Укорочение конечностей

Конечности укорачивают редко, главным образом при полифалангии, гигантизме или

приобретённых деформациях. Наиболее про­стой путь укорочения пальцев — иссечение ростковой зоны (метафизарной пластинки) в пястных костях или наложение металлической скобы выше и ниже зоны роста (операция Бор-дела) (рис. 4-81).

Для прекращения роста кости необходимо полное разрушение ростковой зоны. Бедрен-

Рис. 4-80. Шарнирно-дистракционный аппарат Волкова- Рис. 4-81. Торможение роста кости путём наложения ме-

Оганесяна. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — таллической скобы на область зоны роста. (Из: Мовшо-
М., 1994.) вич И.А, Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

ную кость можно укоротить путём поперечной или Z-образной остеотомии, но при последней приходится отделять мягкие ткани от кости на большом протяжении. После резекции сегмен­та кости проводят накостный первично-комп­рессионный или внутрикостный остеосинтез, поскольку концы костных отломков при этой операции должны быть идеально сопоставле­ны и стабильно скреплены.

ТРЕПАНАЦИЯ КОСТИ

Трепанацию кости производят для доступа к патологическому внутрикостному очагу: ки­сте, доброкачественной опухоли, остеомиели-тическому очагу, секвестру, инородному телу и т.п. В зависимости от показаний трепана­цию осуществляют сверлом (например, при остром гематогенном остеомиелите) или (чаще всего) долотом. При трепанации кости нужно стремиться к тому, чтобы образовавшаяся по­лость имела пологие края, обеспечивающие успешную тампонаду полости окружающими мягкими тканями и благоприятное течение послеоперационного раневого процесса.

РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ

Резекция кости — частичное иссечение ко­сти на протяжении с оставлением её перифе­рической части интактной.

Показания. Патологический процесс (напри­мер, опухоль, посттравматический остеомие­лит), деформация или укорочение кости, взя­тие аутотрансплантата и др.

Различают следующие виды резекции кости (рис. 4-82).

• Частичная, когда длину кости не изменяют.

• Расширенная, когда нарушают целостность кости, но сохраняют её часть.

• Полная, когда удаляют всю кость.

В зависимости от показаний и задач опера­ции различают краевую, сегментарную, окон­чательную и временную резекцию.

• Краевая резекция — удаление части кости при ограниченном патологическом процес­се без полного пересечения кости.

• Сегментарную резекцию применяют при опухолях и обычно выполняют поднадкост-нично с удалением поражённого сегмента кости. После удаления части кости либо

Рис. 4-82. Резекция кости, а — частичная, б — расширен­ная, в— полная. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по опе­ративной хирургии. — Горький, 1982.)

оставляют дефект, либо осуществляют кос­тную ауто- или аллопластику. Для получе­ния аутотрансплантата чаще всего исполь­зуют гребень большеберцовой или подвздошной кости, реже — малоберцовую кость.

• Временную резекцию обычно выполняют для расширения операционного поля и откры­тия доступа к отделам, расположенным глуб­же (например, резекция копчика для досту­па к прямой кишке или отростка лопатки для доступа к плечевому суставу). После основной операции временно резецирован­ную кость возвращают на место.

• Задача окончательной резекции — удаление

вместе с костью болезненного очага (напри­мер, резекция плечевой кости по поводу опухоли). По технике оперативного вмешательства

различают поднадкостничную и чрезнадкост-

ничную резекцию кости.

ПОДНАДКОСТНИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА

При поднадкостничной резекции кости со­храняют надкостницу.

Техника. Проводят разрез мягких тканей дли­ной 6—8 см по ходу ребра посредине его на­ружной поверхности. Затем продольно на про­тяжении всей раны разрезают скальпелем надкостницу ребра, делая на концах этого раз-

реза два дополнительных коротких поперечных разреза (рис. 4-83, а). Распатором Фарабёфа отделяют надкостницу с наружной поверхнос­ти до уровня верхнего (рис. 4-83, б), а затем нижнего края ребра и переходят к отслоению её по внутренней его поверхности с помощью изогнутого, распатора Дуайена (рис. 4-83, в). На границе между отслоённой и неотслоённой ча­стями надкостницы, не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую браншу рёберных

ножниц и пересекают ребро с одной, а затем с другой стороны (рис. 4-83, г). Надкостницу ушивают узловыми швами (рис. 4-83, д).

При небольших дефектах на месте резеци­рованного участка кость регенерирует, главным образом за счёт оставленной надкостницы. В этом же случае отломки могут быть соединены при помощи остеосинтеза. При больших де­фектах, затрудняющих сопоставление костных фрагментов, прибегают к костной пластике.

Рис 4-83. Этапы (а-д) поднадкостничной резекции реб­ра.(Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б,К. Опе­ративная хирургия: Атлас. — М., 1977.)

ЧРЕЗНАДКОСТНИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

При чрезнадкостничной резекции участок кости удаляют вместе с надкостницей.

Техника. Участок кости резецируют вместе с надкостницей (например, при злокачествен­ных новообразованиях). В этом случае целост­ность кости можно восстановить только при сближении оставшихся отрезков или с помо­щью последующего костно-пластического за­мещения дефекта.

Существенное отличие чрезнадкостничной резекции от поднадкостничной — направле­ние смещения надкостницы: после рассечения выше и ниже очага поражения её несколько смещают не в сторону⁷ здоровых тканей, а к поражённому участку.

ВЗЯТИЕ АУТОТРАНСПЛАНТАТА

Традиционные места взятия аутотрансплан-тата — большеберцовая кость и гребень под­вздошной кости, значительно реже используют малоберцовую кость. В зависимости от задачи костной пластики трансплантат забирают с над­костницей или без неё. Обычно костную плас­тику выполняют при помощи свободного транс­плантата, но возможно применение костного трансплантата на мышечной ножке. За счёт со­судов мышцы сохраняется питание трансплан­тата, поэтому он более активен в процессе ре-паративной регенерации при использовании его в очаге асептического некроза. Примером мо­жет служить костная аутопластика с использо­ванием костного сегмента на мышечной ножке при асептическом некрозе головки бедра.

ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ИЗ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Вид разреза кожи зависит от величины пред­полагаемого трансплантата. Если необходим небольшой трансплантат, включаюший корти­кальное и губчатое вещество, делают соответ­ствующего размера прямой разрез на передней поверхности верхнего метафиза большеберцо­вой кости и долотом или циркулярной элект­ропилой иссекают трансплантат (рис. 4-84).

Для взятия ригидного кортикального трансплан­тата, иногда длиной до 30 см (для заднего спон-дилодеза), делают продольный разрез на передней

Рис. 4-84. Взятие костного аутотрансплантата. а — из

большеберцовой кости, б— из крыла подвздошной кости. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

поверхности голени. Рассекают послойно кожу, подкожную клетчатку, фасцию и надкостницу. Распатором сдвигают надкостницу и обнажают гребень большеберцовой кости. Затем долотом или остеотомом поперечно пересекают вверху и внизу под козырьками концы трансплантата.

ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ИЗ ГРЕБНЯ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ

Выполняют разрез мягких тканей по проек­ции гребня до кости с последующим отделе­нием распатором мышц с внутренней и наруж­ной поверхностей кости на протяжении, соответствующем величине трансплантата. За­тем долотом сбивают тонкую костную плас­тинку с верхней поверхности гребня и отгиба­ют её в сторону, после чего приступают к взятию трансплантата. После извлечения трансплантата отогнутую ранее тонкую плас­тинку гребня подвздошной кости подшивают на прежнее место (под ней остаётся дефект кости). Рану зашивают послойно наглухо.