Пупочные грыжи

К врождённым порокам развития передней

брюшной стенки относится область пупка.

Пупок представляет собой втянутый рубец,

образовавшийся на месте пупочного кольца.

Рис. 12-88. Метод аллопластики грыжевых ворот. Под-шивание лавсановой ткани к мышцам и апоневрозу вокруг грыжевых ворот. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омель-ко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Слои пупка представлены тонкой кожей, сращённой с рубцовой тканью, пупочной фас­цией и брюшиной. Здесь нет подкожной клет­чатки, мышц и предбрюшинной клетчатки.

Пупочные грыжи часто возникают у детей. У женщин в связи с беременностью и родами пупочные грыжи наблюдаются вдвое чаще, чем у мужчин.

Классификация пупочных грыж (см. «Врож­дённые пороки развития переднебоковой брюшной стенки»)

• Пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (омфацеле).

• Грыжи новорождённых.

• Грыжи детского возраста.

• Грыжи взрослых (подразделяются на прямые

и косые).

♦ Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В этих слу­чаях внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выхо­дят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путём.

♦ Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолще­на соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца и грыжевой мешок по мере увели­чения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой лини­ей живота, образуя так называемый пупоч­ный канал, а затем через пупочное отвер­стие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Пупочный ка­нал со временем постепенно уменьшается, и в застарелых пупочных грыжах трудно отличить косую грыжу от прямой.

Рис. 12-89. Топография пупочной грыжи. 1 — кожа, 2 — подкожная жировая клетчатка, 3 — грыжевое содержимое (сальник и тонкая кишка), 4 — прямая мышца живота, 5 — поперечная фасция, 6 — брюшина, 7 — грыжевой мешок. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией (рис. 12-89). Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, тонкая и толстая кишки.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ

Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать экстраперитоне-альным и интраперитонеальным способами. В зависимости от способа операции применяют различные разрезы кожи (рис. 12-90). • Экстраперитонеальный способ применяют редко, главным образом при небольших гры­жах, когда вправление грыжевого содержи­мого не представляет затруднений.

Рис. 12-90. Разрезы кожи при операции пупочных грыж.

1 — разрез по срединной линии живота на уровне пупка, 2 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу, 3 — оваль­ный разрез. (Из: Войленко В.Н., Меделян AM., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной по­лости. — М., 1965.)

• К интраперитонеальным способам оператив­ного лечения пупочных грыж относят спо­собы Лексера (при небольших пупочных гры­жах), Сапежко, Мейо (при средних и больших грыжах) и др.

Способ Лексера

Операцию производят чаще у детей при не­больших пупочных грыжах. Ушивают пупоч­ное апоневротическое кольцо шёлковым ки­сетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

Техника. Проводят полулунный разрез кожи. Во время операции пупок можно удалить или оставить (см. рис. 12-90, 2). Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, кото­рое интимно спаяно с пупком. В таких случа­ях выделяют шейку грыжевого мешка, вскры-

Рис. 12-91. Операция при пупочной грыже по Лексеру.

а — выделение грыжевого мешка, б — наложение кисетно­го шва вокруг пупочного кольца. (Из: Войленко В.Н., Меде­лян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стен­ке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

вают её и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость (рис. 12-91, а). Шейку меш-ка прошивают шёлковой нитью, перевязыва­ют и мешок отсекают. Культю мешка погружа­ют за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, вве-дённого в пупочное кольцо, на апоневроз вок-руг кольца накладывают шёлковый кисетный шов,который затем затягивают (рис. 12-91, б). Поверх кисетного шва накладывают ещё 3—4 узловых шёлковых шва на переднюю стенку Влагалища прямых мышц живота (рис. 12-92).

Рис. 12-92. Операция при пупочной грыже по Лексеру.

Наложение узловых швов на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и орга-нах брюшной полости. — М., 1965.)

