Студопедия.Орг Главная | Случайная страница | Контакты | Мы поможем в написании вашей работы!  
 

Прикрытые и атипичные перфорации язвы желудка и 12-перстной кишки. Клиника, диагностика, лечение





При прикрытой перфорации собственно отверстие в стенке кишки или желудка оказываетсяприкрытым печенью, сальником, брыжейкой ободочной кишки или закупоренным кусочком пищи. В таких редких случаях возможно излечение прободной язвы без операции в силу отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости.

Атипичные перфорации язв наблюдаются при высоких перфорациях желудка,при перфорациизадней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, при выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости.

При перфорации задней стенки желудка, когда содержимое его выходит в сальниковую сумку, а потом постепенно через отверстие Винслова в брюшную полость, а также при перфорации язв двенадцатиперстной кишки в забрюшинное пространство могут отсутствовать основные симптомы перфорации -острое начало с боли в животе, "доскоподобное"напряжение мышц,быстрое развитиеперитонита. В отдельных случаях при перфорации язв кардии может иметь место подкожная эмфизема в надключичной области слева (симптом Подлага), при перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки - подкожная эмфизема в области пупка (симптом Вигиацо).

Атипично протекающие также язвы при перфорации у больных с выраженным спаечным процессомв верхнем отделе брюшной полости, что встречается при повторных перфорациях язв, перфорации пептических язв анастомоза или после других операций на органах брюшной полости. Гастродуоденальное содержимое в таких случаях попадает в ограниченное сращиванием пространство, и клиника перфорации бывает маловыраженной.

Атипичные перфорации язв могут случаться у лиц пожилого возраста при снижении реактивностиорганизма. Вследствие превосходства процессов торможения в коре головного мозга над процессами возбуждения, вялости мышц передней брюшной стенки, снижения реактивности организма. Заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции. Напряжение мышц, боль при пальпации выражены слабо. Быстро нарастают явления перитонита, пареза кишечника, изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной системах, печени, почках. Запоздалое лечение при этом проводят на фоне разлитого перитонита со всеми его последствиями.

В клинической картине перфоративной язвы условно различают три периода (стадии): шок, мнимое благополучие и разлитой перитонит. Обычно за несколько дней до перфорации больные отмечают обострение болезни с соответствующей симптоматикой: появление или усиление болей в эпигастральной области, приобретающих схваткообразный характер, тошнота, рвота, субфебрильная температура и т. д. Собственно перфорация язвы проявляется внезапно жестокой болью в эпигастральной области, остроту которой сравнивают с ударом кинжала в живот. Боль, как правило, настолько сильна, что больной иногда падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом. С этого симптома в большинстве случаев начинается первый период - стадия шока, длящаяся до 6 часов. Боли иррадируют в правое плечо и правую лопатку. По мере распространения содержимого желудка или кишки, обычно по правому латеральному каналу брюшной полости, боли из эпигастральной области смещаются по правому фланку живота до подвздошной области, захватывая в дальнейшем весь живот. Боли непрерывно и упорно нарастают, заставляя больного принимать вынужденное положение - лежа на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Лицо пациента осунувшееся, выражение страдальческое, испуганное. Характерна брадикардия, дыхание поверхностное, учащено.

Живот в дыхании не участвует. Даже при самой осторожной и поверхностной пальпации определяется второй кардинальный симптом перфорации - "доскообразное" напряжение мышц всей передней брюшной стенки, более выраженное в области собственно перфоративной язвы. Симптомы раздражения брюшины резко положительны во всех отделах живота. В большинстве случаев при перкуссии живота "исчезает печеночная тупость", перистальтика кишечника при аускультации часто оказывается ослабленной или не определяется. При пальцевом ректальном и вагинальном исследовании отмечается выраженная болезненность тазовой брюшины.

Второй период - период мнимого улучшения - длится примерно 6 часов и характеризуется уменьшением болевого синдрома, улучшением самочувствия, уменьшением напряжения мышц передней брюшной стенки. Больной нередко становится эйфоричным, активно двигается, считает свое состояние гораздо лучше, отказывается от осмотра и тем более от операции. Но у него появляются признаки интоксикации: брадикардия сменяется умеренной и нарастающей тахикардией, повышается температура тела, развиваются парез кишечника, лейкоцитоз. Пальпация живота остается болезненной, симптом Щеткина - Блюмберга положителен.


Третий период - период разлитого перитонита - наступает чаще через 12-18 часов с момента перфорации язвы. Клиническая картина быстро меняется в худшую сторону. Нарастают вздутие живота, парез кишечника. Появляется многократная рвота, вызывая обезвоживание и электролитные сдвиги. Температура тела повышается до 38 С__, тахикардия нарастает до 100-120 уд./мин, отмечается гипотония. Нарастает одышка.

При осмотре обращают на себя внимание сухой язык, вздутый живот. При пальпации последний напряжен и резко болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга положителен. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно в животе определяется жидкость. Нарастает олигурия, вплоть до анурии. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Вследствие обезвоживания повышаются гематокрит и гемоглобин, мочевина и креатинин, развиваются гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Начинают доминировать признаки синдрома системной воспалительной реакции с вероятным исходом в сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность. В таких случаях прогноз всегда серьезен даже при самых энергичных и современных методах лечения.





Дата публикования: 2015-02-03; Прочитано: 3364 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!



studopedia.org - Студопедия.Орг - 2014-2024 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.005 с)...