Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
Большинство медиастинитов — вторичные заболевания. Тяжёлое осложнение медиасти-нита — сдавление воспалительным инфильтратом аорты и лёгочной артерии. При выявлении признаков абсцедирования и особенно гнилостного воспаления показано оперативное вмешательство — медиастинотомия.
Выбор хирургического доступа при гнойных медиастинитах определяется локализацией патологического процесса (рис. 10-13).
Для дренирования органов переднего средостения наиболее распространён парастер-нальный доступ по Маделунгу.
Техника. Разрез проводят параллельно краю грудины, рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую грудную мышцу. Резецируют хрящи III, IV, V рёбер. Поднимают грудину и тупо пальцем проникают в загрудинное пространство. Удаляют гной и дренируют полость гнойника.
К более низкорасположенным отделам средостения предложено большое число чрезгру-динных подходов.
Рис. 10-13. Доступы к средостению. 1 — надгрудинный разрез по Разумовскому, 2 — парастернальный разрез по Маделунгу, 3 — срединная стернотомия по Иванову. (Из: Гос-тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
ДОРСАЛЬНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ ПО НАСИЛОВУ
Техника (рис. 10-14). На спине проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см в виде створки, обращенной основанием к позвоночнику. Поднадкостнично резецируют 3—5 рёбер на протяжении 5—7 см. Тупо пальцем проникают в заднее средостение между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телом позвонка с внутренней стороны. Вскрывают гнойник, удаляют гной и дренируют полость. Кожную рану суживают швами.
При локализации процесса в верхнем отделе заднего средостения применяют левосторонний доступ, в нижнем отделе — правосторонний.
Рис. 10-14. Внеплевральная медиастинотомия по Насилову. а — локализация разрезов, б— ход разреза на поперечном сечении показан стрелкой. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М., 1996.)
Модификация Хайденхайна
Метод Насилова несколько видоизменил Xaй-денхайн, предложивший резецировать, кроме рёбер, поперечные отростки позвонков (рис. 10-15). Такое дополнение операции улучшает доступ и условия дренирования, так как создаёт более прямой путь для проведения дренажей. Кроме того, это облегчает мобилизацию плеврального мешка и снижает опасность его повреждения.
НАДГРУДИННАЯ ШЕЙНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ ПО РАЗУМОВСКОМУ
Показание. Шейный медиастинит. Техника (рис. 10-16). Для лучшего оттока гноя из верхнего отдела переднего средосте-
ния В.И. Разумовский предлагал укладывать больных с опущенной верхней частью туловища. Поперечным разрезом над вырезкой грудины проводят послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции шеи. подкожной мышцы, собственной фасции шеи, надгрудинного межапонев-ротического клетчаточного пространства и лопаточно-ключичной фасции шеи. Тупо пальцем проникают в предтрахеальную клетчатку" и продвигают указательный палец по задней поверхности грудины и передней поверхности трахеи до получения гноя. Полость дренируют. Края кожной раны сшивают до дренажей.
При распространённом процессе производят ревизию ретростернального пространства при одновременном вскрытии нижнего загру-динного пространства (рис. 10-17).
Рис. 10-15. Внеплевральный доступ к заднему средостению по Хайденхайну. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
Рис. 10-16. Медиастинотомия по Разумовскому, а — вскрытие, б — дренирование верхнего переднего средостения. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
750 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕР АТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10
Рис. 10-17. Ревизия (а) и дренирование (б) верхнего и нижнего отделов ретро-стернального пространства при шейной медиастинотомии.(Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) |
БОКОВАЯ ШЕЙНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ
Боковая шейная медиастинотомия предложена В.И. Разумовским. Цель её заключается в проникновении в околопищеводное пространство верхнего отдела переднего и заднего средостений из разреза вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 10-18).
Показание. Шейная медиастинотомия показана при локализации гнойно-воспалительных процессов не ниже IV грудного позвонка: в противном случае она не обеспечивает условий адекватного дренирования. При низких передних медиастинитах (когда гнойный процесс локализован ниже рукоятки грудины в предперикардиальном пространстве) показана парастернальная медиастинотомия.
