Операции на суставах верхней конечности

ПУНКЦИИ СУСТАВОВ

Пункция плечевого сустава

Показание. Гнойный артрит плечевого су­става.

Гнойный артрит плечевого сустава обычно приводит к образованию трёх вариантов гной­ных затёков: под грудные мышцы, под дельто­видную мышцу и под лопатку. Оперативное лечение гнойных артритов плечевого сустава (омартритов) применяют редко: при посттрав­матических и огнестрельных артритах, ослож­нившихся гнойным остеоартритом. При сероз-но-гнойных и даже гнойных артритах

пункционный метод с аспирацией гноя, про­мыванием сустава растворами антисептиков и введением в его полость антибиотиков позво­ляет добиться успеха.

Пункцию сустава выполняют с диагности­ческой и лечебной целью.

Техника. Для пункции плечевого сустава используют иглу диаметром 1,5—2 мм. Для предупреждения инфицирования мягких тка­ней до пункции сустава сдвигают кожу, чтобы после извлечения иглы пункционный канал был закрыт сместившимися тканями.

Пунктировать сустав можно с передней, зад­ней или наружной поверхности.

• При передней пункции ориентиром служит клювовидный отросток лопатки. Иглу про­водят по передненижнему краю наиболее выступающей части акромиального отрост­ка лопатки, над головкой плечевой кости между клювовидным отростком лопатки и малым бугорком плечевой кости. Иглу про­водят на 1 см и проникают в верхний отдел суставной щели. Пункцию легко выполнить при большом количестве экссудата в полос­ти сустава (рис. 4-56).

• При пункции сустава сзади место вкола иглы расположено книзу от верхушки акроми­ального отростка в ямке, образованной кон­турами заднего края дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы. Иглу

продвигают в направлении клювовидного отростка. • С наружной поверхности пункцию осуще­ствляют из точки, расположенной пример­но на 2 см ниже верхушки акромиального отростка, над большим бугорком плечевой кости (уровень клювовидного отростка). Если пунктировать непосредственно под верхушкой акромиального отростка, игла попадает в подакромиальную синовиальную сумку.

Пункция локтевого сустава

Показание. Гнойный локтевой артрит.

Локтевой сустав обычно пунктируют сзади или снаружи (рис. 4-57).

Техника. Головку лучевой кости легко про-пальпировать при супинации и пронации предплечья. При наружной пункции рука больного должна быть согнута в локтевом су­ставе под углом 135°. Иглу направляют выше головки лучевой кости, между локтевым от­ростком и наружным надмыщелком плеча. Игла проникает в верхний заворот суставной сумки в области локтевой ямки. При задней пункции рука пациента должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. Место вкола иглы — точка, расположенная у вер­хушки локтевого отростка в середине услов-

Рис. 4-56. Пункция плечевого сустава в задневерхнем (а) и задненижнем (б) от­делах. (Из: Гостищев В.К. Оперативная

гнойная хирургия. — М., 1996.)

Рис. 4-57. Пункция локтевого сустава. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

ной линии, соединяющей наружный и внут­ренний надмышелки.

Пункция лучезапястного сустава

Показание. Гнойный лучезапястный артрит.

Во избежание повреждения сосудов, нервов и сухожилий лучезапястный сустав пунктиру­ют с тыльной стороны. Сустав можно пункти­ровать в любой точке по линии, соединяющей лучевой и локтевой шиловидные отростки (рис. 4-58).

Рис. 4-58. Пункция лучезапястного сустава. (Из: Гости­щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Техника. С лучевой стороны наиболее ти­пичная точка пункции расположена в месте пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки, и линии, проведённой по длиннику II пястной кости, т.е. кнутри от места пересе­чения суставной щели и длинного разгибателя большого пальца. Таким образом, иглу вкалы­вают между сухожилиями длинного разгибате­ля большого пальца и разгибателя указатель­ного пальца у места их пересечения с линией

проекции суставной щели. На локтевой сто­роне сустав можно пунктировать в точке, рас­положенной между шиловидным отростком локтевой кости и сухожилием собственного разгибателя мизинца.

АРТРОТОМИИ СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Цель артротомии — вскрытие полости сус­тава для проведения первичной хирургической обработки, удаления инородных тел, дрениро­вания сустава при его эмпиеме и т.д. В зави­симости от цели операции артротомия бывает самостоятельной (артротомия в собственном смысле, например для лечения эмпиемы или удаления инородного тела) или подготовитель­ной (для большой операции, например резек­ции сустава).

Артротомия плечевого сустава

Показание. Гнойный артрит при неэффек­тивности пункционного лечения, отсутствии эффекта от дренирования и промывания по­лости сустава, прогрессировании процесса и ухудшении общего состояния больного.

Доступ. Из всех доступов к плечевому сус­таву наиболее безопасным и часто применяе­мым можно считать переднелатеральный дос­туп по Лангенбеку, позволяющий избежать повреждения двуглавой и дельтовидной мышц (рис. 4-59). Латеральные и задние доступы применяют реже, что связано с большей веро­ятностью ранения подмышечного нерва (п. axillaris) и, следовательно, развития пара­лича дельтовидной мышцы (т. deltoideus).

