Оперативные вмешательства при проникающих ранениях грудной клетки

Травмы грудной клетки подразделяют на проникающие и непроникающие. Проникаю­щие ранения грудной клетки сопровождаются: • спадением лёгкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость (пневмоторакс);

Рис. 10-7. Соединение краёв грудины после продольной стернотомии. (Из:

Петровский Б. В. Атлас грудной хирургии. — М., 1971.)

• кровоизлиянием в полость плевры (гемото-

ракс);

• плевропульмональным шоком.

Проникающие ранения в свою очередь под­разделяют на ранения с открытым пневмото­раксом и без него.

• Открытый пневмоторакс возникает при не­посредственном сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки (рис. 10-8). Во время вдоха воздух через рану свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе выхо­дит наружу. Лёгкое при этом обычно пол­ностью коллабировано и выключено из вен­тиляции, что сопровождается развитием парадоксального дыхания. Лёгкое на сторо­не поражения в момент вдоха спадается и расправляется в момент выдоха. При этом воздух из повреждённого лёгкого через би­фуркацию трахеи устремляется в бронхи здо­рового лёгкого, увлекая за собой кровяные сгустки, обрывки лёгочной ткани и ране­вую флору.

• Закрытый пневмоторакс возникает при по­вреждении либо грудной стенки, либо лё­гочной паренхимы. В обоих случаях воздух проникает в плевральную полость только в момент травмы. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыка­ются и дальнейшего поступления воздуха в

плевральную полость не происходит. Если же произошёл надрыв или разрыв лёгочной ткани, воздух поступает в плевральную по­лость до тех пор, пока не наступает спаде­ние лёгкого и рана его закроется. Неболь­шое количество воздуха (300—500 см³) рассасывается в течение 2—3 нед. Если лёг­кое поджато более чем на 1/4 своего объё­ма, следует произвести плевральную пунк­цию и максимально удалить воздух. Клапанный пневмоторакс представляет осо­бую опасность. Этот вид пневмоторакса может возникнуть в результате ранения как грудной стенки, так и самого лёгкого. По­вреждённые ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего бы­стро происходит опасное сдавление лёгко­го, нарастающее с каждым вдохом больного (рис. 10-9).

Различают два вида клапанного пневмото­ракса: наружный и внутренний.

♦ Наружный клапанный пневмоторакс воз­никает в тех случаях, когда атмосферный воздух проникает через рану грудной клет­ки только в сторону плевральной полос­ти.

♦ Внутренний клапанный пневмоторакс воз­никает при лоскутной ране лёгкого или повреждении бронха.

Рис. 10-8. Открытый пневмоторакс (схема парадоксального дыхания), а— вдох, б— выдох. Лёгкое на стороне ране­ния при вдохе спадается, воздух из него вместе с вдыхаемым воздухом перекачивается в здоровое лёгкое, средостение смещается при вдохе в противоположную сторону, при выдохе— в сторону ранения. (Из: Напалков П.Н., Смирнов А.В., Шрайбер М.Г. Хирургические болезни. —Л., 1976.)

24—1089

746 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Рис. 10-9. Схема клапанного пневмоторакса. (Из: Напал­ков П.Н., Смирнов А.В., Шрайбер М.Г, Хирургические болез­ни. — Л., 1976.)

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОТКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ

Для борьбы с открытым пневмотораксом предложено много способов. КС. Сапежко и Ру в 1890 г. рекомендовали вводить в плевраль­ную полость за 10—12 дней до операции раз­дражающие вещества (настойку йода или 1% раствор формалина), чтобы вызвать спайки между пристеночным и висцеральным листка­ми плевры и устранить этим внезапное спаде­ние лёгкого в момент торакотомии.

При оказании неотложной помощи на рану накладывают герметичную повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток, верхний слой повязки из прорезиненной ткани. Опера­ция при ранениях грудной клетки с открытым пневмотораксом направлена на превращение открытого пневмоторакса в закрытый.

Показание. Сообщение плевральной полос­ти с атмосферным воздухом через рану груд­ной стенки.

Техника. Вначале производят иссечение краёв раны в пределах здоровых тканей (рис. 10-10). В первый шов захватывают при­стеночную плевру, внутригрудную фасцию, надкостницу и межрёберные мышцы (плев-ромышечный шов). Перед затягиванием пос­леднего герметичного шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и кро­ви в послеоперационном периоде. Второй ряд швов накладывают на поверхностные мыш­цы и фасции. Накладывают редкие швы на кожу.

Рис. 10-10. Ушивание раны при открытом пневмоторак­се. Края раны иссечены, ребро резецировано, наложены уз­ловые швы, в которые захватывают пристеночную плевру и межрёберные мышцы. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая ана­томия. — М., 1996.)

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ КЛАПАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ

Техника. Первая помощь при клапанном пневмотораксе состоит в проколе грудной стен­ки толстой иглой, что снижает резко повышен­ное внутриплевральное давление. Основная операция, устраняющая клапанный пневмото­ракс, — торакотомия с ушиванием раны лёг­кого или бронха, через которую поступает воз­дух в полость плевры.

Более доступный способ лечения клапанного пневмоторакса — постоянное дренирование плевральной полости путём наложения меж­рёберного дренажа по Бюлау или активная ас­пирация при помощи водоструйного насоса.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ

Техника. Производят торакотомию с под-надкостничной резекцией двух рёбер. После этого производят ревизию лёгких на установ­ление нарушения целостности лёгочной тка­ни. При наложении шва на лёгкое при его разрыве следует учитывать топографию сосу­дов. Во избежание соскальзывания и ослаб­ления соседних швов на лёгочной ткани по­казано использование узловых швов. Рану лёгкого зашивают кетгутовыми швами, захва­тывая ткань до её дна с таким расчётом, что­бы после затягивания нитей не осталось по­лостей (рис. 10-11).

Рис. 10-11. Ушивание раны лёгкого при закрытом пневмотораксе, а —

повреждённый участок лёгкого отграничен двумя зажимами и иссечён в пределах здоровой ткани, б — ушивание раны обвивным непрерывным швом, в — завязывание обвивного шва после удаления зажимов. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1996.)

Швы на лёгочную ткань накладывают в со­ответствии с ходом сосудов; их следует затя­гивать только до соприкосновения краёв раны. Прочность лигатур основана на захва­те сосудов и бронхов, которые частично или полностью сдавливаются ими. После заши­вания всей раны необходимо наложить до­бавочный серо-серозный шов, захватыва­ющий висцеральную плевру и (если возможно) одновременно подшить рану к пристеночной плевре.