Техника. Операцию выполняют в положении больного на спине с валиком под плеча-
ми и головой, повернутой в противоположную сторону. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят по переднему краю грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы слева от её середины до вырезки грудины. Послойно рассекают мягкие ткани шеи, сосудисто-нервный пучок отводят кнаружи, а предгортанные мышцы, щитовидную железу и трахею — кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку, обнажают пищевод и, тупо продвигаясь по нему, проникают в заднее средостение и вскрывают гнойник. Если расслаивать клетчатку по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи кпереди от трахеи, то из этого доступа можно проникнуть в переднее средостение.
Если идти по задней поверхности шейного отдела пищевода, можно вскрыть флегмону позадипищеводного пространства, расположенную в заднем средостении. Полость гнойника
Рис. 10-18. Шейная медиастинотомия. а— линия разреза, б — чрезшейное вскрытие и дренирование заднего средостения по Каншину; 1 — щитовидная железа, 2 — пищевод, 3 — трахея. (Из: Гостищев В.К, Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
дренируют резиновыми трубками. После операции больному придают положение Тренде-ленбурга.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ (ТОРАКОПЛАСТИКА)
Торакопластика — иссечение части костного скелета грудной клетки (рёбер) с целью создания податливого участка грудной стенки для приведения в соприкосновение пристеночной и висцеральной плевры, а также ликвидации
остаточных плевральных полостей или сдавле-ния лёгкого. Высокая травматичность, калечащая деформация грудной клетки, особенно в детском возрасте (с ростом грудной клетки деформация прогрессирует), снижение функций внешнего дыхания за счёт сдавления лёгкого с последующим развитием фиброза лёгочной ткани ограничивают показания к этой операции.
Разработка торакопластики связана с именами Эстландера и Шеде.
Показания. Хроническая эмпиема с остаточной плевральной полостью, единичные каверны верхней доли лёгкого, расположенные на глубине не более 3 см от поверхности лёгкого.
Различают два вида торакопластики: интра-плевральную и экстраплевральную.
По объёму хирургического вмешательства различают полную торакопластику (когда удаляют все рёбра с одной стороны) и частичную (когда удаляют полностью или частично несколько рёбер).
Суть торакопластики заключается в удалении костного каркаса с последующим сдавле-нием грудной стенки для уменьшения или ликвидации полости эмпиемы (рис. 10-19).
Торакопластика по Шеде предусматривает, кроме того, и плеврэктомию, удаление пристеночной шварты вместе с плеврой, рёбрами и межрёберными мышцами.
ИНТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА
Интраплевральная торакопластика была предложена Шеде в 1898 г. и заключается в удалении обширного участка грудной стенки: рёбер, межрёберных мышц и пристеночной плевры. Для уменьшения травматичности операции торакопластика может быть выполнена в несколько этапов: вначале удаляют часть наружной стенки в верхнем отделе, затем в среднем и, наконец, в нижнем отделе грудной стенки. Операция травматична и в настоящее время применяется редко.
Показания к торакопластике по Шеде значительно сужены. Её применяют лишь тогда, когда другие (более щадящие) методы торакопластики невозможны, например при хронических эмпиемах плевры со значительными Рубцовыми изменениями тканей.
Техника. Разрез кожи начинают на уровне IV ребра по среднеключичной линии, ведут
Рис. 10-19. Экстраплевральная торакопластика по Эс-тландеру (поднадкостничная резекция рёбер). (Из: Гости-щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
книзу до X ребра и вдоль него направляют кзади, далее разрез поворачивают кверху параллельно остистым отросткам позвонков, отступив от них на 4—5 см. Продолжают разрез кверху вдоль внутреннего края лопатки до III—II рёбер. Производят мобилизацию и отделяют от грудной клетки кожу, мышцы, лопатку (рис. 10-20).