Ориентирами для разреза служат акромиаль-ный отросток лопатки, большой и малый бу­горки плечевой кости и межбуторковая бороз­да. Разрез длиной 10 см начинают от акромиального отростка лопатки и ведут вниз по ходу медиальной борозды двуглавой мыш­цы плеча {sulcus bicipitalis medialis). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию плеча и апоневроз дельтовидной мышцы, дельтовидную мышцу разделяют тупо по ходу волокон. Раз­двинув крючками мышцу, пальпаторно опре­деляют большой (с латеральной стороны) и малый (с внутренней стороны) бугорки. Опре­деляют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в медиальной бороз-

' Г—1089

Рис. 4-59. Передняя артротомия плечевого сустава по Лангенбеку. а — линия разреза, б — рассечение влагалища длин­ной головки двуглавой мышцы, в — сухожилие двуглавой мышцы оттянуто, обнажена капсула сустава. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

де двуглавой мышцы плеча, проводят желооо-ватый зонд в сухожильное влагалище и рассе­кают последнее вплоть до суставной впадины лопатки. Определяют напряжённую капсулу су­става, пунктируют её, затем рассекают и уда­ляют гной. Полость сустава дренируют, рану сшивают до дренажной трубки. Конечность ук­ладывают на отводящую шину или фиксируют гипсовой повязкой.

При наличии гноя в заднем отделе сустава делают контрапертуру. После передней артро­томии в полость сустава вводят длинный за­жим (например, зажим Билърота) по направ­лению к задней поверхности сустава и выдвигают им задний отдел суставной сумки с мягкими тканями. Выпячивают зажимом кожу, по заднему краю дельтовидной мышцы над за­жимом рассекают мягкие ткани и выводят ко­нец зажима наружу. Браншами захватывают си­ликоновую трубку с боковыми отверстиями и обратным движением вводят её в сустав. На кожную рану по задней поверхности сустава накладывают шов и фиксируют трубку. Пере­дний конец дренажной трубки выводят через небольшой разрез на передней поверхности сустава рядом с основным разрезом. Рану уши­вают до дренажей.

При рассечении тканей по выдвинутому концу корнцанга опасность повреждения под­мышечного нерва значительно снижается, по­скольку эластичный нерв соскальзывает с кор­нцанга. На рану накладывают глухие швы до дренажей.

Артротомия локтевого сустава

Показание. Эмпиема сустава, если нет по­вреждения костей.

Артротомию сочетают с иссечением капсу­лы сустава. Её можно выполнить через задне-наружный, задневнутренний и задний досту­пы (рис. 4-60).

Ещё В. Ф. Войно-Ясенецкий считал передний и задний отделы локтевого сустава (с топогра-

Рис. 4-60. Доступы к локтевому суставу по Лангенбеку (1), по Кохеру (2) и по Олье (3). (Из: Мовшович И.А. Опера­тивная ортопедия. — М., 1994.)

фоанатомических и патологоанатомических позиций) самостоятельными отделами. При гнойном воспалении сустава необходимо от­дельно вскрывать и дренировать передний и задний его отделы. Во избежание поврежде­ния локтевого нерва вскрытие заднего отдела локтевого сустава целесообразнее производить с латеральной стороны, в местах выбухания капсулы сустава рядом с локтевым отростком и сухожилием трёхглавой мышцы.

Наиболее удобно и безопасно использовать задненаружный доступ Олъе, обеспечивающий широкое раскрытие сустава, но вместе с тем весьма щадящий (см. рис, 4-60).

Техника. Разрез начинают на 6—7 см выше условной линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и ведут вниз несколько лате-ральнее срединной линии. Далее он проходит через проекцию лучелоктевого сустава и резко отклоняется в медиальную сторону, пересекая основание локтевого отростка. Затем его ведут вниз вдоль локтевой кости, рассекая кожу, лодкожную клетчатку, поверхностную и глу­бокую фасции. Длина разреза 12—15 см. Вдоль волокон расслаивают длинный лучевой разги­батель и вскрывают капсулу сустава в области плечелучевого сустава. Удаляют гной, промы­вают полость и вводят дренажную трубку в зад­ний отдел сустава.

При доступе Олье отсекают только локте­вую мышцу (т. anconeus) и отделяют её от на­ружного надмыщелка плечевой кости. После этого открывается капсула сустава. Для прове­дения оперативных вмешательств в области головки и шейки лучевой кости капсулу суста­ва вскрывают в средней части. При необходи­мости дренировать медиальный отдел сустава продольный разрез производят строго через внутренний надмыщелок и в сустав входят спе­реди от надмыщелка, поскольку сзади распо­ложен локтевой нерв.

Артротомия лучезапястного сустава по Лангенбеку

Ориентиром для разреза служит ось II пястной кости. Разрез начинают в точке, соответствующей середине II пястной кости, и продолжают вверх на 4—5 см выше проек­ционной линии лучезапястного сустава. Рас­секают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и тыльную связку запястья. Обнажают сухожи­лие длинного разгибателя большого пальца с

Рис. 4-61. Вскрытие лучезапястного сустава по Ланген­беку. 1 — суставная сумка, 2 — сухожилия общего разги­бателя пальцев, 3 — сухожилие короткого лучевого разги­бателя. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

одной стороны и сухожилия общего разгиба­теля пальцев и собственного разгибателя II пальца — с другой. Разводят их крючками в стороны, пунктируют лучезапястный сустав и по игле вскрывают его. Удаляют гной и дре­нируют рану (рис. 4-61).

РЕЗЕКЦИИ СУСТАВОВ

Резекция сустава — операция, осуществля­емая в качестве как самостоятельного (напри­мер, при ранениях, гнойных поражениях и туберкулёзе), так и предварительного (напри­мер, при артродезе, артропластике и эндопро-тезировании) вмешательства. Во многих слу­чаях целью резекции сустава бывает создание в нём неподвижности (анкилоза).

Резекция сустава предусматривает частич­ное или полное удаление суставных концов костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой. Резекция сустава имеет различ­ные диапазоны: возможно удаление хряще­вых поверхностей эпифизов (экономная ре­зекция), полное иссечение эпиметафизов обеих костей или удаление всего сустава вме­сте с капсулой — так называемая внекапсу-лярная резекция (операция Волковича-Кор­пев а).