Способ Сапежко

Техника. Разрез кожи проводят по средин-ной линий живота (см. рис. 12-90, 1). Отсе-паровывают кожные лоскуты от апоневроза вправо и влево до появления грыжевых ворот. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жи-ровой клетчатки, которую отслаивают от апо­невроза в стороны на 10—15 см. Между шей-кой: грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему кольцо рас­секают кверху и книзу по белой линии живота (Рис 12-93). Вскрьшают грыжевой мешок, про-водят его ревизию, вправляют содержимое, прошивают шейку грыжевого мешка и отсе-кают его дистальный конец. Левый край апо-невроза оттягивают и прогибают так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю по­верхность. К ней подтягивают и подшивают отдельными узловыми или П-образными шёл-ковыми швами правый край апоневроза, ста-

Рис. 12-93. Операция при пупочной грыже по Сапежко.

Рассечение грыжевого кольца по зонду Кохера. (Из: Войлен­ко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

раясь подвести его по возможности дальше. После этого рядом узловых шёлковых швов подшивают край рассечённого апоневроза од­ной стороны к задней стенке влагалища пря­мой мышцы живота противоположной сторо­ны (рис. 12-94, а). Свободный левый край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противопо­ложной стороны и также фиксируют рядом узловых шёлковых швов (рис. 12-94, б). В ре­зультате этого влагалища прямых мышц живо­та наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто, и достигается апо-невротическое удвоение брюшной стенки.

Способ Мейо

Техника. Проводят овальный разрез кожи и подкожной клетчатки (см. рис. 12-90, 3). Кожу с пупком отсепаровывают, обнажают края грыжевого отверстия. Кожный лоскут захватывают зажимами и отслаивают от апонев­роза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см (рис. 12-95, а). Грыжевое кольцо рас­секают в поперечном направлении по зонду Кохера (рис. 12-95, б). Попутно отсепаровы­вают грыжевой мешок до шейки. Грыжевой мешок вскрывают (рис. 12-96, а), содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжево­го кольца и удаляют вместе с кожным лоску­том. Брюшину зашивают непрерывным кетгу-товым швом (рис. 12-96, б). Для закрытия

Рис. 12-94. Операция при пупочной грыже по Сапежко. а — подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота, б — подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис.12-95. Операция при пупочной грыже по Мейо. а— отслаивание кожного лоскута и выделение шейки грыжевого мешка, б — рассечение грыжевого кольца. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 12-96. Операция при пупочной грыже по Мейо. а — вскрытие грыжевого мешка, б — ушивание брюшины непрерыв­ным кетгутовым швом. (Из: Войленко В.Н., Меделян AM., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис 12-97, Операция при пупочной грыже по Мейо. а— подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту

рядом узловых П-образных швов, б — подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов. (Из:

Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

грыжевых ворот отверстие пупочного коль- ца рассекают в поперечном направлении вправои влево. Верхний край апоневроза от- сепаровывают от подлежащих мышц. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шёлковых швов так, чтобы при завязывании нижний край апо- невроза перемещался под верхний, и фик- сируют в виде дупликатуры (рис. 12-97, а). Свободный край верхнего лоскута апонев- роза подшивают к поверхности нижнего лос- кута вторым рядом отдельных узловых швов (рис 12-97, б). ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА Апоневротический участок передней брюш-ной стенки живота от мечевидного отростка до лонного сочленения, ограниченный внутренни-ми краями прямых мышц живота, называется белой линией. Эта линия образуется перекрещи-вающимися сухожильными пучками шести ши-роких мышц живота (по три с каждой стороны). В происхождении грыж определенное зна­чение имеют индивидуальные особенности анатомического строения белой линии. В боль-шинстве случаев апоневротические волокна, образующие белую линию живота, тесно при-легают друг к другу. В других случаях апонев-ротические волокна на отдельных участках не прилегают плотно друг к другу, и тогда в бе-лой линии образуются различной величины

промежутки (щели); при этом задняя поверх­ность белой линии имеет углубления, через которые выпячивается брюшина.

В развитии грыж белой линии имеет значе­ние и повышение внутрибрюшного давления, которое способствует проникновению пред-брюшинной жировой клетчатки в щели белой линии. Образовавшаяся предбрюшинная ли­пома, увеличиваясь в размерах, со временем увлекает за собой брюшину, из которой впос­ледствии формируется грыжевой мешок (рис. 12-98).

