и за­канчивая на 3—4 см ниже бугристости боль­шеберцовой кости. По наружной поверхности голени разрез проводят впереди головки ма­лоберцовой кости, а по внутренней — на 1 см отступив кзади от края большеберцовой кос­ти. Нижние концы обоих разрезов соединяют поперечно по передней поверхности голени. Разрезы делают сразу до кости. На 2—3 см выше этого разреза делают такой же попереч­ный разрез по задней поверхности. Сзади пе­ререзают все мышцы сразу до кости по краю сократившейся кожи.

Оперативный приём. Подняв ногу больного кверху, отделяют от кости задний лоскут, вхо­дят сзади в полость коленного сустава, пере­резают крестообразные связки и перегибают ногу кпереди так, чтобы передняя поверхность голени пришла в соприкосновение с передней поверхностью бедра. Ассистент удерживает голень в таком положении неподвижно, а хи­рург устанавливает пилу на суставную поверх-

ность большеберцовой кости и ведет распил в продольном направлении сверху вниз (к паль­цам), строго придерживаясь кожного разреза, до уровня поперечного разреза кожи голени. После этого голень выпрямляют и производят поперечный распил на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости, пока оба распила не встретятся. Откинув образованный лоскут квер­ху, на небольшом протяжении отделяют мяг­кие ткани от мыщелков бедра и отпиливают их хрящевые поверхности. В ране перевязыва­ют подколенные артерию и вену, обрабатыва­ют большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Выкроенный из большеберцовой кос­ти опил прикладывают к опилу бедра и укреп­ляют надкостничными швами.

Рис. 4-114. Схема операции Сабанеева. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко. — П., 1951.)

Выход их операции. Заканчивают операцию установкой дренажа, проникающего в верхний заворот коленного сустава, затем рану послойно ушивают.

Сформированная после операции культя весьма вынослива, так как кожа на передней поверхности болыпеберцовой кости в области бугристости способна выдерживать сильное и продолжительное давление. В некоторых слу­чаях наблюдались частичные омертвления пе­риферических участков вследствие плохого питания лоскута, поэтому операцию Сабанее­ва не применяют при заболеваниях, сопровож­дающихся уменьшением кровоснабжения мяг­ких тканей бедра и голени (атеросклероз, диабет, кахексия и пр.).