Образовавшийся кожно-мышечный лоскут вместе с лопаткой и рукой больного отводят кверху и обнажают рёбра от II до X. Поднадкостнич-
но резецируют все рёбра вплоть до II, пересекают их у хряша и заднего угла. В области свища вскрывают полость эмпиемы разрезом по межрёберном}' промежутку. Удаляют электроотсосом гной, грануляции, фибрин, тканевый детрит. По направлению кверху рассекают пристеночную плевру вместе со швартой, надкостницей и межрёберными мышцами. Межрёберные сосуды захватывают зажимом, лигируют с прошиванием и постепенно удаляют всю наружную стенку полости. Полость эмпиемы обрабатывают тщательно спиртом, кожно-мышечный лоскут укладывают на место, накладывают отдельные швы и придавливают повязкой. Между лоскутом и пристеночной швартой, которая может быть частично иссечена, вводят два дренажа для активной аспирации в послеоперационном периоде. Кроме того, если после операции не произошло прочного сращения лёгкого и грудной стенки, возможно образование флотирующей грудной стенки с появлением парадоксального дыхания.
Лестничная торакопластика
Интраплевральная лестничная торакопластика была предложена Б.Э. Линбергом. В настоящее время это наиболее часто применяемая операция для лечения хронических эмпием плевры, а также кавернозного туберкулёза лёгких. Такое название операция получила потому, что после резекции рёбер и вскрытия заднего листка надкостницы межрёберные мышцы создают впечатление лестничных ступенек (рис. 10-21).
Рис. 10-20. Торакопластика по Шеде.
а — кожно-мышечный лоскут отсепарован и отвёрнут кверху, б — рёберно-плевраль-ный лоскут выкроен и отвёрнут кверху, полость эмпиемы широко вскрыта. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
Лестничная торакопластика заключается в полной или частичной резекции нескольких рёбер (с одной стороны) без рассечения пристеночной плевры.
Техника. Больного укладывают на здоровый бок. Чаще всего применяют разрез Брауэра. Раз-
рез ведут от уровня II до IX грудного позвонка по околопозвоночной линии, затем поворачивают кнаружи и продолжают кпереди до средней подмышечной линии. Кожно-мышечный лоскут крючками оттягивают кверху и обнажают ребро около свищевого хода. Для этой цели в
Рис. 10-21. Торакопластика по Линбергу, а — лестничные перекладины отсечены и уложены на дно полости, б — введение тампонов между перекладинами, в — окончательный вид раны после законченной торакопластики. (Из: Гости-щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) |
754 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10
зоне проекции эмпием через продольный разрез надкостницы длиной 10—12 см поднадкост-нично резецируют необходимое количество рёбер (но не более 4—5 в один этап с межрёберными мышцами и пристеночной плеврой непосредственно над остаточной полостью) и определяют пальцем границы остаточной полости.
Рёберные ложа продольно вскрывают и межрёберные мышцы рассекают последовательно то у грудного, то у позвоночного края — так и происходит образование лестницы.
После этого размещают по поверхности лёгкого лоскуты из межрёберных мышц, служащих пластическим материалом для заполнения полости. Если гнойная полость имеет небольшую глубину и перекладины свободно прогибаются до лёгкого, то межрёберные мышцы не пересекают, а в разрезы по ходу ложа рёбер рыхло закладывают тампоны.
Марлевые салфетки вводят в полость плевры через разрезы надкостницы рёбер. Кожно-мышечный лоскут укладывают на место и укрепляют редкими швами. Края тампонов выводят на поверхность кожи между швами.
При обширной эмпиеме лестничную торакопластику можно сочетать с частичной декортикацией лёгкого.
ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА
Экстраплевральную торакопластику в настоящее время подразделяют на две группы: тотальную торакопластику и селективную (частичную) торакопластику. Суть тотальной торакопластики заключается в удалении одиннадцати рёбер. а селективной — только трех рёбер (III, V, VII).
Дата публикования: 2015-01-23; Прочитано: 1976 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!