Грыжевые отверстия белой линии обычно имеют круглую или овальную форму, неболь­ших размеров (1—10 см в диаметре) и распо­лагаются в поперечном направлении. Содер­жимым грыж белой линии чаще всего бывает большой сальник, реже — петли тонкой киш­ки и поперечная ободочная кишка. Грыжевым содержимым подчревных грыж может быть мочевой пузырь или его дивертикулы.

Грыжевой мешок грыж белой линии покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поперечной фасцией и предбрюшинной клетчаткой.

В зависимости от локализации грыжи бе­лой линии делятся на:

- надчревные,

- околопупочные,

- подчревные.

Грыжи белой линии живота (hernia lineae

albae) составляют около 11% от общего числа встречающихся брюшных грыж. У мужчин, особенно молодых, грыжи белой линии на­блюдаются значительно чаще, чем у женщин. В детском возрасте они встречаются крайне редко.

Рис. 12-98. Схема развития грыж белой линии живота.

а — предбрюшинная липома, б — начинающаяся грыжа, в — сформировавшаяся грыжа; 1 — кожа, 2 — подкожная жиро­вая клетчатка, 3 — прямая мышца живота, 4 — поперечная фасция, 5 — брюшина, 6 — предбрюшинная клетчатка, 7 — сальник, 8 — грыжевой мешок. (Из: Войленко В.Н., МеделянА.И., Омельченко В,М. Атлас операций на брюшной стенке и орга­нах брюшной полости. — М., 1965.)

Пластика грыж белой линии живота по Сапежко-Дьяконову

Суть операции заключается в послойном рассечении мягких тканей, выделении грыже­вого мешка, его обработке и закрытии. Края освобождённых грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или в продольном направлении. При малых грыжах применяют­ся как продольный, так и поперечные разре­зы. При средних и больших грыжах белой ли­нии показан поперечный разрез.

Техника. Разрез кожи проводят над грыже­вым выпячиванием в продольном или попе-

Рис. 12-99. Пластика грыжевых ворот белой линии жи­вота по Сапежко-Дьяконову. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

речном направлении. Выделяют грыжевой ме­шок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчат­ки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии. Пластику грыжевых ворот про­изводят по Сапежко-Дьяконову, т.е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой ли­нии живота путём накладывания вначале 2—4 П-образных швов, подобно тому как это про­изводится при способе Мейо (рис. 12-99).

Если операция производится по поводу предбрюшинной липомы, то последнюю отде­ляют от окружающей подкожной клетчатки и от краев апоневроза, а затем рассекают, чтобы убедиться в наличии или отсутствии грыжево­го мешка. При отсутствии грыжевого мешка липому перевязывают у основания ножки и отсекают. Культю ее погружают под апонев­роз, края которого зашивают кисетным швом или узловыми швами.

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСХОЖДЕНИИ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА

Расхождение прямых мышц живота без гры­жи (диастаз) обычно встречается у многорожав-ших женщин. В редких случаях расхождение наблюдается при врождённых дефектах разви­тия брюшной стенки. Для ликвидации диастаза применяют различные оперативные способы.

Экстраперитонеальный способ Люка -Шампионьера

Техника. По срединной линии живота над диастазом рассекают кожу и подкожную жи-ровую клетчатку до апоневроза белой линии живота. Для ликвидации диастаза на влагали-ща прямых мыщц живота накладывают два ряда узловых шёлковых швов. Вначале прошивают 4-5 швами стенки влагалищ в верхнем и ниж-нем углах раны (рис. 12-100, а). Швы пооче-

Рис 12-100. Экстраперитонеальный способ Люка-Шам-пионьера при расхождении прямых мышц живота, а —

прошивание передних стенок влагалищ прямых мышц жи-

вота в верхнем и нижнем углах раны, б — наложение второ-

го ряда узловых швов на передние стенки влагалищ прямых

мышц живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельчен-

ко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюш-

ной полости. — М., 1965.)

редно завязывают. Между этими швами обра­зуется углубление в белой линии, которое за­крывается промежуточными швами. Первые швы погружаются вторым рядом швов, нало­женных на переднюю стенку влагалища пря­мых мышц живота, пока полностью не сбли­зятся края мышц (рис. 12-100, б). В верхний и нижний углы кожной раны вводят резиновые дренажи, после чего накладывают швы на кожу.